KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGJAMBU

Nomor : 440/ /2016

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS KARANGJAMBU

KEPALA PUSKESMAS KARANGJAMBU

Menimbang : a. bahwa isi rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama
mengenai identitas, proses asuhan dan perkembangan pasien
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting;
b. bahwa dalam upaya pencatatan yang lengkap dan tepat pada
berkas rekam medis, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang - Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang - Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/ MENKES/PER/VIII/
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGJAMBU

TENTANG ISI REKAM MEDIS

Pertama : Kebijakan isi rekam medis di Puskesmas Karangjambu sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada Tanggal : 31 Agustus 2016
KEPALA PUSKESMAS KARANGJAMBU
PUSPA AYU LESTARI
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala Puskesmas
Karangjambu
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Isi rekam medis

ISI REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KARANGJAMBU

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah ditetapkan kepada pasien;
i. Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat / rawat inap, sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi pasien saat tiba
c. Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medis;
d. Diagnosis;
e. Pengobatan dan/atau tindakan;
f. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
g. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
h. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain;dan
i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;
c. Identitas yang menemukan pasien.
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam
medis dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
7. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.
8. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
 dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
9. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
10. Isi dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan UPT Kesmas.
11. Isi rekam medis merupakan milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis.
12. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dikopi oleh pasien atau orang yang
diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Karangjambu, 13 April 2016

Kepala Puskesmas Karangjambu

Puspa Ayu Lestari