CATATAN EDUKASI PASIEN TERPADU

Tanda tangan & Nama jelas

Tanggal &
No Materi Edukasi durasi Respon/evaluasi
Pasien/Keluarga Petugas
pasien pukesmas

1 Dokter

√ Diagnosa penyebab, tanda &gejala

√Hasil pemeriksaan
√Tindakan medis & inform
Consent yang menyertai
√Perkiraan hari rawat
√ Penjelasan komplikasi
yangmungkin terjadi
√Alternatif pengobatan
√Prognosis

2 Paramedis

√Penggunaan peralatan yang aman

&efektif
√Pencegahan & pengendalian
Infeksi
√Hak & kewajiban pasien
√Orientasi ruangan
.....................................

3 Ahli Gizi

√Diet selama perawatan

√Status Gizi
√Asupan
√Pelayanan makanan Puskesmas
.........................................
.........................................

4 Farmasi Klinik

√Obat-obatan yang didapat pasien

√Interaksi antara obat / makanan
√Dosis & cara pemakaian
√Efek samping & kontraindikasi
.........................................