PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALAKKA KAHU
Alamat : Desa Palakka Kec. Kahu Kab. Bone 92767

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PALAKKA KAHU

NOMOR :

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PALAKKA KAHU

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang berkualitas di

Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar.
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau
kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan diperlukan
kelengkapan isi rekam medis.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Palakka Kahu
tentang Isi Rekam Medis.

Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

2. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentangKesehatan;
3. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentangRumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PALAKKA

KAHUTENTANG ISI REKAM MEDIS.
Kesatu : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
Kedua : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama harus ditulis dengan
 lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien.
Ketiga : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan
isi rekam medis adalah milik pasien.
Keempat : Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis dapat
diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga pasien atau orang
yang diberikan kuasa atau persetujuan tertulis oleh pasien atau keluarga
pasien.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Palakka Kahu, 30 Desember 2016

Kepala UPTD PuskesmasPalakkaKahu

Hj.ROSMIATI
NIP. 19610407198111 2 003
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas
Palakka Kahu
Nomor :/ / /2016
Tanggal : 30 Desember 2016

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan poli umum,

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
1. identitas pasien;
2. tanggal kunjungan dan poli tujuan
3. anamnesa (subjektif)
4. pemeriksaan fisik;(objektif)
5. diagnosis/masalah;(Assesment)
6. terapi dan tindakan (Planning)
7. tanda tangan pemeriksa
B. Rekammedispoli KIA
1. Identitas
2. Anamnesa –fungsi reproduksi, kehamilan sekarang,riwayat Obstetri
3. Vital sign
4. Pemeriksaan antenatal
5. Terapi dan tindakan
6. Paraf petugas
C. REKAM MEDIK POLI MTBS
1. Identitas
2. Data persalinan
3. Data imunisasi
4. tanggalkunjugan
5. Anamnesa
6. Pemeriksaan
7. Diagnosa
8. Terapidantindakan
9. Paraf
D. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/
pendelegasian secara tertulis dari dokter yang menjalankan praktik kedokteran.
PalakkaKahu, 30 Desember 2016
Kepala UPTD PuskesmasPalakkaKahu

Hj.ROSMIATI
NIP. 19610407198111 2 003