ASUHAN KEBIDANAN PADA NY“F”PIV AO POST PARTUM HARI

PERTAMA DENGAN NYERI SEDANG PADA PERINEUM

DI PUSKESMAS TILAMUTA

TANGGAL 02 DESEMBER 2020

No. Register :

Tanggal Masuk :01 Desember 2020, Pukul 17.00 wita

Tanggal Partus :02 Desember 2020, Pukul 00.35 wita

Tanggal Pengkajian : 02 Desember 2020 , Pukul 02.30 wita

Nama Pengkaji : INDRIANI HALIM

STANDAR I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri Identitas Suami

Nama : Ny “F” / Nama : Tn “M”

Umur : 26 thn Umur : 29 thn

Nikah / Lamanya : 1 / ± 2 tahun Nikah/Lamanya : 1 / ± 2 tahun

Suku ; Gorontalo Suku : Gorontalo

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Bangunan

Alamat : Ds. Piloliyanga, Alamat : Ds. Piloliyanga

B. Data Fisiologis/Biologis

1. Keluhan utama

Ibu mengatakan nyeri vagina berkurang

2. Riwayat keluhan utama

162
 a) Keluhan mulai dirasakan setelah melahirkan terutama saat bergerak

sampai sekarang

b) Keluhan mulai di rasakan setelah melahirkan

c) Sifat nyeri hilang timbul

d) Lokasi keluhan pada Vagina (jalan lahir)

e) Cara mengatasi nyeri dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan

menghembuskan lewat mulut

3. Riwayat kesehatan

a) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti

jantung, DM, hipertensi, TBC, asma dan hepatitis.

b) Ibu tidak pernah dioperasi dan di opname sebelumnya

c) Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan

d) Tidak ada riwayat ketergantungan terhadap obat-obatan dan alcohol

e) Ibu tidak merokok

4. Riwayat reproduksi

Menarche : 17 tahun

Siklus haid : 28-30 hari

Lamanya : 5-6 hari

Disminorea : tidak ada

5. Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual seperti

a. Gonore

b. Herpes genetalia

c. Sifilis

163
 d. HIV / AIDS

6. Riwayat obstetric

Ibu tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker ovarium dan kista

7. Riwayat KB

Ibu menjadi akseptor KB suntik 3 bulan selama 2 tahun dan berhenti tahun

2019 menjadi akseptor KB, dengan alasan ibu ingin mempunyai anak

8. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Tempat Jenis Jenis Lama Hal

Tahun Umur Komplikasi Penolong Komplikasi
Persalinan Persalinan Kelamin Menyusui Ikhwal

Tidak Tidak Tidak

2017 aterem Rs. Buol Bidan Spontan L Hidup
Ada Ada menusui
2020 KEHAMILAN SEKARANG

9. Riwayat persalinan sekarang

a) Kala 1

a. Berlangsung 5-6 jam

b. Tidak ada penyulit

b) Kala II

a. Berlangsung 20 menit

b. Tidak ada penyulit

c) Kala III

a. Berlangsung ± 10 menit plasenta lahir lengkap

b. Perdarahan ±100 cc

c. Tidak ada penyulit

164
 d) Kala IV Kontraks baik

a. 2 jam post partum kontraksi uterus baik,teraba keras dan bulat

b. TFU 2 jari di bawa pusat

c. Perdarahan ±20 cc

d. Tidak ada penyulit

10. Riwayat psikososial, sosial, spritual dan ekonomi

1) Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya

2) Biaya kelahiran ditanggung JKN-KIS

3) Ibu dan suami berserah diri kepada Allah

11. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

NO Kebutuhan Sebelum Melahirkan Pada saat pengkajian

1 Nutrisi
a. Pola makan Teratur Teratur
b. Frekuensi 3-4x sehari 2-3x sehari
c. Jenis makanan Nasi, sayur, ikan Nasi, ikan, sayur
d. Nafsu makan Baik Baik
e. Air minum 5-7 gelas/hari 4 gelas/hari
Air putih Air putih dan susu
2 Eliminasi
BAB
a. Frekuensi 1 x sehari
b. Konsistensi Padat Belum BAB
c. Bau Khas
d. Warna Kecoklatan
BAK
a. Frekuensi 2-3 x / hari 1 x sehari
b. Bau Amoniak Amoniak
c. Warna Kekuningan Kekuningan bercampur
darah
3 Istirahat
Tidur siang

165
 a. Pola Teratur ±1 jam
b. Durasi 1-2 jam
Tidur malam
a. Pola Teratur Tidur hanya 1 jam
b. Durasi 7-8 jam
4 Personal hygiene
a. Mandi pakai sabun 2x sehari Tidak ada perubahan
b. Sikat gigi pakai pasta 2x sehari
gigi
c. Keramas pakai 2-3x seminggu
shampoo
d. Ganti baju Setiap kali mandi

12. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum ibu baik

b. Kesadaran komposmentis

c. Tanda-tanda vital

TD : 110 / 70 mmHg (sistolik 110-120, diastolic 70-80 mmHg)

N : 80 x / menit (70-100x/i)

P : 22 x / menit (16-24x/i)

S : 36,5 ºC (36,5OC-37,5OC)

d. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala

Inspeksi : rambut lurus dan hitam, kulit kepala tampak bersih, tidak ada

ketombe dan rambut tidak mudah rontok

Palpasi : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan

2. Wajah

Inspeksi : tidak pucat, wajah tampak meringis

166
 3. Mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera putih

4. Hidung

Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran

cairan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Mulut dan gigi

Inspeksi : bibir tampak lembab, tidak ada caries,lidah tampak bersih, dan

tidak ada gigi yang tanggal, tidak ada pembengkakan pada gusi

6. Telinga

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran baik

7. Leher

Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar tryroid

Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar lemfe, vena jugulasis dan

kelenjar tyroid

8. Payudara

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigimentasi

pada areola mammae

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan, tampak

pengeluaran ASI saat putting susu dipencet.

9. Abdomen

167
 Inspeksi : terdapat strie alba, tidak ada luka bekas operasi,dan perut tampak

kendor

Palpasi : TFU setinggi pusat, kontraksi uteus baik (teraba keras dan bulat)

10. Genetalia

Inspeksi : tampak bersih, tidak ada oedema, tampak pengeluran ( Lochia

Rubra )

11. Anus

Inspeksi : tidak ada hemeroid

12. Ekstremitas

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, kuku berwarna merah muda dan bersih,

jari-jari lengkap, telapak tangan merah muda

Palpasi : tidak ada oedema

13. Ekstremitas bawah

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap, kuku berwarna merah

muda dan bersih, tidak ada varices

Palpasi : tidak ada oedema

Perkusi : reflex patella kiri dan kanan (+/+)

14. Pengobatan

a) Vitamin A

b) Amoxcilin 3 x 1 500 mg

c) Vit C 1 x 1 50 mg

15. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 12 September 2020

HB : 11.6 gr %/dl

168
STANDAR II IDENTIFIKASI DIAGNOSA KEBIDANAN

Diagnosa : PIV AO, Postpartum Hari Pertama, Nyeri Pada Perineum

1. PIV AO

DS : ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan tidak pernah keguguran

DO : perut ibu tampak kendor, terdapat striae alba

Analisa dan interpretasi data

Pada perut terdapat striae alba dikarenakan adanya perubahan hormone, striae

alba yang ditimbulkan karena pecahnya pembuluh darah perifer, dan perut ibu

tampak kendor dikarenakan ini sudah kehamilan keempat dan ibu sudah

pernah melahirkan. (Hj. Saminem, 2009)

2. Post partum hari pertama

DS : Ibu melahirkan tanggal 02 Desember 2020,jam 00.35 wita secara spontan

DO : Tanggal pengkajian 02 Desember 2020, jam 23.30 wita

TFU 2 jari bawa pusat

Tampak pengeluaran lochea rubra berbau amis

Pengeluaran Asi

Analisa dan interpretasi data

a) Dari tanggal 02 Desember 2020 jam, 00.35 wita sampai tanggal 02

Desember 2020 pengkajian, jam 23.30 wita dihitung hari pertama masa

postpartum, proses involusio merupakan proses mengecilnya uterus

mendekati keadaan semula dimana proses involusi yang baik yaitu uterus

mengecil dengan penurunan fundus ±1 cm atau 1 jari setiap hari.

( Fitramaya,, 2013)

169
b) Pelepasan lapisan desi dua mengakibatkan keluarnya cairan uterus melalui

vagina selama masa nifas yang disebut lochea. Pada hari pertama sampai hari

ketiga post partum terdapat pengeluaran lochea berwarna merah (lochea

rubra). (Sumiaty, 2017)

c) Kolostrum atau susu pertama merupakan sumber antibody bagi bayi baru

lahir. ( Purnawan Yulianto, 2014)

STANDAR III INTERVENSI

Diagnosa : PIv AO, Post Partum Hari Pertama, Nyeri Pada Perineum

Tujuan :

1) Masa nifas berlangsung normal

2) Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

Kriteria :

1) Tanda-tanda vital

TD : Systole 110 – 130, Oyastole 70 – 80 mmttg

N : 70 – 100 x / menit

P : 18 – 24 x / menit

S : 36,5 – 37,5 ºC

2) TFU turun 1 cm setiap hari

3) Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)

4) Pengeluaran lochea

a. Lochea rubra : 1 – 3 hari pasca persalinan

b. Lochea sanguinolenta : 3 – 7 hari pasca persalinan

c. Loschea serosa : 7 – 14 hari pasca persalinan

170
 d. Lochea alba : Setelah 2 minggu pasca

persalinan

e. Lochea purolenta : Cairan seperti nanah berbau

busuk karena infeksi

f. Lochiotosis : Lochea yang tidak lancar keluar

5) Produksi ASI colostrum lancer

Tahapan ASI

a. Kolostrum : Tahap pertama ASI yang berlansung selama

kehamilan hingga 1 – 3 hari pasca persalinan

b. ASI Transisi : Menggantikan kolostrum dalam 4 hari setelah

persalinan

c. ASI Matur : Muncul setelah ASI transisi dan muncul sekitar

akhir dari minggu kedua setelah persalinan

Intervensi

Tanggal 02 Desember 2020s

1. Kaji skala nyeri

Rasional : untuk mengetahui tingkat/skala nyeri yang dirasakan ibu

2. Observasi TTV

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu

3. Observasi TFU

Rasional : untuk mengetahui kontraksi uterus baik atau tidak

4. Observasi pengeluaran lochea

Rasional : untuk mengetahui pengeluaran lochea sesuai dengan waktunya

5. Lakukan vulva hygiene setiap hari

171
 Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi pada perineum

6. Beritahu ibu untuk menjaga kebersihan genetalianya

Rasional : untuk mencegah berkembangnya mikroorganisme yang

menyebabkan infeksi

7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini

Rasional : untuk mempercepat proses penyembuhan

8. Anjurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi setiap kali merasa nyeri

Rasional : teknik relaksasi sebagai salah satu upaya mengalihkan perhatian

klien terhadap nyeri yang dirasakan dan meningkatkan suplai O2

yang masuk

9. Jelaskan pada ibu manfaat ASI ekslusif

Rasional : untuk meningkatkan kekebalan tubuh

10. Penatalaksanaan pemberian obat

Rasional : agar meredakan nyeri dan untuk membantu proses

penyembuhan

172
STANDAR IV IMPLEMENTASI

Tanggal 02 Desember 2020, jam 02.30 wita

1. Jam 02.30 wita, mengkaji skala nyeri

Hasil : nyeri sedang

2. Jam 02.31 wita, Mengobservasi TTV

TD : 110 / 70 mmttg

N : 80 x / menit

P : 22 x / menit

S : 36,5 ºC

Hasil : sudah dilakukan

3. Jam 02.3 2 wita, Mengobservasi TFU dengan cara menggunakan kedua tangan

mencari fundus dan mengukurnya dengan menggunakan jari tangan 2 jari

bawah pusat

Hasil : sudah dilakukan, TFU 2 jari bawa pusat dan uterus teraba keras dan

bulat

4. Jam 02.33 wita, Mengobservasi pengeluaran lochea

Hasil : pengeluaran lochea rubra (berwarna merah dan berbau khas)

5. Jam 02.35 wita, melakukan vulva hygiene

Hasil ; sudah dilakukan

6. Jam 02.36 wita, memberitahu ibu agar menjaga kebersihan genetalia dengan

cara mengganti pembalut/celana dalam setiap kali kotor ( Minimal 3 x Sehari )

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya

7. Jam 02.37 wita, menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan cara

bergerak/berjalan

173
 Hasil : ibu bersedia melakukannya ( Miring kanan dan miring kiri )

8. Jam 02.38 wita, mengajarkan teknik relaksasi dengan cara menarik nafas

panjang m elalui hidung dan menghembuskan lewat mulut

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya

9. Jam 02.39 wita, menjelaskan pada ibu tentang manfaat ASI ekslusif

a) ASI merupakan nutrisi dengan kualitas dan kuantitas yang terbaik

b) ASI dapat meningkatkan daya tahan tubuh

c) ASI dapat meningkatkan kecerdasan, Kekebalan tubuh

d) Pemberian ASI dapat meningkatkan jalinan kasih sayang

Hasil : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan

10. Jam 02.40 wita, penatalaksanaan pemberian obat

a) Amoxicilin 2 x 1 500 mg

b) Vit C 3 x 1 50 mg

c) Vitamin A

174
STANDAR V EVALUASI

Tanggal 02 Desember 2020

1. Masa nifas berlangsung normal

2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri ditandai dengan ekspresi ibu

3. Keadaan umum ibu baik ditandai dengan :

TTV dalam batas normal

TD : 110 / 80 mmttg

N : 80 x / menit

P : 20 x / menit

S : 36,5 ºC

4. TFU 2 jari dibawah pusat

5. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

6. Pengeluaran lochea rubra (berwarna merah dan berbau khas)

7. ASI kolostrum lancar

175
 SOAP

Data Subjektif (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 02 Desember 2020, jam 00.35 wita

Data Objektif (O)

a. Tanggal pengkajian 02 Desember 2020, jam 05.30wita

b. TFU 2 jari bawah pusat

c. Luka jahitan masih basah

d. Ekspresi wajah meringis

Analisa (A)

Diagnosa : PII AO, Post partum hari pertama, Nyeri sedang pada perineum

Penatalaksanaan (P)

Tanggal 02 Desember 2020, jam 05.30 wita

1. Jam 05.30 wita, mengkaji skala nyeri

2. Jam 05.31 wita, Mengobservasi TTV

TD : 110 / 70 mmttg

N : 80 x / menit

P : 22 x / menit

S : 36,5 ºC

3. Jam 05.36 wita, Mengobservasi TFU dengan cara menggunakan kedua

tangan mencari fundus dan mengukurnya dengan menggunakan jari tangan

4. Jam05.37 wita, Mengobservasi pengeluaran lochea

176
5. Jam 05.38 wita, melakukan vulva hygiene

6. Jam 05.43 wita, memberitahu ibu agar menjaga kebersihan genetalia

dengan cara mengganti pembalut/celana dalam setiap kali kotor

7. Jam 05.44 wita, menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan cara

bergerak/berjalan

8. Jam 05.45 wita, mengajarkan teknik relaksasi dengan cara menarik nafas

panjang melalui hidung dan menghembuskan lewat mulut

9. Jam 05.46 wita, menjelaskan pada ibu tentang manfaat ASI ekslusif

a) ASI merupakan nutrisi dengan kualitas dan kuantitas yang terbaik

b) ASI dapat meningkatkan daya tahan tubuh

c) ASI dapat meningkatkan kecerdasan

d) Pemberian ASI dapat meningkatkan jalinan kasih sayang

10. Jam 05.50 wita, penatalaksanaan pemberian obat

a) Vitamin A

b) Amoxillin 3x1 500 mg

c) Vit C 3 x 1 50 mg

d) Amoxcilin 3 x 1 500 mg

CATATAN PERKEMBANGAN POST PARTUM PADA NY “S”

177
 HARI KEDUA

NO Hari/tanggal Waktu Catatan Perkembangan Evaluasi

1 Kamis 16.30 Subjektif (S)

03-12-2020 wita a. Ibu mengatakan nyeri

pada jalan lahir sudah

berkurang

b. Ibu bisa menyusui

bayinya dengan posisi

duduk

Data Objektif (O)

a. Ibu sangat senang

dengan kelahiran

bayinya TD:130/80 mmHg

b. TTV dalam batas N : 80 x / menit

normal P : 22 x / menit

S : 36,5 ºC

1 jari bawah pusat

Lochea rubra
c. TFU

d. Pengeluran lochea

Analisa (A)

Postpartum hari kedua

178
dengan nyeri luka

perineum

Penatalaksanaan (P) TD:130/80mmHg

1. Mengobservasi TTV N : 82x/i

P : 23x/i

S : 36,9OC

1 jari bawah pusat

2. Mengonservasi TFU Lochea rubra

3. Mengobservasi

pengeluaran lochea Ibu mengerti

4. Memberikan Helth

Education tentang

makanan bergizi pada

Ibu mengerti
ibu nifas

5. Mengajarkan ibu cara

menyusui yang baik

dan benar

179