BAB III

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
Pasien datang pada tanggal 28 Februari 2017 ke IGD RSUD
Dr.M.Yunus Bengkulu, dan dilakukan pengkajian pada tanggal 01 Maret
2017 di Ruang Melati dangan diagnosa medis PPOK riwayat Bronkitis,
dari pengkajian tersebut didapat hasil identitas pasien, yaitu :
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Pasien bernama Tn.Z, Jenis Kelamin laki-laki, usia 71 tahun,
agama islam, pendidikan SD, alamat Desa Tangga Rasa Kabupaten
4 Lawang.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Tn.Z masuk IGD pada tanggal 28 Februari 2017 dengan keluhan
sesak dan dada terasa sempit ketika batuk. Kemudian keluarga
pasien membawa Tn.Z ke rumah sakit untuk di periksa, dari hasil
pemeriksaan Rontgen Tn.Z di diagnosis mengalami PPOK dengan
memiliki riwayat bronkitis.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat pengkajian tanggal 01 Maret 2017 di dapatkan data pasien
mengeluh sesak, batuk, dan nyeri pada ulu hati. Klien mengatakn
mengatakan ia mengeluh sesak sejak masuk IGD, kesulitan
bernafas dan dada terasa sempit Tn.Z juga mengatakan ia
merasakan nyeri pada ulu hati dan nafsu makan angat berkurang.
 c. Riwayat Masa Lalu
Pasien mengatakan pasien telah ± 4 tahun mengalmi sakit seperti
ini, dan sudah ±10x dirawat di rumah sakit dengan keluhan dan
penyakit yang sama.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang
sama seperti yang dialami klien.
e. Riwayat Keselamatan Keluarga (Genogram)

Keterangan :

3. Riwayat Psikososial
Tn.Z mengatakan bahwa dia tidak dapat bekerja seperti biasanya lagi
semenjak ia sakit dan di rawat di rumah sakit.
4. Pola Kebiasaan
a. Pola Nutrisi
Pola nutrisi dirumah sakit, seperti pola makan yang dilakukan
pasien adalah 1-3 kali sehari dengan jenis makanan yang
dikonsumsi adalah makanan lunak, porsi makan yang dihabiskan
sangat sedikit ±3-4 sendok dengan makanan berupa bubur. Makan
dan minum spontan dari oral dan tidak menggunakan alat bantu
NGT, tidak ada penggunaan obat-obatan sebekum makan,
sedangkan pola makan sebelum sakit biasanya hanya 2 kali sehari
dengan porsi makan ±5-6 sendok dengan makanan berupa nasi,
lauk pauk dan sayur-sayuran. Tidak ada alat bantu yang digunakan
pada saat pemenuhan nutrisi, jenis minuman yang biasa diminum
adalah air mineral, jumlah air yang diminum adalah sebanyak ±5-6
gelas.
b. Pola Eliminasi
Pola eliminasi BAK pasien dirumah sakit 3x/hari, warna kuning
pekat dengan bau yang khas, tidak ada kesulitan saat berkemih dan
tidak menggunakan alat bantu, selama dirawat di rumah sakit klien
mengatakan baru sekali BAB . Pola eliminasi BAK dirumah
biasanya 5x/hari, warna kuning jenih, sesekali kuning pekat,
sedangkan BAB pasien 1x/hari setiap pagi dengan konstitensi
padat dan warna kuning kecoklatan.
c. Pola Personal Hygiene
Pola personal hygiene mandi klien di rumah sakit klien hanya di
lap saja pada pagi hari dan sore hari, dan selama di rumah sakit
klien belum pernah melakukan oral hygiene dan cuci rambut. Pola
personal hygiene klien saat dirumah klien mandi 2x/hari dengan
waktu pagi dan sore hari, klien melakukan oral hygiene ±2x/hari
dan mencuci rambut 3x seminggu.
 d. Pola Istirahat dan Tidur
Pola istirahat dan tidur klien saat dirumah sakit dengan waktu tidur
siang selama ±2-4 jam dan waktu tidur malam ±5-6 jam, dan pola
istirahat klien saat di rumah sakit dengan waktu tidur siang selama
±4-6 jam dan waktu tidur malam ±6-8 jam.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
Pada tanggal 01 Maret 2017 dilakukan pemeriksaan fisik umum
didapatkan data Berat Badan 60kg, Tinggi badan 158cm, Tekanan
darah 110/70 mmHg, suhu tubuh 36,5 ºC, nadi 84x/menit,
frekuensi nafas 28x/menit.
b. System Penglihatan
Pada system penglihatan didapatkan data posisi mata klien simetris
antara kiri dan kanan, kelopak mata klien normal tidak ptosis,
pergerakan bola mata normal antara kiri dan kanan seimbang,
konjungtiva klien anemis, kornea klien ikterik, pupil didapatkan
bereaksi terhdap cahaya dan isokor, tidak ditemukan tanda-tanda
radang, dan klien menggunakan alat bantu kaca mata untuk
melihat jarak jauh.
c. System Pendengaran
Pada system pendengaran klien terlihat daun telinga klien simetris
antara kiri dan kanan, tidak terdapat cairan yang keluar dari
telinga, telinga sedikit kotor, fungsi pendengaran klien normal,
masih terdengar sangat jelas, dan klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran pada telinga.
d. System Wicara
System wicara klien terdengar sangat normal dan jelas, tidak ada
hambatan dalam system wicara klien.
e. System Pernafasan
Pada system pernafasan klien jalan nafas klien tidak paten, karena
terdapat secret, dan apabila batuk sputum berwarna kunig.
Frekuensi pernafasan klien 28x/menit dengan pola nafas tidak
teratur dan dispnea, pada saat klien bernafas juga terdapat otot
bantu pernafasan sternokledeomastoideus, irama pernafsan klien
cepat dan dangkal, terdapat batuk dan sputum berwarna kuning,
tidak terdapat darah dan suara nafas didapatkan ronchi kering dan
weezing, dan tampak nassal canule terpasang pada klien dengan
saturasi oksigen 4 liter.
f. System Kardiovaskuler
System kardiovaskuler pada pasien dengan nadi 84x/menit,
tekanan darah 110/70 mmHg, temperature kulit hangat, tidak
terdapat edema, bentuk dada klien barrel chest, CRT <3 detik,
terdengar irama jantung cepat dengan bunyi jantung pada
intercosta ke-5 bunyi s1 terdengar suara “LUP” yaitu bunyi dari
menutupnya katup mitral (bikuspidalis) dan trikuspidalis pada
waktu sistolik, dan bunyi s2 terdengar suara “DUP” yaitu bunyi
menutupnya katup semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat
diastolic, dan tidak terdengar bunyi tambahan pada auskultasi
jantung.
g. System Hematologi
Pada system hematologi tidak terdapat perdarahan, dan klien tidak
terlihat pucat, dan CRT kemabali <3 detik .
h. System pencernaan
Keadaan mulut klien tampak kotor, gigi klien tampak tidak
lengkap lagi, lidah klien tampak berwarna putih, tidak terlihat
pemakaian gigi palsu, terdapat nyeri ulu hati dengan skal nyeri 3-4,
bising usus terdengar 6-8x/menit, tidak terdapat konstipasi,
 konsitensi feces lembek, hepar tidak teraba, pada saat di auskultasi
terdengan suara timpani.
i. Sytem Integumen
Turgor kulit klien jelek, warna kulit klien sawo matang atau
kecoklatan, keadaan kulit klien normal tidak terdapat lesi, edema,
ataupun striae, tekstur kulit kasar dan lembek.
j. System Musculoscletal
Tidak terdapat hambatan dalam pergerakan klien, tidak terdapat
fraktur dan dislokasi, kekuatan otot didapatkan nilai 3, klien
mampu menahan beban tapi tidak terlalu lama.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan
laboratorium pada tanggal 28 Februari 2017 dan didapatkan hasil
sebagai berikut :

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

1. Gula Darah Sewaktu 68 70 - 120 mg/dl
2. Ureum 26 20 - 40 mg/dl
3. Creatinin 0,8 0,5 - 1,2 mg/dl
4. Troponin T <0,01 <0,01
5. HB 10,1 Lk :13,0 - 18,0 gr/dl
Pr : 12,0 - 16,0
6. Hematokrit 31 Lk : 37 - 47%
Pr : 40 - 54%
7. Leukosit 9.500 4000 - 10000 mm3
8. Trombosit 169.000 150.000 - 400.000 sel/mm3

7. Penatalaksaan Medis
 Terapi pengobatan yang diberikan pada Tn.Z yaitu IVFD RL 20 tpm,
OMZ 1x1 mg, cefotaxime 2x1 gr, Sabutamol 3x2 mg,
methylprednisolon 2x1, Ranitidin 2x1 dan terapi Nebulizer 1x1 ampul.

B. ANALISA DATA
Nama pasien : Tn.Z No Reg : 702019
Umur : 71 tahun Ruang : Melati

No Data Senjang Etiologi Masalah

.
1. DS : Tn.Z mengatakan dia sulit Penumpukan Bersihan Jalan
bernafas, saat ingin bernafas ia Sekret Nafas tidak efektif
terasa ada yang menyumbat

DO :
- TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 88x/m
P : 28x/m
S : 36,4 ºC
2. DS : - Tn.Z mengatakan sesak Hipervintilasi Pola nafas tidak
nafas efektif
- Tn.Zmengatakan
dadanya terasa sempit
saat batuk

DO: - Tn.Z tampak

menggunakan otot bantu
 pernafasan
- Tn.Z tampak bernafas
menggunakan cuping
hidung
- TTV :
N : 88x/m
P : 28x/m

3. DS : - Klien mengatakan porsi Nafsu makan Ketidakseimbangan

makannya dirumah sangat berkurang nutrisi kurang dari
sedikit kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan sejak
ia masuk rumah sakit
porsi makannya
semakin sedikit
- Klien mengatakan ia
tidak nafsu makan

DO : - Porsi makan klien

sangat sedikit
- Jenis makanan klien
yaitu bubur
- Porsi makan klien saat
di rumah sakit hanya
± 2 sendok makan
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf

.
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 28Februari
2017

2. Pola nafas tidak efektif 28Februari

2017

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang 28Februari

dari kebutuhan tubuh 2017