Asuhan Keperawatan KDP

Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Eloktrolit Pada Ny.H Dengan

GASTROENTERITIS AKUT DI Ruang Merak Rumah Sakit Bhayangkara

Makassar

ARPAN DOE

NIM : 4120004

CI Lahan CI Institusi

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GEMA INSAN AKADEMIK

MAKASSAR

2021
 Format Pengkajian Keperawatan

1. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien :

Nama : Ny.Ha

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 45 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Btp Tamalanrea

Tanggal masuk RS : 22-02-2021

Tanggal pengkajian Diagnosa : 23-02-2021

2. Identitas penanggung jawab :

Nama : Tn.A

Umur : 22 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Hubungan dengan pasien :Anak dari pasien

Agama : Islam

Alamat : Btp Tamalanrea

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Keluhan utama :

Pasien mengatakan nyeri ulu hati semenjak 3 hari yang lalu, mual

muntah semenjak berada di rumah sakit, BAB encer kurang lebih 5x/hari.

Riwayat Penyakit Sekarang :

1) Pasien mengatakan mual muntah dan nyeri pada ulu hati

2) Pasien mengatakan nyerinya tertusuk-tusuk

3) Pasien mengatakan keluhan di rasakan di daerah perut

4) skala nyeri 6.

5) tiba di ruangan merak : Td : 110/ 70 MmHg, N :84x/i S : 36 0c P : 20x/i

6) terpasang infus cairan RL 500 ML

Riwayat Penyakit Masa Lalu :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit masalalu dan klien

mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

? ? ?

45
? ?

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

G1 : Kakek dan nenek pasien telah meninggal, baik dari pihak ayah maupun

ibu tanpa diketahui penyebabnya

G2 : Ayah pasien anak ke-2 dari 2 bersaudara, Ibu klien anak 1 dari 3 orang

bersaudara, keduanya telah meninggal tanpa diketahui penyebabnya

G3 : pasien anak 1 dari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama suaminya

c. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

Persepsi terhadap kesehatan dan menejemen kesehatan :

1) Merokok / Alkohol : pasien mengatakan tdk pernah merokok dan minum-

minuma alkohol

2) Pemeriksaan kesehatan rutin : pasien mengatakan tidak pernah

memeriksa diri secara rutin.

3) Pendapat pasien tentang kesehatan saat ini : pasien mengatakan kurang

memeperhatikan pola makan dan kesehatan dirinya

4) Persepsi tentang tingkat sembuhnya : pasien yakin dapat segera sembuh

dan kembali berkumpul dengan keluarganya.

Pola Aktivitas dan latihan :

1) Rutinitas mandi : pasien mengatakan sebelum sakit mandi 3xsehari dan

setelah sakit hanya menggunakan tisu basah.

2) Aktivitas sehari-hari pasien membersihkan rumah.dan setelah sakit

pasien tidak mampu beraktivitas.

Aktivits 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √

/Berdandan
Mobilisasi ditemppat √
Tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Makan / minum √

Keterangan:

Skore 0: Mandiri

Skore 1: Dibantu sebagian

Skore 2: Perlu dibantu orang lain

Skore 3: Perlu dibantu orang lain dan alat

Skore 4: Tergantung atau tidak mampu

Pola Istirahat dan tidur :

Pasien mengatakan biasanya tidur selama 8 jam / hari. Klien

mengatakan selalu tidur diawal malam dan bangun awal di pagi hari, kualitas

tidur baik.

Selama di rawat di rumah sakit Pasien mengatakan sulit tidur, tidur

sangat sedikit siang maupun malam hari, sering merasa gelisah dan kadang

timbul nyeri pada bagian ulu hatinya.

Pola nutrisi metabolic :

Pasien makan 3 kali sehari porsi makan sedang, nafsu makan klien

berkurang,jenis makanan bubur sayur dan ikan yg di berikan.Ada pantangan

makan-makanan telur, mual muntah, dan kesulitan menelan`

Pola Eliminasi :

1) Kebiasaan BAB (klien mengatakan BAB nya lebih dari 5 kali sehari,

frekuensi feses )

2) Kebiasaan BAK (klien mengatakan tidak ada gangguan ketika BAK,

biasanya 3 kali sehari, volumenya banyak, warnanya kuning.)

Pola kognitif dan perceptual :

1) Nyeri pada bagian Ulu hati.

Provocative/Palliative : Pasien mengatakan nyeri pada perut di daerah ulu

hati.
 Quality : Pasien mengatakan nyerinya tertusuk-tusuk

Region : Pasien mengatakan keluhan dirasakan didaerah ulu hatinya

Severity : Skala nyeri 6 (Sedang)

Timing : Hilang Timbul

2) Fungsi panca indra penglihatan baik

3) Pendengaran baik

4) Pengecapan klien kurang baik

5) Penghiduandan dan perasa baik

6) Kemampuan membaca klien baik.

Kemampuan konsep diri :

1) Pasien mengatakan dirinya tidak mampu lagi beraktivitas karna sakit

2) pasien mengatakan dirinya suka memasak sebelum sakit

3) pasien mengatakan perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara

Pola koping :

1) Pasien Nampak lemah dan gelisah, dan pasrah terhadap penyakitnya.

2) Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya

3) pasien Takut terhadap kekerasan

4) Pandangan terhadap masa depan, pasien mengatakan bisa segera

sembuh.

Pola nilai dan kepercayaan :

1) pasien mengatakan beragama islam dan melakukan ibadah sebelum sakit

2) setelah jatuh sakit pasien tidak menjalankan ibadahnya.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. KEADAAN UMUM

1) Kesadaran:

Glasglow Coma Scale (GCS) : E : 4 M: 5 V: 5

Kesadaran : Komposmentis

Status Mental : Terjaga

2) Kondisi pasien secara umum : pasien tampak lemah

3) Tanda – tanda vital :

TD: 120/ 80 MmHg

N :84x/i

S : 36 c

P : 20x/i

4) Pertumbuhan fisik:

TB: 154 cm

BB : 45 kg

postur tubuh :

5) Keadaan kulit: kering dan kusam

6) Warna : pucat

7) kelaianan kulit : ada bintik-bintik merah

b. PEMERIKSAAN KEPALA KAUDAL

a. Kepala

1) Rambut dan Kepala :

Inspeksi : rambut bersih dan ada uban, bentuk kepala normal tidak

ada benjolan dan tidak ada luka.

Palpasi :tidak ada nyeri tekan.

2) Mata:

Inspeksi : Bentuk mata normal, refleks cahaya baik, lapang pandang

menurun, konjungtiva merah, tidak menggunakan alat bantu

penglihatan, tidak ada peradangan, nampak kehitaman di daerah

sekitar mata klien, tidak ada keluhan pada mata.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

3) Telinga:

Inspeksi : Bentuk telinga normal, posisi normal, tidak ada

peradangan, tidak ada perdarahan, tidak ada cairan, pendengaran

baik, tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran, tidak ada

keluhan pada telinga.

4) Hidung:

Inspeksi : Bentuk hidung normal dan posisi normal, tidak ada

peradangan, tidak ada perdarahan, tidak ada polip/sumbatan, tidak

ada alergi, fungsi penghiduan baik.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

5) Mulut:

Inspeksi : Bibir pucat, fungsi pengecapan sedikit terganggu (gigi

tidak lengkap), tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan,

kebersihan kurang.
b. Leher

Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar limfe,

tidak ada distensi vena jungularis dan tidak ada kekakuan.

c. Dada

Inspeksi: bentuk dada (barel chest), pola napas (hiperventilasi), ekspansi

dada (simetris), tidak ada hemoptitis

Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan dan massa

Perkusi: batas jantung normal, tidak ada pembengkakan.

Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan,pernapasan (wheezing) dan bunyi

jantung murmur.

d. Abdomen

Inspeksi: bentuk abdomen simetris, tidak ada stoma.

Palpasi : ada nyeri tekan, tidak terdapat hernia dan lien.

Auskultasi : bunyi peristalistik usus 40x/i

Perkusi : bunyi abdomen (sonor)

e. Genetalia, Anus dan rektum

Inspeksi: kebersihan genetalia di bersihkan pada saat mandi ,tidak ada

alat bantu perkemihan,tidak ada hemoroid dan tidak ada

pendarahan/penumpukan cairan.
 f. Ekstremitas

Atas : bentuknya simetris kiri dan kanan,tidak ada kelainan jari,tidak ada

jaringan parut,tidak ada luka bakar dan tidak ada nyeri sendi.

Bawah : bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri otot, tidak ada

kekuan sendi.

Kekuatan otot normal 5 5

5 5

4. . PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Satuan

Gula darah sewaktu 102 Mg/dl

Ureum 20 Mg/dl

Creatinin 0,6 Mg/dl

SGOT 24 u/L

SGPT 25 u/L

WBC 20,5 Mg/dl

HB 14,5 Mg/dl

PLT 298 Mg/dl

5. TERAPI YANG DIBERIKAN

N Hari/Tanggal Nama Obat Dosis Cara Manfaat

o pemeberian
1. Selasa/23-02- Omekrasol 1 ampul/12 jam Injeksi Bolus Untuk mengatasi

2021 gangguan pada

lambung
2 Selasa/23-02- Ranitidine 1 ampul/12 jam Injeksi bolus Untuk mengatasi

2021 asam lambung

yang meningkat.
 FORMAT DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny.Ha Dx. Medik : GEA

Umur : 45 tahun Ruangan : Merak

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 22-02-2021

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 pasien mengatakan mual dan muntah  pasien nampak lemah dan meringis

 klien mengatakan jarang minum air putih  mukosa bibir kering,turgor kulit kering dan pucat

 pasien mengatakan nyeri pada ulu hati  Didaerah perineal klien kemerahan dan lecet

 pasien mengatakan nyerinya tertusuk tusuk  TTV: TD : 110/ 70 MmHg

 ekspresi wajah meringis N :84x/i

 pasien mengatakan BAB encer kurang lebih 5x/hari S : 360c

P : 20x/i

 terpasang infus cairan RL 500 ML

 cairan infus yang diberikan 20-21 tetes/menit

 Berat Badan 45 kg
 FORMAT ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1. DO : Faktor makanan :makanan besi, Gangguan Kebutuhan Cairan
beracun, alergi makanan
 pasien mengatakan mual dan dan elektrolit

muntah Sekresi air elektrolit dalam usus

 klien mengatakan jarang minum air meningkat

putih
Merangsang usus mengeluarkan
 pasien mengatakan nyeri pada ulu isinya
hati
Diare
 pasien mengatakan nyerinya

tertusuk tusuk BAB sering dengan konsistensi cair

 ekspresi wajah meringis

Cairan yang keluar banyak
 pasien mengatakan BAB encer

kurang lebih 5x/hari Dehidrasi

DS :
Gangguan Kebutuhan cairan dan
 pasien nampak lemah dan
elektrolit
 meringis

 mukosa bibir kering,turgor kulit

kering dan pucat

 Didaerah perineal klien kemerahan

dan lecet

 TTV: TD : 120/ 80 MmHg

N :84x/i

S : 360c

P : 20x/i

 terpasang infus cairan RL 500 ML

 cairan infus yang diberikan 20-21

tetes/menit
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.Ha Dx. Medik : GEA

Umur : 45 tahun Ruangan :Merak

Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 22-02-2021

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1. Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal 23-02-2021 24-02-2021

 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.H Dx. Medik : GEA

Umur : 45 tahun Ruangan : Merak

Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 22-02-2021

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
1 2 3 4 5

1. Diare berhubngan dengan inflamasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan Observasi :

gastrointestinal keperawatan selama 3x24 Observasi : 1. untuk mengetahui

jam diharapkan kebutuhan 1. monitor status adanya tanda-tanda

cairan dan elektrolit hidrasi ( frekuensi dehidrasi dan

terpenuhi dengan kriteria nadi, turgor kulit, mencegah syok

hasil : tekanan darah.) hipovolemik.

1. pola eliminasi, sangat 2. monitor berat 2. Untuk menilai

terganggu (1) ke tidak badan harian keadaan dehidrasi

terganggu (5) Terapeutik : dan berat badan.

2. feses lembut dan 1. catat intake-output Terapeutik :

berbentuk, sangat dan hitung belens 1. Membantu dalam

terganggu (1) ke tidak cairan 24 jam menganalisa

terganggu (5) 2. berikan cairan keseimbangan cairan

3. kemudahan BAB, intravena dan derajat

sangat terganggu (1) Kolaborasi : kekurangancairan.

ke tidak terganggu (5) 1. kolaborasi 2. Untuk memberikan

4. suara bising usus, pemberian diuretik. hidrasi cairan tubuh

sangat terganggu (1) secara parental

ke tidakterganggu (5) Kolaborasi :

1. Untuk mengurangi

nyeri.
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.H Dx. Medik : GEA

Umur : 45 tahun Ruangan : Merak

Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 22-02-2021

NO HARI / TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL SOAP

1 2 3 4 5
1. Selasa / 24-02-2021 Obsevasi : S :- Pasien mengatakan BAB nya encer

07.45 1. Memonitor status hidrasi ( frekuensi kurang lebih 5 kali / hari

nadi, turgor kulit, tekanan darah.)  Pasien mengatakan mual muntah

Hasil :Nadi 84x/i turgor kulit O : - Ku Lemah

kering,Td : 110/70 Mmhg  Mukosa bibir kering,turgor kulit

07.47 2. Memonitor berat badan harian kering dan pucat

Hasil : berat badan pasien 45 kg.  Terpasang cairan RL 500 ML

 Berat badan 45 kg
  Omekrasol 1 ampul / 12 jam

 Ranitidine 1ampul / 12 jam

A : Masalah Belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

1. Memonitor status hidrasi ( frekuensi

nadi, turgor kulit, tekanan darah.)

2. Memonitor berat badan harian

3. Mencatat intake-output dan hitung

belens cairan 24 jam

4. Memberikan cairan intravena.

5. Kolaborasi pemberian diuretik.

Terapeutik :

08.00 1. Mencatat intake-output dan hitung

belens cairan 24 jam

Hasil : cairan infus yang di berikan

(500 MLx20):(60x8)

20-21 tetes/menit
 08.05 2. Memberikan cairan intravena.

Hasil : Terpasang infus cairan RL

500 ML

Kolaborasi :

08.10 1. Kolaborasi pemberian diuretik.

Hasil : - Omekrasol 1 ampul / 12 jam

 Ranitidine 1ampul / 12 jam.

2. Rabu / 25-02-2020 07.55 Obsevasi : S :- Pasien mengatakan BAB nya encer

3. Memonitor status hidrasi ( frekuensi kurang lebih 3 kali / hari

nadi, turgor kulit, tekanan darah.)  Pasien mengatakan mual muntah

Hasil :Nadi 84x/i turgor kulit sdikit berkurang

kering,Td : 120/80 Mmhg O : - Ku Lemah

4. Memonitor berat badan harian  Mukosa bibir kering,turgor kulit

Hasil : berat badan pasien 47 kg. kering dan pucat

 Terpasang cairan RL 500 ML

 Berat badan 45 kg

 Omekrasol 1 ampul / 12 jam

  Ranitidine 1ampul / 12 jam

A : Masalah Belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

1. Memonitor status hidrasi ( frekuensi

nadi, turgor kulit, tekanan darah.)

2. Memonitor berat badan harian

3. Mencatat intake-output dan hitung

belens cairan 24 jam

4. Memberikan cairan intravena.

5. Kolaborasi pemberian diuretik.

08.00 Terapeutik :

3. Mencatat intake-output dan hitung

belens cairan 24 jam

Hasil : cairan infus yang di berikan

(500 MLx20):(60x8)

20-21 tetes/menit

4. Memberikan cairan intravena.

 Hasil : Terpasang infus cairan RL

500 ML

08.10 Kolaborasi :

2. Kolaborasi pemberian diuretik.

Hasil : - Omekrasol 1 ampul / 12 jam

 Ranitidine 1ampul / 12 jam.

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam Diagnosa Evaluasi Pelaksana

24 Februari 2021 07.45 Diare berhubungan dengan S :- Pasien mengatakan BAB nya encer Perawat

inflamasi gastrointestinal kurang lebih 5 kali / hari

 Pasien mengatakan mual muntah

O : - Ku Lemah

 Mukosa bibir kering,turgor kulit

 kering dan pucat

 Terpasang cairan RL 500 ML

 Berat badan 45 kg

 Omekrasol 1 ampul / 12 jam

 Ranitidine 1ampul / 12 jam

A : Masalah Belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :
25 Februari 2021 07.55 S :- Pasien mengatakan BAB nya encer

kurang lebih 3 kali / hari

 Pasien mengatakan mual muntah

sdikit berkurang

O : - Ku Lemah

 Mukosa bibir kering,turgor kulit

kering dan pucat

 Terpasang cairan RL 500 ML

 Berat badan 45 kg
  Omekrasol 1 ampul / 12 jam

 Ranitidine 1ampul / 12 jam

A : Masalah Belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :