PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARUJEG
Jln.Talaga-Bantarujeg Desa Wadowetan
Kode Pos 45464
Email : uptdpuskesmasbantarujeg@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANTARUJEG

NOMOR: KS.00.00.13/SK/042/PKM.BTR/2023

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANTARUJEG,

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber infor-

masi dan acuan baik mengenai data sosial, data
medis, hingga segala tindakan pengobatan yang
diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus
dikelola dengan baik agar dapat dirasakan manfaat-
nya;
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu
pelayanan di UPTD Puskesmas Bantarujeg maka
diperlukan penyelenggaraan rekammedis;
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di UPTD
Puskesmasdapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan KepalaUPTD Puskesmas Bantarujeg
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
rekam medis;
d. bahwa sehubungan dengan huruf a, b dan c tersebut
di atas, maka perlu menetapkan Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Bantarujeg tentang isi
rekam medis.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor36 Tahun 2012t
entang Rahasia Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANTARUJEG

TENTANG ISI REKAM MEDIS
KESATU : Memberlakukan ketentuan tentang isi rekam medis
sebagaimana terlampir;
KEDUA : Keputusan tersebut wajib dilakukan oleh Penanggung
jawab dan Petugas Rekam Medis UPTD Puskesmas
Bantarujeg;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimanamestinya..

Ditetapkan di Bantarujeg
Pada tanggal 3 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANTARUJEG,

CASRA
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BANTARUJEG
NOMOR : KS.00.00.13/SK/038/
PKM.BTR/2023
TENTANG : PEMBAKUAN SINGKATAN
DALAM REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS

1. Isi rekam medis rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan memuat:
a. Nomor rekam medis pasien
b. NIK pasien
c. Identitas pasien
d. Nomor kartu BPJS bagi yang mempunyai
e. Tanggal dan waktu pelayanan
f. Hasil anamnesa yang mencangkup keluhan utama.
g. Riwayat penyakit
h. Hasil pemeriksaan fisik
i. Diagnosa
j. Penatalaksanaan (terapi)
k. Pengobatan dan tindakan

2. Isi rekam medis untuk rawat inap memuat:

a. Identitas pasien
b. Lampiran Isi Rekam Medis
 KTP/ SIM foto copy
 KK
 Kartu BPJS (bila ada)
 JAMKESDA (bila ada)
c. Tanggal dan waktu pelayanan
d. Hasil anamnesa yang mencangkup keluhan utama.
e. Riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik
g. Diagnosa
h. Penatalaksanaan (terapi)
i. Pengobatan dan tindakan
j. Persetujuan tindakan bila perlu
k. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
l. Ringkasan pulang
m. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
n. Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu.
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, memuat:
a. Tanggal dan waktu datang
b. No Rekam Medis
c. Identitas pasien
d. Hasil anamnesa
e. Hasil pemeriksaan fisik
f. Status Lokalis
g. Diagnosis
h. Pemeriksaan penunjang
i. Rencana terapi
j. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu

Ditetapkan di Bantarujeg
Pada tanggal 3 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANTARUJEG,

CASRA