PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN BANJAR AGUNG

KAMPUNG MORIS JAYA
Jalan Kampung Moris Jaya Kec. Banjar Agung Kab. Tulang Bawang Email:
kp.morisjaya@gmail.com Kode Pos: 34682

SURAT KETERANGAN USAHA

NOMOR : 140 /249/SKU/MJ-BA/TB/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kampung Moris Jaya ,Kecamatan Banjar
Agung,Kabupaten Tulang Bawang, menerangkan :

Nama : PONIYEM
NIK : 1805085012770006
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tgl. Lahir : Rama Klandungan,10-12-1977
Agama : Islam
Status : Kawin
Jabatan : Ketua Kelompok Wanita Kreatif Mandiri Anggrek
Alamat : Kampung Moris Jaya,RT/RW 001/004
Kecamatan Banjar Agung, Kabupaten Tulang.Bawang

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar Warga Kampung Moris Jaya Kecamatan Banjar Agung
Kabupaten Tulang Bawang Dan Orang tersebut adalah ketua Kelompok Wanita Kreatif Mandiri
Anggrek dan memiliki Kelompok Usaha Ekonomi Produktif Penjahit Dan perdagangan yang
beralamat di Kampung Moris Jaya Kecamatan Banjar Agung Kabupaten Tulang Bawang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Moris Jaya,04 Juli 2019

PJ.Kepala Kampung Moris Jaya

JOKO TETUKO,SH.
NIP : 19800706 200 701 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN BANJAR AGUNG
KAMPUNG MORIS JAYA
Jl.Kampung Moris Jaya Kec. Banjar Agung
Kab. Tulang bawangemail:kp.morisjaya@gmail.com Kode Pos: 34682

SURAT KETERANGAN KELOMPOK KREATIF MANDIRI

NOMOR : 140 /250/SKK/MJ-BA/TB/2019

Membaca : Surat Permohonan Sdr/Sdri Poniyem Tanggal 04 Juli 2019 hal permohonan
untuk memperoleh keterangan kelompok kreatif mandiri.

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

2. Peraturan Presiden nomor 98 tahun 2014 tentang Perizinan Untuk usaha
Mikro dan Kecil;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 83 tahun 2014 tentang Pedoman
Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil;
4.Peraturan Bupatinomor 22 tahun 2017 tentang Pendelegasian Kewenangan
Pelaksanaan Izin Usaha Mikro Kepada Camat Di KabupatenTulangBawang.
MENERANGKAN KELOMPOK KREATIF WANITA MANDIRI ANGGREK
BERGERAK DIBIDANG USAHA PENJAHIT DAN PERDAGANGAN DENGAN
ANGGOTA:
Ketua : PONIYEM
Sekretaris : SRI LESTARI
Bendahara : RUBIYANTI
Anggota :
1. NURMALITA 11. HUSNUL
2. MURTINI 12. DEWI
3. SETYOWATI 13. LINDAWATI
4. USWATUN HASANA 14. LAELA SAGITA
5. TUKIRAH 15. SRI WULANDARI
6. SARTI 16. WARGIASI
7. ANITA 17. SAMSIAH
8. EKA APRILIA 18. SUYATMI
9. SUTIYEM 19. SRIYATUN
10. NILUH 20. NADA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Moris Jaya,04 Juli 2019

PJ.Kepala Kampung Moris Jaya

JOKO TETUKO,SH.
NIP : 19800706 200 701 1 003