PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADUAN RAJAWALI
KECAMATAN MERAKSA AJI
Alamat : Jalan Abdoel Moloek No. 01 Kamp. Paduan Rajawali Kec. Meraksa Aji 34595

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PADUAN RAJAWALI

KECAMATAN MERAKSA AJI KABUPATEN TULANG BAWANG
NOMOR : 48/8.4.3-EP.3/SK/PKM-PR/II/2016
TENTANG
PROSEDUR AKSES PETUGAS TERHADAP INFORMASI MEDIS TEMRINOLOGI UPTD
PUSKESMAS PADUAN RAJAWALI KECAMATAN MERAKSA AJI
KABUPATEN TULANG BAWANG
KEPALA UPTD PUSKESMAS PADUAN RAJAWALI,
MENIMBANG : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di Puskesmas,
diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai standar
perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun karya siswa, hak akses
mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan keamanan informasi, ketentuan
keabsahan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paduan Rajawali tentang pengelolaan
rekam medis;

MENGINGAT : 1. Undang-undang No 2 Tahun 1997 tentang pembentukan Daerah TK-II Tulang

Bawang dan Kabupaten Daerah Tk -II Tanggamus.
2. Undang-undang No 36 tahun 2009 tentang kesehatan (lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 No 144, tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia No 5063).
3. Peraturan Mentri Dalam Negeri Republik Indonesia No 57 tahun 2007, tentang
petunjuk teknis penataan organisasi perangkat Daerah.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No : HK 02. 02/MENKES/52/2015, tentang
strategi kementrian kesehatan tahun 2015-2019.
6. Keputusan Bupati Tulang Bawang No: B/74/II.05/HK/TB/2010, Tentang
Penetapan Puskesmas Rawat Jalan dan Perawatan.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paduan Rajawali Tentang Pengelolaan
Rekam Medis di UPTD Puskesmas Paduan Rajawali, Kecamatan Meraksa Aji
Kabupaten Tulang Bawang;
KEDUA : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di UPTD Puskesmas
Paduan Rajawali mendapatkan nomor rekam medis di pelayanan pendaftaran;
KETIGA Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam medis
pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak 15 Februari 2016

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADUAN RAJAWALI
KECAMATAN MERAKSA AJI
Alamat : Jalan Abdoel Moloek No. 01 Kamp. Paduan Rajawali Kec. Meraksa Aji 34595

dengan Ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan

diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Padua Rajawali

Pada tanggal : 15 Februari 2016
Kepala UPTD
Puskesmas Paduan Rajawali

( Mohammad Wasil )
Nip.1971 1129 1992 031008

LAMPIRA : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADUAN RAJAWALI
KECAMATAN MERAKSA AJI
Alamat : Jalan Abdoel Moloek No. 01 Kamp. Paduan Rajawali Kec. Meraksa Aji 34595

N PUSKESMAS PADUAN RAJAWALI

: 48/8.4.3-EP.3/SK/PKM-PR/II/2016
NOMOR : 15 Januari 2016
TANGGAL

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap tenaga kesehatan
tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien

No Tenaga Kesehatan di UPTD Puskesmas Paduan Rajawali

Dokter
1 Medis
Dokter Gigi
Bidan
2 Keperawatan
Perawat
Apoteker
3 Farmasi
Asisten Apoteker
Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknisi Medis Perekam Medis
7 Laboratorium Analis Kesehatan

2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis
adalah milik pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Dan Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;

c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis/masalah;
f. Tindakan/pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADUAN RAJAWALI
KECAMATAN MERAKSA AJI
Alamat : Jalan Abdoel Moloek No. 01 Kamp. Paduan Rajawali Kec. Meraksa Aji 34595

B. Pendelegasian membuat rekam medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik
kedokteran.
3. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 0000
1 2
Keterangan :
1. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
2. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien
Kode desa/wilayah yang dimaksud di atas adalah yang tercantum dalam tabel berikut :

No NAMA KAMPUNG KODE KAMPUNG

1 Paduan Rajawali PR
2 Karya Bhakti KB
3 Kecubung Raya KCR
4 Sukarame SR
5 Bina Bumi BB
6 Bangun Rejo BR
7 Mulyo Aji MA
8 Marga Jaya MJ

4. Medis
1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut pendaftaran pasien/KK.
2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali persetujuan
tindakan medis
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal
pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.
5. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas Paduan Rajawali dicatat di dalam buku pendaftaran pasien
sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga.

Mengetahui,

kepala UPTD Puskesmas

Paduan Rajawali

( Mohammad Wasil )
Nip. 197111291992031008