DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA

JL. Keramat Rt. 03 Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin kode pos 70852, Email: pkmtirtajaya2005@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445 / / PUSK.T.JAYA / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Tirta Jaya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :

NAMA : Nanda Fatima Azahra

UMUR : 24 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PEKERJAAN : PTT
ALAMAT : Komplek Citra Berkat Permai N0.23 RT 4B RW 002
Kelurahan Angsau

DENGAN HASIL PEMERIKSAAN :

1. Ya / Tidak : Pemeriksaan Rapid Test / SWAB / DL ( darah Lengkap )
2. Tidak Ada Gejala Covid-19 ( Demam, Batuk Pilek dan Sesak Napas )
Pada saat ini keadaan kesehatan jasmani :
Baik / Cukup Baik / Kurang Baik
Keterangan ini di buat untuk : Perpanjangan Kontrak Pegawai Tidak Tetap (PTT)

Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.

Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 42 Kg
Tekanan darah : 110/70 mm/hg
Golongan darah : =O=

Dikeluarkan di : Tirta Jaya.

Pada tanggal : 22 Desember 2022

Dokter Pemeriksa

05
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS TIRTA JAYA
JL. Keramat Rt. 03 Desa Tirta Jaya Kec. Bajuin kode pos 70852, Email: pkmtirtajaya2005@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445 / / PUSK.T.JAYA / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Tirta Jaya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :

NAMA : Rizka Nindia Fridayanti

UMUR : 26 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PEKERJAAN : PTT
ALAMAT : Jl. A.Yani RT 006 RW 003, Kelurahan Angsau,
Kecamatan Pelaihari, Kabupaten Tanah Laut

DENGAN HASIL PEMERIKSAAN :

1. Ya / Tidak : Pemeriksaan Rapid Test / SWAB / DL ( darah Lengkap )
2. Tidak Ada Gejala Covid-19 ( Demam, Batuk Pilek dan Sesak Napas )
Pada saat ini keadaan kesehatan jasmani :
Baik / Cukup Baik / Kurang Baik
Keterangan ini di buat untuk : Perpanjangan Kontrak Pegawai Tidak Tetap (PTT)

Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.

Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 60 Kg
Tekanan darah : 120/80 mm/hg
Golongan darah : =O=

Dikeluarkan di : Tirta Jaya.

Pada tanggal : 22 Desember 2022

Dokter Pemeriksa

05