SPO PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

RSU MITRA No Dokumen No Revisi Halaman

07/YANMED.RANAP/SPO/RSUMP/IV/2023 01 1/2
PARAMEDIKA

Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit Direktur
PROSEDUR 01 April 2023
OPERASIONAL
dr. Ichsan Priyotomo
PENGERTIAN Proses dari seorang ahlimedis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan
tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akandicatat dalamrekam medis.
Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan
diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.
TUJUAN 1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang
diperoleh dalam Riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa
keperawatan.
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status
kesehatan klien dan penatalaksanaan.
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan
KEBIJAKAN Perdir RSU Mitra Paramedika No. 013/PER-DIR/RSMP/VII/2022
tentang Penetapan Pelayanan dan Asuhan Pasien
A. Persiapan Alat
PROSEDUR 1. Pengukur tinggi badan
2. Timbangan BB
3. Penlight
4. Steteskop
5. Tensimeter/spighnomanometer
6. Thermometer
7. Arloji/stopwatch
8. Refleks Hammer
9. Handschoon bersih (jika perlu)
10. Tissue
11. Rekam medis.
B. Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi data dan terapi.
2. Cuci tangan.
3. Membawa alat di dekat Pasien dengan benar.
C. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan teraupetik.
2. Melakukan Identifikasi Pasien.
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada Keluarga /
Pasien.
a.
 SPO PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

RSU MITRA No Dokumen No Revisi Halaman

07/YANMED.RANAP/SPO/RSUMP/IV/2023 01 2/2
PARAMEDIKA

D. Tahap kerja
1. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan
gunakan sarung tangan bersih jika diperlukan.
2. Pemeriksaan umum meliputi penampilan umum, status nutrisi dan
status mental. Dalam posisi pasien berbaring/duduk dengan cara
inspeksi. Data meliputi:
a. Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood. (normal:
kesadaran penuh, ekspresivsesuai, tidak ada menahan nyeri
dan sulit bernafas)
b. Tanda-tanda stress/ kecemasan (Normal :)Relaks, tidak ada
tanda-tanda cemas/takut)
c. Jenis kelamin
d. Usia dan Gender
e. Tahapan perkembangan
f. TB, BB ( Normal : BMI dalam batas normal)
g. Kebersihan Personal (Normal : Bersih dan tidak bau)
h. Cara berpakaian (Normal : Benar/ tidak terbalik)
i. Postur dan cara berjalan
j. Bentuk dan ukuran tubuh
k. Cara bicara. (Relaks, lancer, tidak gugup)
l. Evaluasi dengan membandingkan dengan keadaan normal
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital.
4. Pemeriksaan kulit dan kuku
5. Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher
6. Pemeriksaan dada( dada dan punggung)
7. Pemeriksaan Abdomen (Perut)
8. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
9. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki
dan telapak kaki).
10. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum).
E. Tahap terminai
1. Evaluasi kegiatan
2. Membereskan alat-alat
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan
5. Cuci tangan
F. Dokumentasi
Catat hasil tindakan dalam rekam medis
UNIT TERKAIT UGD ICU
Unit Rawat Jalan Kamar operasi
Unit Rawat inap Hemodialisa
KIA