Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : SELA RANDIKA
Tempat Praktek : RSPAU dr.S HARDJOLUKITO
Tanggal : 17 -07-2023

I. Identitas diri klien

Nama : Tn.Riduwan Pendidikan :
Umur :63 tahun Pekerjaan : Tani
Jenis Kelamin : laki-laki Lama Bekerja :
Alamat :gagang rt 003/002 kel:
gagang kepuhsari kec: balong bendo kab:
Sidoarjo prov:jawa timur Tanggal Masuk RS :16-07-2023
Tanggal Pengkajian : 18-07-2023
Sumber Informasi :
Status Perkawinan : menikah
Agama : islam
Suku :jawa

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
•Penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 30 menit sebelum masuk rumah
sakit,pasien dengan GCS E3V4M5
Menurut keterangan istri pasien,pasien hanya makan ringan sejak pagi dan sempat minum
obat glibenclamide
3. Riwayat penyakit dahulu
Diabetes tipe 2
4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan
( informasikan tentang pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta tindakan
yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien sebagai kasus
kelolaan )
III. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan
2. Pola nutrisi / metabolik
Program di rumah sakit
Intake makanan : pasien mengatakan makan dengan teratur 3x sehari
Intake cairan:1500 Ml/hari
3. Pola eliminasi
 a. Buang air besar: pasien mengatakan BAB normal
b. Buang air kecil: pasien mengatakan BAK normal, urine jernih

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Mobilitas di tempat tidur ✓
Berpindah ✓
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total
Oksigenasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

5. Pola tidur dan istirahat

( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )
Pasien mengatakan tidur secara teratur di rumah sakit,minimal 8 jam
6. Pola Peceptual
( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )
Pasien mengatakan semuanya normal
( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )

7. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll ):-

8. Pola peran dan hubungan

( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )
……Pola Managemen koping stress

( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )

9. Sistem nilai dan kepercayaan
( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )
:Pasien mengatakan walaupun sedang sakit tetap beribadah dan tidak melupakan tuhannya

IV. Pemeriksaan Fisik

( Cephalocaudal )
Keluhan yang dirasakan saat ini
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

TD : 130/80 mmHg P : 21 x/menit N : 89 x/menit

S :36,2 ºC
BB / TB :
Kepala :
- Inpseksi :Normal
- Palpasi :Tidak ada benjolan atau semacamnya(normal)
Leher :
 - Inpeksi :Normal
- Palpasi :Dapat begerak ke kanan dan ke kiri
Thorak :
- Inpseksi ::Normal
- Palpasi :tidak ada nyeri tekam
- Auskultasi:normal
- Perkusi :normal

Abdomen :
- Inpseksi : Normal
- Auskultasi : Normal
- Palpasi : Supel

Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan )

Normal
Program terapi
•Terapi diet : NBDMRG
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

V. Analisa Data
No Data Penunjang Masalah Kemungkinan penyebab
2 Ds. Ketidakstabilan Pola hidup tidak sehat,defiensi
•Riwayat penyakit diabetes kadar gula darah insulin.
-pasien mengatakan sering haus
dan lapar
-keluarga mengatakan kadar gula
darah pasien naik turun

Do.
• GDS :97
•TTV: TD=130/80 mmHg
N=89x/menit. RR=20x/menit

Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Ketidakstabilan kadar gula Setelah dilakukan •Monitor kadar gula darah
 darah tindakan •Monitor hipoglikemia
keperawatan •monitor intake dan output
selama 3x8jam cairan
diharapkan
kestabilan kadar
gula darah teratasi
Hasil GDS pasien:
•18-07-2023 jam
23:00=112
•19-07-2023 jam
05:00
=97
•20-07-2023 jam
05:00
=117
Jam 09:00 =113
Jam
14:00=198atasi
2. Defisit nutrisi dan gizi Setelah dilakukan Indentifikasi status nutrisi
tindakan dan gizi
keperawatan Monitor asupan makanan
3x8jam diharapkan
status nutrisi dan
gizi dapat teratasi
Keb gizi:
E: 1.317 kcal
P:65,8 gr
L:36,5 gr
KH:181,0 gr

3
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf dan nama

DIAGNOS KEPERAWATAN TINDAKAN
A

1. 18- 20:0 •Monitor TTV S Sela Randika

07- 0 Pasien -pasien
202 mengatakan
3 masih mengeluh
Monitor GDS sakit perut skala
23:0 Pasien 2
0
O
-TD:143/86
mmHg
N:70x/permenit
S:36
RR:20x/menit

A
-ketidakstabilan
kadar gula darah

P
-lanjutkan
intervensi
-monitor ku vs

EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL JAM EVALUASI KEPERAWATAN Paraf dan nama
DIAGNO . (SOAP)
SA

1.ketid 18/ 20: S:Pasien mengatakan Sela Randika

akstabi 07/ 00 mengeluh sakit perut skala
lan 202 2
kadar 3 O: KU sedang
gula TD=143/86 mmHg
darah N=70x/menit
S=36°C
RR:20x/m
GDS jam 23:00 =112
A: Ketidakstabilan kadar
gula darah
P:lanjutkan intervensi

S:Pasien mengatakan nyeri

perut skala 2 berkurang
07: O:KU sedang
00 TD=135/77 mmHg
19/ N=68x/m
2.Defis 07/ S=36,5 °C
it 202 RR=20
Nutrisi 3 SPO²=98
dan A: Ketidakstabilan kadar
Gizi gula darah
P:-monitor KU,VS
-memberikan posis
nyaman