DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS TIRTA JAYA

Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

S URAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : SUKMADI

NIK : 6301030603600001

Umur : 60 Tahun

Alamat : Jl. H. M Jafri RT.003 Rw.001 Kel. Atu-atu Kec. Pelaihari

No. HP/Telp : 0813 4974 7130

Pekerjaan : PNS

Dari Hasil Pemeriksaan PCR / SWAB :

Pemeriksaan PCR/ SWAB

Tanggal Hasil
4 Juni 2020 NON Reaktif

Dan tidak ditemukan gejala tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19) yaitu Demam 38 derajat
Celsius, Batuk dan Sesak Napas, dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT.
Selama belum berakhir Pandemi Covid -19 tetap melaksanakan himbauan Pemerintah Physical
Distancing ( jaga jarak, hindari kontak fisik ) cuci tangan pakai sabun dan pakai masker saat keluar
rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 4 juni 2020

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

d r. Ade Siska Fantriyana Yunadi,SKM

PTT .Daerah NIP.19670312 198903 1 013

Keterangan :
1. Tidak ada pemeriksaan PCR ( Test Swab )
2. Tidak ada Pemeriksaan DL ( Darah lengkap )
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

S URAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : M. Ihsan

Umur : 56 Tahun

Alamat : Desa Tirta Jaya Rt. 04 Kec.Bajuin

No. HP/Telp : --

Pekarjaan : Swasta

Dari Hasil Pemeriksaan Rapid Test ( nCoV ) :

Pemeriksaan Pertama Pemeriksaan Kedua

Tanggal Hasil Tanggal Hasil

21 April 2020 Negative 30 April 2020 Negative

Dan tidak ditemukan gejala tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19) yaitu Demam 38 derajat
Celsius, Batuk dan Sesak Napas, dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT.
Selama belum berakhir Pandemi Covid -19 tetap melaksanakan himbauan Pemerintah Physical
Distancing ( jaga jarak, hindari kontak fisik ) cuci tangan pakai sabun dan pakai masker saat keluar
rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tirta Jaya, 30 April 2020
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

d r. Ade Siska Fantriyana Yunadi,SKM

PTT .Daerah NIP.19670312 198903 1 013

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Hj. Nina Sandra, SKM.MM

Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 19640710 198511 2 002

Keterangan :
1. Tidak ada pemeriksaan PCR ( Test Swab )
2. Tidak ada Pemeriksaan DL ( Darah lengkap )
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

S URAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 445 / / TU- Pusk TJ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : Karman

Umur : 60 Tahun

Alamat : Desa Galam Rt.06/ 02 Kec.Bajuin

No. HP/Telp : --

Pekarjaan : Swasta

Dari Hasil Pemeriksaan Rapid Test ( nCoV ) :

Pemeriksaan Pertama Pemeriksaan Kedua

Tanggal Hasil Tanggal Hasil

21 April 2020 Negative 30 April 2020 Negative

Dan tidak ditemukan gejala tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19) yaitu Demam 38 derajat
Celsius, Batuk dan Sesak Napas, dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT.
Selama belum berakhir Pandemi Covid -19 tetap melaksanakan himbauan Pemerintah Physical
Distancing ( jaga jarak, hindari kontak fisik ) cuci tangan pakai sabun dan pakai masker saat keluar
rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tirta Jaya, 30 April 2020
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

d r. Ade Siska Fantriyana Yunadi,SKM

PTT .Daerah NIP.19670312 198903 1 013

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Hj. Nina Sandra, SKM.MM

Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 19640710 198511 2 002

Keterangan :
1. Tidak ada pemeriksaan PCR ( Test Swab )
2. Tidak ada Pemeriksaan DL ( Darah lengkap )