JUDUL SOP

No.
Dokumen
SO No. Revisi
P Tgl. Terbit
Halaman
UPTD LD. JUMADIR, S.Kep, Ns, MM
Puskesmas Ttd kapus
19790927 199903 1 003
Tomia

1. Pengertian

2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No. .... Tentang ........

4. Referensi

5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur

7. Diagram
Alir
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatika
n
9. Unit
Terkait
10. Dokumen
Terkait
11. Rekam
Historis Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan
 DAFTAR TILIK

Unit : Pendaftaran
Perihal :
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas memberikan senyum, salam dan sapa kepada
pasien?
2. Apakah petugas memberitahukan kepada pasien bahwa informasi
mengenai hak dan kewajiban pasien telah tertera di banner dan liflet?
3. Apakah petugas menjelaskan hak dan kewajiban pasien apabila ada
hal-hal yang belum dimengerti atau kurang jelas?
4. Apakah petugas mengonfirmasi ulang kejelasan atas penjelasan yang
telah diberikan?
5. Apakah petugas mengucapkan terima kasih atas perhatian pasien?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

Tomia,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................