9/19/23, 3:17 PM Formulir Audit kebersihan tangan

Formulir Audit kebersihan tangan

Jl.Raya Pati - Gembong KM.14 KABUPATEN PATI.JAWA TENGAH

* Menunjukkan pertanyaan yang wajib diisi

1. Email *

2. *

Contoh: 7 Januari 2019

https://docs.google.com/forms/d/1XvyMLDEGlPyzYcrBGe9oHfc1GEzylNoUAj1D3D9ZcH8/edit 1/4
9/19/23, 3:17 PM Formulir Audit kebersihan tangan

3. Ruang *

Tandai satu oval saja.

Pemeriksaan Umum

R. Gawat Darurat

R. Pelayanan Kesga

R. Gizi

R. Kesehatan Gigi dan Mulut

R. Imunisasi

R. Poned

R. Sterilisasi

R. Fisioterapi

R. Farmasi

R. Pendaftaran dan RM

R. TB dan Kusta

R. Laboratorium

R.Rawat Inap

R.Admen

R.UKM

R.KIA

R.MTBS

4. Observer *

Tandai satu oval saja.

Dokter

Perawat

https://docs.google.com/forms/d/1XvyMLDEGlPyzYcrBGe9oHfc1GEzylNoUAj1D3D9ZcH8/edit 2/4
9/19/23, 3:17 PM Formulir Audit kebersihan tangan

5. Petugas Kesehatan *

Tandai satu oval saja.

Dokter

Perawat

Bidan

Analis Kesehatan

Apoteker

Administrasi

Perekam medis

Fisioterapis

Nutrisionis

Promkes

Surveilans Epid

6. Momen 1 (Sebelum kontak dengan pasien) *

Tandai satu oval saja.

YA

Tidak

7. Momen 2 ( Sebelum tindakan aseptik)

Tandai satu oval saja.

YA

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1XvyMLDEGlPyzYcrBGe9oHfc1GEzylNoUAj1D3D9ZcH8/edit 3/4
9/19/23, 3:17 PM Formulir Audit kebersihan tangan

8. Momen 3 ( Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien)

Tandai satu oval saja.

YA

Tidak

9. Momen 4 ( Setelah kontak dengan pasien) *

Tandai satu oval saja.

YA

Tidak

10. Momen 5 ( Setelah kontak dengan lingkungan pasien) *

Tandai satu oval saja.

YA

Tidak

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.

Formulir

https://docs.google.com/forms/d/1XvyMLDEGlPyzYcrBGe9oHfc1GEzylNoUAj1D3D9ZcH8/edit 4/4