STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PADA NY.M DENGAN “POST

PARTUM SECTION CAESARIA” DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT
TK.II dr. SOEDJONO MAGELANG

Disusun Oleh:

CELIYA WINANGRUM
223203040

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M DENGAN “POST PARTUM
SECTION CAESARIA” DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT
TK.II dr. SOEDJONO MAGELANG

Disusun Oleh:

Celiya Winangrum
223203040

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

Khristina Dias, MPH PNS Erlyana, S.Kep, Ns Celiya Winangrum, S.Kep

 PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE POSTPARTUM

Nama : Celiya Winangrum

Tempat Praktek : Ruang Anggrek
NPM 223203040
Tanggal Praktek : 28 November 2022
Tanggal Pengkajian :15 Desember 2022

DATA UMUM
Nama Klien : Ny. M
Usia : 35 Tahun
Tanggal lahir : 30-11-1987
Pekerjaan : Kowad

Pendidikan terakhir : S1
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Nama Suami : Tn. W
Alamat : Dongkalen No. 71 B
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1
Usia 35
Tanggal Masuk RS : Rabu, 14 Desember 2022
Tanggal Persalinan : Kamis, 15 Desember 2022

KELUHAN UTAMA SAAT INI

Klien mengatakan terasa nyeri pada luka post op SC hari ke 0 pada bagian abdomen, nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan nyerinya hilang timbul. Klien mengatakan nyerinya timbul saat bergerak dan
beraktivitas. Status kehamilan klien saat ini adalah P2 A0
Pengkajian Nyeri PQRST
- P = Post sc
- Q = klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R = klien mengatakan nyeri di sekitar luka post op bagian abdomen
 - S = klien mengatakan skala nyeri 5
- T = klien mengatakan nyerinya hilang timbul

Riwayat Penyakit sebelumnya

Pasie mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, dan tidak
memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, ataupun DM.
Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini
 Lamanya persalinan : 45 Menit
 Posisi Jannin : Sudah Masuk Pintu Atas Panggul
 Tipe Kelahiran : Sectio Caesarea
 Penggunaan analgesik dan anestesi : Anastesi Regional (Spinal)
 Masalah selama persalinan : Tidak terdapat masalah selama persalinan
 Riwayat penggunaan kontrasepsi : Klien mengatakan tidak pernah
menggunakan alat kontrasepsi
DATA BAYI
 Panjang Badan : 49 cm
 Berat Badan Lahir : 2900 gram
 Lingkar Kepala : 34 cm
 Lingkar Dada : 33 cm
 Lingkar lengan atas : 12 cm
● Lingkar Perut : 31 cm
 Jenis Kelamin bayi : Perempuan

KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa bahagia menyambut kelahiran anak kedua nya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
menular. Klien mengatakan dikeluarganya tidak memiliki penyakit keturunan
seperti Hipertensi dan Diabetes Mellitus

RIWAYAT GINEKOLOGI:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit pada organ reproduksinya.

RIWAYAT OBSTETRI
No Jenis Kelamin Cara lahir Tempat BB Lahir Komplikas Keadaan Umur
persalinan i selama saat ini
persalinan
RST dr. 3200 gram Tidak ada Sehat 10
1. Perempuan SC Soedjono tahun
Magelang

2. Laki Laki SC RST dr. 2900 gram Tidak ada Sehat 0 Bulan
Soedjono
Magelang
TANDA TANDA VITAL
TD : 124/78 mmHg
Nadi : 87x/menit
RR : 20x/menitmenit
Suhu : 36,4 °C
TFU : 2 jari di bawah pusat
Lokia : Lokia rubra normal, bewarna merah pekat.
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Pola Nutrisi
Pengkajian Pola Nutrisi
A (Antropometri)
- BB : sebelum hamil 60 Kg, saat hamil 68 Kg,
- TB : 165 cm
- IMT : 25
 B (Biochemical Data)
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan dalam satuan
14/12/2022 Hematologi
RBC 4,65 3,7 - 5,8 x 106uL
HGB 12,2 11 - 15,6 g/dL
HCT 37 31-45 %
MCV 80,4 80-100 fL
MCH 26,2 22-34 pg
MCHC 32,7 32-36 g/dL
PLT 223000 154,000 – 442,000 uL
WBC 8300 4,500 – 11,000 /uL
Hitung Jenis
GRA % *78,9 35-66%
LYM % *14,9 24-44%
MID % 6,2 2-8%
Masa Pembekuan 13 8-18 menit
(CT)
Masa Perdarahan 3 2-6 menit
(BT)
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 72 60 – 180 mg/dl
Imunology
RAPID ANTIGEN Negatif
SARS Cov-2

C (Clinical Signs)
- Keadaan Fisik : Sehat
- BB : 68 Kg
- Otot : Mampu bekerja dengan baik
- Sistem Saraf : Normal, tidak terdapat tanda-tanda kelainan
saraf. Klien tidak terlihat kebingungan dan
dapat merespon dengan baik
- Fungsi Gastrointestinal : bising usus 16 x/menit
- Kardivaskuler : 104/61 mmHg, nadi 72x/menit
- Rambut : berwarna Hitam
- Kulit : Tidak pucat, tidak terdapat edema
- Bibir : Tidak kering, tidak ada lesi, membran mukosa
merah muda
- Mata : Kongjtiva tidak anemis
- Kuku : Tidak terdapat sianosis
 D ( Diet)
Klien mengatakan makan sebelum operasi makan 3x sehari, porsi di
habiskan,post operas SC klien hanya makan roti dan minum air putih.
2. Pola Cairan dan Elektrolit
Klien hanya minum teh dengan roti.
3. Pola Eliminasi
Klien belum BAB, terpasang DC dengan volume urine 500 cc
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Klien mengatakan pasca op aktivitas seerti makan, mandi, berpakaian dan mobilitas
dibantu sebagian oleh keluarga
5. Pola Istirahat Tidur
Setelah Operasi SC Pasien belum tidur dan tidur pada malam hari jam 21.00
6. Pola Persepsi Terhadap Diri
Klien meyakini bahwa saat ini telah mendapatkan perawatan yang terbaik dan
dapat membantu mempercepat proses pemulihannya pasca op SC.
7. Pola Hubungan Peran
Klien mengatakan sangat berbahagia dengan status nya yaitu ibu dan sangat
bersemangat untuk merawat anaknya sepenuh hati sebagai seorang ibu. Orang
terdekat adalah suami dan keluarganya.
8. Pola Stress dan Koping
Klien mengatakan tidak memiliki masalah apapun. Klien selalu berdiskusi
dengan keluarganya terutama suaminya dalam hal pengambilan keputusan
termasuk hal-hal yang dipikirkan.

TERAPI MEDIS
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
15/12/2022 - Vicilin 3 gram - IV - 1X2 - Antibiotik
- Profenid - Supp - 1X2 - Anti nyeri
- Dexketoprofen - IV - 1X1 - Anti Inflamasi
- Asam Mefenamat - Oral - 3X1 - Anti nyeri
500mg
- Vitamin A - Oral - 1X1 - Nutrisi untuk ibu
- B Com C - Oral - 1X1 - Nutrisi untuk ibu
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

15/12/2022 Hematologi
RBC 4,65 3,7 - 5,8 x 106uL
HGB 12,2 11 - 15,6 g/dL
HCT 37 31-45 %
MCV 80,4 80-100 fL
MCH 26,2 22-34 pg
MCHC 32,7 32-36 g/dL
PLT 223000 154,000 – 442,000 uL
WBC 8300 4,500 – 11,000 /uL
Hitung Jenis
GRA % *78,9 35-66%
LYM % *14,9 24-44%
MID % 6,2 2-8%
Masa Pembekuan 13 8-18 menit
(CT)
Masa Perdarahan 3 2-6 menit
(BT)
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 72 60 – 180 mg/dl
Imunology
RAPID ANTIGEN Negatif
SARS Cov-2

RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

No Area Rencana Tindakan

1. Latihan Latihan miring kanan kiri dan duduk

2. Hygiene Perawatan luka operasi di rumah

3. Kontrasepsi Penggunaan alat kontrasepsi

 ANALISA DATA
NO. DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri Akut (D.0077) Agen Pencedera Fisik
12/12/
22 - P = Post sc
- Q = klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- R = klien mengatakan nyeri di
sekitar luka post op bagian
abdomen
- S = klien mengatakan skala nyeri
5
- T = klien mengatakan nyerinya
hilang timbul dan saat akan
beraktifitas
DO :
- Terdapat luka sayatan post op SC
hari ke-0 di bagian abdomen
panjang sekitar 12,5 cm dengan
metode anastesi regional
(anastesi spinal)
- Pasien tampak mengikuti
instruksi perawat saat diminta
untuk melakukan TND
- TTV
- TD : 124/71 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,4 °C
2. DS : Risiko Infeksi Prosedur Invasif
12/12/ (D.0142)
22 - Pasien mengatakan luka bekas
operasi SC nya terasa nyeri
- Pasien sudah mampu mencuci
tangan dengan benar untuk
pencegahan infeksi

DO :
- Terdapat luka sayatan post op
SC hari ke-0 di bagian abdomen
dengan panjang 12,5 cm
 metode anastesi regional
(anastesi spinal)
- Panjang luka 12,5cm, tidak ada
bengkak dan kemerahan

- Tidak terdapat tanda-tanda

infeksi
- Tanda-Tanda Vital :
TD : 124/71 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,4 °C

MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik d.d Luka Sayatan Post SC Hari ke-0
2. Risiko Infeksi d.d Prosedur Invasif

RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA SLKI SIKI PARAF
KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen
(D.0077) b.d tindakan keperawatan Nyeri (I.108238)
Agen selama 2X8 jam
Pencedera Fisik diharapkan nyeri Observasi : Celiya
berkurang dengan 1. Identifikasi lokasi,
kriteria hasil : karakteristik, dan
Tingkat Nyeri (L.08066) intensistas nyeri
2. Identifikasi faktor
1. Keluhan nyeri
yang memperberat
dari 2 (Cukup
dan memperingan
Meningkat) ke
nyeri
4 (Cukup
Menurun) 3. Monitor efek
2. Frekuensi nadi samping dari
dari 3 (Sedang) penggunaan
ke 4 (Cukup analgetik
Membaik)
Teraupetik :
1. Berikan teknik
non farmakologis
teknik imajinasi
terbimbing untuk
mengurangi rasa
nyeri

Edukasi :
 1. Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
2. Ajarkan tekhnik
non farmakologis
teknik imajinasi
terbimbing untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian analgetik
2. Risiko Infeksi Setelah dilakukan Tingkat Infeksi
(D.0142) d.d tindakan keperawatan (I.14137)
Prosedur selama 2x8 jam
Invasif diharapkan resiko infeksi Observasi : Celiya
dapat menurun dengan 1. Monitor tanda
kriteria hasil: dan gejala
infeksi
Tingkat Infeksi
(L.14137) Teraupetik :
1. Kebersihan
1. Batasi jumlah
tangan dari 2
pengunjung
(Cukup Menurun)
2. Cuci tangan
ke 4 (cukup
sebelum dan
Meningkat)
sesudah kontak
2. Tidak muncul
dengan pasien
tanda-tanda
Edukasi :
infeksi area luka
seperti edema, 1. Jelaskan
pus, kemerahan, tanda dan
perdarahan, serta gejala
pasien tidak infeksi
mengeluhkan 2. Ajarkan cara
adanya nyeri mencuci tangan
dengan benar
3. Ajarkan cara
memeriksa
kondisi luka
operasi
4. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
yang adekuat

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 09:30 1. Mengidentifikasi 15 desember 2022 13:00
lokasi,
karakteristik, Subjektif
frekuensi, kualitas - Pasien mengatakan nyeri dibagian
Celiya
nyeri abdomen
09:35 2. mengidentifikasi - Pengkajian nyeri
skala nyeri - P : Luka Post sc
09:40 3. Memberikan - Q : seperti ditusuk-tusuk
teknik - R : abdomen bawah
nonfarmokologi -S:5
tarik nafas dalam - T : klien mengatakan nyerinya hilang
untuk mengurangi timbul dan saat akan beraktifitas
rasa nyeri Objektif
09:45 4. Menganjurkan - Pasien tampak mengikuti instruksi
memonitor nyeri perawat saat diminta untuk melakukan
secara mandiri TND
10:00 5. pemberian obat - Panjang luka 12,5cm
asam mefenamat - tidak ada bengkak dan kemerahan
500 grm oral 3x1 - TD : 130/80
jam 11:00 - N :87x/menit
- RR : 20x/menit
- Sp02 : 98%
Analisis
- Masalah nyeri akut belum terasi
Planning
- Lanjutkan intervensi dengan
manajemen nyeri dan pemberian obat
asam mefenamat 500 grm oral 3x1 jam
11:00

1 17:10 1. Mengidentifikasi 16 desember 2022 20:30

lokasi,
karakteristik, Subjektif
frekuensi, kualitas - Pasien mengatakan nyeri masih
Celiya
nyeri dirasakan
17:15 2. mengidentifikasi - Pengkajian nyeri
skala nyeri - P : Luka Post sc
17:20 3. Memberikan - Q : seperti ditusuk tusuk
teknik - R : perut bagian bawah
nonfarmokologi -S :4
tarik nafas dalam - T : klien mengatakan nyerinya hilang
 untuk mengurangi timbul dan saat akan beraktifitas
rasa nyeri Objektif
17:30 4. pemberian obat - Pasien sudah mampu melakukan
asam mefenamat relaksasi nafas dalam
500 grm oral 3x1 - Panjang luka 12,5cm
jam 18:00 - tidak ada bengkak dan kemerahan
- TD : 124/78
- N :89x/menit
- RR : 20x/menit
- Sp02 : 99%
Analisis
- Masalah nyeri akut belum terasi
Planning
- Lanjutkan intervensi dengan
manajemen nyeri dan pemberian obat
asam mefenamat 500 grm oral 3x1 jam
18:00
2 10:30 1. Memonitor tanda 15 desember 2022/13:30
dan gejala infeksi
local dan Subjektif
sistemik - Pasien mengatakan nyeri dibagian
Celiya
10:35 2. Menjelaskan abdomen karna post sc
tanda dan gejala - Pasien sudah mampu mencuci tangan
infeksi dengan benar untuk pencegahan infeksi
10:45 3. Mengajarkan
cara memeriksa Objektif
kondisi luka post - Panjang luka 12,5cm
10:50 sc - Tidak ada tanda-tanda infeksi
4. Memantau - tidak ada bengkak dan kemerahan
karakteristik luka - TD : 130/80
10:55 5. Memantau tanda- - N :87x/menit
tanda infeksi - RR : 20x/menit
- Sp02 : 98%
Analisis
- Resiko infeksi pasien belum teratasi
Planning
- Lanjutkan intervensi dengan
pencegahan infeksi dan tanda tanda
infeksi dibagian luka
2 15:35 1. Memonitor tanda 16 desember 2022/21:00
dan gejala infeksi
local dan Subjektif
sistemik - Pasien mengatakan sudah bisa
Celiya
15:40 2. Menjelaskan mengetahui tanda tanda infeksi seperti
tanda dan gejala kemerahan, panas, nyeri berat dan
infeksi bengkak
15:45 3. Mengajarkan - Pasien sudah mampu mencuci tangan
 cara memeriksa dengan benar untuk pencegahan infeksi
kondisi luka atau
luka operasi Objektif
15:50 4. Memantau - Panjang luka 12,5cm
karakteristik luka - Tidak ada tanda-tanda infeksi
16:00 5. Memantau tanda- - tidak ada bengkak dan kemerahan
tanda infeksi - plester luka menggunakan hepafik
transparan yang terbaru
- TD : 124/78
- N :89x/menit
- RR : 20x/menit
- Sp02 : 99%
Analisis
- Resiko infeksi pasien belum teratasi
Planning
- Lanjutkan intervensi dengan
pencegahan infeksi dan observasi luka