PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HAMPANG
JL. Datu Tangiang RT. 05 Desa Hampang Kecamatan Hampang Kab. Kotabaru Kode Pos 72163
Email : pkm.hampanghaja@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS HAMPANG
Nomor: 445/011/SK/UKP/PKM-HPG/IV/2023
TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS UNTUK
PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS PUSKESMAS
HAMPANG

KEPALA PUSKESMAS HAMPANG,

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sebagai
salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama memiliki peran penting dalam sistem kesehatan
nasional;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan
kebutuhan pasien termasuk penunjang pelayanan klinis
pengelolaan informasi dan rekam medis;
c. bahwa penunjang pelayanan klinis puskesmas untuk
pengelolaan informasi dan rekam medis perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
d. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
penunjang pelayanan klinis termasuk penunjang
pelayanan klinis pengelolaan informasi dan rekam medis
di Puskesmas Hampang;
 e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a sampai dengan huruf d, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Hampang.
Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 11 tahun 2008, tentang
Informasi dan transaksi Elektronik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269 tahun 2008, tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor );
6. Peraturan Daerah Kotabaru Nomor 28 Tahun 2011
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Kerja Daerah Kotabaru (Lembaran Daerah
Kotabaru Nomor 23) sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kotabaru Nomor
25 Tahun 2014, Tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kotabaru Nomor 28 Tahun 2011
Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Kerja Daerah Kotabaru (Lembaran Daerah
Kotbaru Tahun 2014 Nomor 25).
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HAMPANG TENTANG

KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS UNTUK
PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS PUSKESMAS
HAMPANG
Kesatu : Kebijakan penunjang pelayanan klinis untuk Pengelolaan
Informasi dan Rekam Medis di Puskesmas Hampang
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini. Adapun
apabila ada formulir rekam medis yang perlu ditambahkan
dipertengahan tahun atau masih ada dalam SK ditahun
berikutnya sambil dilakukan evaluasi kebutuhan terhadap
form tersebut

Kedua : Segala biaya yang keluar akibat diterbitkanya surat

keputusan ini di bebankan pada DPA yang ada pada
Puskesmas Hampang.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan,
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Hampang
Pada Tanggal : 03 April 2023

Plt. KEPALA PUSKESMAS HAMPANG,

M. AGUS RENALDI
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
HAMPANG NOMOR:
445/011/SK/UKP/PKM-HPG/IV/2023
TENTANG KEBIJAKAN PENUNJANG
PELAYANAN KLINIS UNTUK PENGELOLAAN
INFORMASI DAN REKAM MEDIS PUSKESMAS
HAMPANG

KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS UNTUK PENGELOLAAN

INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Pengelolaan informasi rekam medis diimplementasikan dalam sistem

manajemen yaitu rekam manual berbasis buku di setiap unit pelayanan
Puskesmas Hampang;
2. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
3. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi salah
satu dari kriteria di bawah ini:
a. Memiliki ijazah pendidikan minimal SLTA
b. Memiliki pengalaman bekerja di bagian loket pendaftaran Puskesmas
minimal selama 2 tahun
c. Memiliki ijazah ahli madya rekam medis (Amd. RM) / ahli madya rekam
medis dan informasi kesehatan (Amd. RMIK) / Sarjana sains terapan
manajemen informasi kesehatan (S. Tr. MIK) / sarjana Manajemen
informasi Kesehatan (S. MIK) / Magister Manajemen Informasi Kesehatan
(M. MIK)
4. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, dan
informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus
dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Satu dokumen buku rekam medis diperuntukkan untuk satu pasien;
8. Penulisan identitas pasien pada buku rekam medis pada saat pelayanan
pendaftaran harus jelas. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan
identitas pasien sekurang-kurangnya yaitu :
a. Tulisan huruf harus jelas menggunakan Huruf Kapital;
b. Nama pasien harus sama dengan nama yang ada pada E-KTP ;
c. Nama pasien ditulis secara lengkap, apabila nama pasien terlalu panjang
maksimal hanya mencantumkan 3 (tiga) Suku kata dari nama pasien
d. Tidak menggunakan gelar pada penulisan nama pasien;
e. untuk pasien bayi yang belum punya nama, maka ditulis nama pada
rekam medis nya “ By. Ny (nama ibu kandung) “
f. Memuat NIK (Nomor Induk Kependudukan) pasien
g. Memuat tanggal lahir pasien (jika tidak ingat maka ditulis umur)
h. Memuat alamat pasien (alamat tempat tinggal sekarang)
i. Memuat nomor telpon pasien (jika tidak ada maka ditulis “tidak ada”)
j. Memuat pekerjaan pasien (jika tidak ada maka diberi tanda strip (-)
9. Penomoran rekam medis menggunakan sistem unit numbering.
10. Nomor rekam medis ditulis pada kartu berobat/kartu JKN pasien dan di
input pada komputer untuk memudahkan petugas mencari rekam medis
pada saat pasien tidak membawa kartu berobat/kartu JKN;
11. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara sebagai berikut:
a. Nama pasien;
b. Tanggal lahir pasien;
c. Alamat pasien;
d. Jenis kepesertaan jaminan kesehatan.
12. Pendistribusian berkas rekam medis adalah proses pengiriman berkas rekam
medis dari tempat penyimpanan atau tempat pendaftaran pasien menuju
ruang periksa dokter. Prosedur pendistribusian rekam medis sebagai berikut
:
a. Petugas distribusi menerima berkas rekam medis dari petugas
penyimpanan kemudian mensortir berkas rekam medis sesuai poliklinik
yang di tuju pasien.
 b. Petugas distribusi mengirimkan berkas rekam medis ke poliklinik yang di
tuju pasien
13. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:
a. Data rekam medis disimpan di lemari penyimpanan rekam medis
Puskesmas;
b. Sesuai ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka Batas
penyimpanan data rekam medis sekurang-kurangnya 2 tahun sejak pasien
berobat terakhir.(dihapus)Penjajaran Rekam medis menggunakan sistem
Straight numerical Filling (sistem nomor langsung), dan untuk masa
retensi penyimpanan rekam medis disimpan pada rak penyimpanan rekam
medis sekurang-kurangnya selama 2 tahun dari tanggal terakhir berobat
yang kemudian dikategorikan menjadi rekam medis inaktif sesuai dengan
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis.
14. Rekam medis inaktif yang sudah melewati masa retensi penyimpanan dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka
waktu 5 tahun. Sebelum dimusnahkan, data yang diperlukan di simpan di
komputer sebagai arsip pasien. Pemusnahan rekam medis dapat dilakukan
dengan cara dibakar, atau di celupkan di air.
15. Petugas Puskesmas Hampang yang boleh mengakses rekam medis terdapat
empat kategori yaitu:
a. Pengguna Utama yaitu Dokter. Dokter melakukan konsultasi dengan
pasien dan selanjutnya melengkapi fungsi primer dari rekam medis;
b. Perawat dan Bidan membuat dokumen keperawatan (Asuhan
Keperawatan, dan Asuhan Kebidanan);
c. Staf Administrator yaitu Kepala Puskesmas (memberi pelimpahan
wewenang kepada petugas pendaftaran);
d. Staf farmasi, Gizi (membuat Asuhan Farmasi dan Asuhan Gizi, pada pasien
konsultasi), Sanitarian (jika diperlukan konsultasi).
Jika ada pihak luar seperti mahasiswa, peneliti dan praktisi kesehatan
lainnya yang membutuhkan akses terhadap rekam medis, maka harus
mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas sesuai prosedur yang berlaku
dan wajib menjaga kerahasiaan;
16. Isi rekam medis pasien rawat jalan, sekurang kurangnya memuat: identitas
pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis,
diagnosa, rencana penatalaksanaan, pengobatan/tindakan, pelayanan lain
yang telah diberikan pada pasien, untuk pasien gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik, persetujuan tindakan bila diperlukan;
17. Isi rekam medis pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
identitas pasien, kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan,
identitas pengantar, tanggal dan waktu, hasil anamnesa mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik, diagnosa, ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan gawat darurat, rencana tindak lanjut, nama dan tanda tangan
petugas dan Pelayanan lain yang diterima pasien;
18. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP bagi tenaga
medis, perawat, dan farmasi. Sedangkan bagi ahli gizi proses kajian dilakukan
sesuai dengan langkah-langkah PAGT
19. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas hampang mengacu pada ICD X; (ICD-10, International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems 10th revision, 2010)
20. Standarisasi kode klasifikasi tindakan mengacu pada ICD IX CM; (dihapus,
saran. Pembuatan SK buku International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems (ICD 10, Tenth Revision))
21. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di Puskesmas Hampang
sebagai berikut:

KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

Hasil KU Keadaan Umum
Pemeriksaan PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
T Temperatur/Suhu
N Nadi
 KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
RR Respiratory Rate
Dbn dalam batas normal
Aps Atas permintaan sendiri
Presbo Presentasi bokong
Presmuk Presentasi muka
Preskep Presentasi kepala

Diagnosis DM Diabetes mellitus

NIDDM Non insunsulin dependen
diabetes mellitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksi saluran kemih
Go Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Br Bronchitis
DC Decompensasi Cordis
ISPA Infeksi saluran pernapasan akut
RA Reumathoid arthtritis
AMI Acute myocard infark
OMA Otitis media akut
OMP Otitis media perforate
OMK Otitis media kronik
SN Sindrom Nefrotik
CC Common cold
HT Hipertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pneumonia
GEDS Gastroentritis dehidrasi sedang
DHF Dengue Hemoragic fever
CKR Cedera kepala ringan
OBS Observasi
CKB Cedera kepala berat
 KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
PEB Pre Eklampsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra partum
Ab Abortus
Pulp Pulpitis
GP Gangren pulpa
GR Gangren radix
Perst Persistensi
Abs Abses
Pd Periodontitis
CKR Cedera kepala ringan
CKB Cedera kepala berat
Frc Fracture

Laboratorium Hb Hemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Gula darah sewaktu
GDP Gula darah puasa
PPT Tes Kehamilan
Tg Trigliserida
HbsAg Hepatitis B antigen
OT SGOT
PT SGPT
Kol Kolesterol
AU/UA Asam Urat
Mal Malaria
LED Laju endap darah
UR Urin Rutin
DL Darah lengkap

Farmasi ESO Efek Samping Obat

PCT Paracetamol
Gg Gliseril guaiakolat
 KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN
CTM Chlorfenilamin maleat
SM Salep mata
SK Salep kulit
PK Kalium Permanganat
Dexa Dexamethason
Mfla Pulv Dibuat dalam sediaan puyer
secara lege artis
AC Ante Coenam (sebelum makan)
PC Post coenam (sesudahmakan)
Syr Syrup
Supp Suppositoria
Vag tab Vaginal tablet
Dtd Dalam tiap dosis
Gtt Tetes
ISDN Iso sorbid dinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrikus
THP Trihexyphenidil
HLP Halloperidol
IM Intra Muskuler
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual

22. Selain singkatan medis yang terlampir di atas tidak boleh di Singkatan yang
boleh digunakan dalam pelayanan di Puskesmas Hampang
23. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti.
24. Koordinasi dan komunikasi antar petugas/unit terkait di catat dalam rekam
medis dan dibuatkan rujukan internal.
25. Beragam informasi rekam medis yang memadai dan dijaga kerahasiaanya
tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan.
 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
HAMPANG NOMOR: 445/011/SK/UKP/PKM-
HPG/IV/2023
TENTANG KEBIJAKAN PENUNJANG
PELAYANAN KLINIS UNTUK PENGELOLAAN
INFORMASI DAN REKAM MEDIS PUSKESMAS
HAMPANG

FORMAT FORMULIR REKAM MEDIS