PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUBAKAN
Jl. Raya Tulakan Tegalombo Km.4 Ds.Bubakan Kec.Tulakan Pacitan Kodepos 63571
Telp.082 385 119 927 Email puskesmasbubakan@ymail.com
PA C I TA N

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
UPTKEPALA
PUSKESMAS BUBAKAN
UPT PUSKESMAS BUBAKAN
Jl. Tulakan Tegalombo Km 3, ds Bubakan, Kec Tulakan
Nomor: 445/477. /408.36.22/2016

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
UPT PUSKESMAS BUBAKAN

KEPALA UPT PUSKESMAS BUBAKAN

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaran pelayanan klinis yang berkualitas di

puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau
kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan diperlukan
kelengkapan isi rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bubakan tentang Isi
Rekam Medis.
Mengingat : a. Undang –Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
c. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
d. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT BUBAKAN PUSKESMAS TENTANG ISI
REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS BUBAKAN.
.
KESATU : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir dalam
 keputusan ini;
KEDUA : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama harus ditulis dengan
lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien;
KETIGA : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan
isi rekam medis adalah milik pasien;
KEEMPAT : Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis dapat
diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga pasien atau orang
yang diberikan kuasa atau persetujuan tertulis oleh pasien atau keluarga
pasien;
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bubakan
Pada tanggal : Desember 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS BUBAKAN

RINI ENDRAWATI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 445/477. /408.36.22/2016
TENTANG : ISI REKAM MEDIS UPT
PUSKESMAS BUBAKAN

Isi Rekam Medis

1. rekam medis rawat jalan pada sarana pelayanan kesehataan sekurang-kurangnya
memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal pemeriksaan dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis atau ICD-10
f. Pengobatan atau tindakan
g. Keterangan
h. Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
i. Nama dokter dan tanda tangan dokter
j. Blangko pemeriksaan tanda-tanda vital
k. Prognosis
2. Rekam medis untuk pasien one day care memuat :
a. Identitas pasien dan anamnesa
b. Tanggal pemeriksaan dan waktu
c. Pemeriksaan fisik dan diagnosa keperawatan
d. Catatan perkembangan pasien
e. Blangko pemeriksaan tanda-tanda vital
f. Observasi cairan infus
g. Persetujuan tindakan medik
h. Nama dokter dan tanda tangan dokter

KEPALA UPT PUSKESMAS BUBAKAN

RINI ENDRAWATI