PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295) 4101507 email : puskesmasgembong@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEMBONG

KABUPATEN PATI
NOMOR : 4134 TAHUN 2018

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
PUSKESMAS GEMBONG KABUPATEN PATI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS GEMBONG

KABUPATEN PATI

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang

berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam
medis yang sesuai standar ;
b. Bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan diperlukan kelengkapan isi rekam medis ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Gembong
tentang Isi Rekam Medis ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 200

9 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MenKes/Per/III/2008tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEMBONG TENTANG

ISI REKAM MEDIS DI PUSKESMAS GEMBONG
KABUPATEN PATI ;
Pertama : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana yang
ada dalam pedoman rekam medis dalam ;
Kedua Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien
;
Ketiga : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama
harus ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien ;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
akan di adakan perbaikan/perubahan sesuai dengan
perturan yang berlaku ;

Ditetapkan di Pati
Pada tanggal : 01 Oktober 2018
Kepala Puskesmas Gembong

SUROSO,SKM
Penata Tk I / III-D
NIP. 19680621 199103 1 004

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala Puskesmas
Gembong Kabupaten Pati Nomor
4134 Tahun 2018 Tentang isi
Rekam Medis Puskesmas
Gembong Kabupaten Pati

ISI REKAM MEDIS

1. Untuk pasien rawat jalan

Rekam medis memuat informasi pasien antara lain :
o Identitas pasien
o Tanggal dan waktu
o Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
o Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
o Diagnosis
o Rencana penatalaksanaan
o Pengobatan dan / atau tindakan
o Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
o Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
o Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Untuk Pasien Gawat Darurat
o Identias pasien
o Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
o Idenditas pengantar pasien
o Tanggal dan waktu
o Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
o Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
o Diagnosis
o Pengobatan dan / Tindakan
o Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
o Nama dan tanda tangan dokter ,dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
o Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan di
pindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
o Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

3. Untuk pasien rawat inap

Rekam medis memuat informasi pasien antara lain :
o Identitas pasien
o Tanggal dan waktu

o Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit

o Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
o Diagnosis
o Rencana penatalaksanaan
o Pengobatan dan / atau tindakan
o Persetujuan tindakan bila diperlukan
o Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
o Ringkasan pulang (discharge summary)
o Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
o Pelayanan lain yang di lakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

Ditetapkan di Pati
Pada tanggal : 1 Oktober 2018
Kepala Puskesmas Gembong

SUROSO,SKM
Penata Tk I / III-D
NIP. 19680621 199103 1 004