RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KEHAMILAN G3P2Ab0, UK 38-39 MINGGU DENGAN TANDA GEJALA
KALA I AKTIF DI KLINIK JAYA KUSUMA HUSADA
KABUPATEN MALANG

Dosen Pengampu :
Lilis Sulistiya Nengrum, S.Kep, Ns, M.Ked (Trop)

Disusun Oleh :
DEA ADESTI ENOFANI
202102108

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN MALANG
WIDYA CIPTA HUSADA
MALANG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 21 Desember 2021
Ruangan / RS : Klinik Jaya Kusuma Husada
I. Biodata

Nama : Ny.I Alamat : Jl. Welirang 3/2

Jenis Kelamin : Perempuan No. Register : 1268*
Umur : 31 tahun Tanggal MRS : 21 Desember
Status Perkawinan : Sudah kawin 2021
Pekerjaan : IRT Tanggal Pengkajian : 22 Desember
Agama : Islam 2021
Pendidikan Terakhir : SMA
Dx. Medis : Kehamilan G3P2Ab0, UK 38-39 minggu dengan vt bukaan 7-8
cm eff 75% ketuban utuh.

II. Riwayat obsteri – ginekologi

1) Status obstetric : G3P2Ab0, TFU 31 cm, DJJ 138 kali/menit, swab (-), HIV dan HBSAG
non reaktif
2) HPHT : 21 Maret 2021
3) Jumlah anak di rumah
No Jenis kelamin Cara lahir Berat bayi lahir keadaan Usia anak

1 Perempuan SC 3200 g baik 7 tahun

2 Laki-laki Normal 2900 g baik 3 tahun

4) Antenatal Care
No Kunjungan (umur kehamilan) Tempat pemeriksaan Hasil pemeriksaan

1 23 minggu Bidan desa BB : 60 KG

TD : 105/70 mmHg
TFU : Setinggi pusat
 DJJ : 148 kali/menit
2 27 minggu 5 hari Klinik BB : 61.8 Kg
TD : 103/73 mmHg
TFU : -
DJJ : 140 kali/menit
3 32 minggu 2 hari Bidan BB : 64 KG
TD : 117/70 mmHg
TFU : 30 cm
DJJ : 131 kali/menit

5) Masalah kehamilan
No Kehamilan (jumlah) Masalah kehamilan Tindakan / penanganan

6) Riwayat KB : KB hormonal pil tahun 2015-2017

7) Support System : Suami, keluarga
8) Masalah dalam persalinan yang lalu
No Persalinan (jumlah) Masalah Tindakan / Tempat Penolong
persalinan penanganan persalinan persalinan
1 pertama 2 lilitan pada SC Rumah Sakit Dokter,
janin Bidan

2 kedua - klinik Bidan

III. Riwayat persalinan sekarang
1) Mulai persalinan
No Tahap persalinan Durasi Kemajuan persalinan
1

2) Keadaan kontraksi
No Tahap persalinan Durasi Kualitas

3) DJJ
No Frekuensi Kualitas Keteraturan
 4) Antropometri
a) Berat badan : 64 kg
b) Tinggi badan : 158 cm
c) Lila : 26.5 cm
5) Pemeriksaan dalam :
- Buka 7-8 cm eff 75%
- Bagian terbawah janin adalah kepala
- Tidak ada jaringan yang menghalangi jalan keluar
6) Ketuban pecah : sesaat sebelum persalinan

IV. Laporan Persalinan

1) Pengkajian awal
a) Tanggal / jam : Selasa, 21 Desember 2021 (05.00)
b) Ttv :
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 C
Nadi : 68 kali/ mnt
RR : 24 kali/mnt
c) Pemeriksaan palpasi abdomen : kepala janin telah masuk pintu panggul,
punggung sebelah kanan, ekstrimitas sebelah kiri
d) Hasil pemeriksaan dalam : buka 7-8 cm, Bagian terbawah janin adalah
kepala, Tidak ada jaringan yang menghalangi jalan keluar
e) Pengeluaran pervaginam : lendir, darah
f) Perdarahan pervaginam :
g) Kontraksi uterus : 3 kali tiap 30 menit durasi 10 detik
h) DJJ : 132 kali/mnt
i) Status janin : normal
2) Kala persalinan
a) Kala I
i. Mulai persalinan : datang pada fase aktif buka 7-8 cm
ii. Tanda – gejala : His 3 – 4 kali dalam 30 menit durasi 10 detik, ibu
dapat mengatasi
iii. Ttv :
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 C
 Nadi : 68 kali/ mnt
RR : 24 kali/mnt
iv. Lama : 2-3 jam
v. Tindakan : KIE (meminta ibu relaksasi dengan nafas panjang
saat his positif, miring kiri. Saat his negative boleh minum, makan, jalan
jalan, senam bola)
vi. Pengobatan :-
vii. Kebutuhan khusus :-
viii. Kondisi Psikososial : ibu semangat untuk melahirkan didukung dan
didampingi suami dan ibu mertua, tampak cemas.
b) Kala II
i. Mulai persalinan : 06.40
ii. Tanda – gejala : Dorongan meneran, perineum menonjol, ketuban
pecah,vulva membuka, kepala janin menurun, his lebih sering dan lama,
bukaan lengkap
iii. Ttv
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,9 C
Nadi : 72 kali/ mnt
RR : 25 kali/mnt
iv. Lama : 20-30 menit
v. Tindakan : pertolongan persalinan
vi. Pengobatan
vii. Kebutuhan khusus
viii. Kondisi Psikososial : ibu semangat, didukung suami dan keluarga,
didampingi suami

c) Kala III
i. Tanda – gejala : plasenta lahir
ii. Plasenta lahir : lengkap
iii. Cara lahir : normal
iv. Karakteristik plasenta : utuh, diameter 20-22cm, tebal 2-2,5cm, warna
merah tua, berat kurang lebih 450 gram
v. Perdarahan : pengeluaran darah normal 100-120 ml
vi. Tindakan : manajemen kala III, cek kontraksi, hecting
 vii. Pengobatan :
viii. Kebutuhan khusus : masase perut, minum lebih banyak
ix. Kondisi Psikososial : ibu dan keluarga tampak lega, bahagia dan tidak
cemas

d) Kala IV
i. Mulai : 07.45
ii. Ttv :
TD : 100/67 mmHg
Suhu : 36,9 C
Nadi : 66 kali/ mnt
RR : 20 kali/mnt
iii. Kontraksi uterus : baik
iv. Perdarahan : tidak
v. Bounding ibu dan bayi : baik, dipertahankan
vi. Tindakan : asuhan pasca persalinan
vii. Pengobatan : tablet Fe untuk ibu
viii. Kebutuhan khusus
ix. Kondisi Psikososial : ibu merasa lega, bahagia, tidak cemas lagi

3) Bayi
a) Tanggal / jam : 21 Desember 2021, 07.05
b) Jenis kelamin : laki-laki
c) A / S : App 2, P 1, G 2, Act 1, R 2 (8/10)
d) Antropometri
BB : 3000 g
PB : 50 cm
LK : 32 cm
LD :
e) Kelainan bayi :-
f) Kaput :-
g) Ttv :
Suhu : 36,0 C
RR : 40 kali/mnt
Nadi : 100 kali/mnt
 h) Anus : normal
i) Tindakan :
Perawatan tali pusat : klem, kasa
Perawatan mata : salep
j) Pengobatan : VIT K injeksi

V. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

Ds : pasien mengatakan nyeri
Kehamilan Atern
pada perut karena kontraksi.
P : Kontraksi uterus 
Q : seperti tergores atau Kontraksi uterus
tertusuk tusuk jarum 
Kala I R : perut bawah Mendorong janin turun
Nyeri persalinan
1. S : 6/10 
T : hilang timbul Dilatasi pembukaan
serviks/ jalan lahir
Do : perut kencang, uterus 
kontaksi 3 kali setiap 30 menit
Nyeri persalinan

Kehamilan Atern

Ds : pasien mengatakan cemas Kontraksi uterus
akan keberlangsungan 
persalinan.
Dilatasi pembukaan

Kala I serviks/ jalan lahir

Do : pasien tampak cemas, Ansietas
2. 
sering menanyakan seberapa
Nyeri persalinan
lama lagi nyeri yang dirasakan,

pasien tampak bingung dan
tidak tenang
Cemas

Ansietas
Kala II Ds : Kehamilan Atern Nyeri Persalinan
3. 
Do : pasien tampak kesakitan, Kontraksi uterus
tarik nafas panjang, berkeringat, 
tangan mencengkeram
Dilatasi pembukaan
serviks/ jalan lahir
P : dilatasi pembukaan serviks,

pengeuaran janin
Pengluaran janin
Q : seperti tertusuk

R : serviks, pervaginam
Tekanan Mekanik
S : 4/5 (Visual Analog Scale)
T : terus menerus 
Nyeri persalinan
Kehamilan Atern

Kontraksi uterus

DS :
Pengluaran janin
DO : tampak robekan pada Kerusakan
Kala II 
perineum derajat 2 akibat Integritas
4. Epiostomi
epiostomi jaringan

Luka

Kerusakan Integritas
jaringan
Persalinan dengan
epiostomi

DS : Pasien mengatakan 
sedang menahan BAK trauma jaringan
Kala III
 Risiko
& IV
DO : Kandung kemih tampak Trauma jalan lahir Perdarahan
5.
berisi, pasien belum 
mengeluarkan urin sejak 6 jam Retensi urin

Uterus tidak dapat
 berkontraksi

Risikp perdarahan

VI. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri persalinan (00256) b/d dilatasi serviks
2. Ansietas (00146) b/d stresor
3. Nyeri persalinan (00256) b/d ekspulsi fetal
4. Kerusakan Integritas jaringan (00044) b/d prosedur bedah
5. Risiko perdarahan (00206) b/d komplikasi pascapartum
VII. Rencana keperawatan

No diagnose Tujuan Kriteria hasil Intervensi

NOC: NOC: NIC :
Setelah dilakukan Nyeri : Efek yang Mengganggu (2101) Perawatan Intrapartum (6830)
tindakan keperawatan 1. Tidak ada ketidaknyamanan 1. Ajarkan nafas, relaksasi dan teknik

selama 1 X 30 menit dengan skala outcome 5 visualisasi

2. Tidak ada kurang kesabaran 2. Sediakan alternatif metode
pasien diharapkan dapat
denagn skala outcome 5 pengurangan nyeri yang konsisten
mengontrol efek yang
Nyeri persalinan 3. Tidak ada keputusasaan dengan dengan tujuan pasien (misalnya
menggangu pada nyeri.
(00256) b/d skala outcome 5. pemijatan sederhana, efflurage,
dilatasi serviks aroma terapi dll)
3. Dukung pasien mengosongkan
kandung kemih setiap 2 jam
4. Monitor kemajuan persalinan meliputi
pengeluaran vagina, dilatasi serviks,
effacement, posisi dan penurunan
janin
Ansietas (00146) NOC : NOC : NIC:
b/d stresor Setelah dilakukan a. Tingkat Kecemasan (1211) Pengurangan Kecemasan (5820)
 tindakan keperawatan 1. Tidak ada kekhawatiran 1. Gunakan pendekatan yang
selama 1 X 30 menit berlebihan dengan skala tenang dan meyakinkan.
pasien diharapkan dapat outcome 5. 2. Berikan informasi factual terkait
mengontrol cemas. 2. Tidak ada kesulitan untuk diagnosis, perawatan dan
rileks dengan skala outcome prognosis.
5. 3. Dorong keluarga untuk
3. Tidak ada rasa cemas yang mendampingi klien dengan
diungkapkan secara lisan cara yang tepat.
dengan skala outcome 5. 4. Instruksikan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi.
b. Control kecemasan diri (1402) 5. Dengarkan klien.
1. Menggunakan teknik
relaksasi untuk mengurangi
kecemasan secara
konsisten dengan skala
outcome 5.
Nyeri persalinan NOC : NOC : NIC :
(00256) b/d Setelah dilakukan Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Perawatan Intrapartum (6830)
ekspulsi fetal tindakan keperawatan Mukosa (1101) 1. Ajarkan nafas, relaksasi dan teknik
 selama 1 X 30 menit 1. Integritas kulit cukup terganggu visualisasi
pasien diharapkan dapat dengan skala outcome 3 2. Bantu mengarahkan persalinan atau

mengontrol nyeri 2. Sensasi cukup terganggu dengan keluarga untuk menyediakan

skala outcome 3 kenyamanan dan dukungan selama
persalinan
Nyeri : Efek yang Mengganggu (2101) 3. Ajarkan teknik mendorong pada kala
1. Tidak ada kurang kesabaran dua persalinan didasarkan pada
denagn skala outcome 5 persiapan dan apa yang diinginkan ibu
2. Tidak ada keputusasaan dengan 4. Auskultasi DJJ setiap 5-10 menit
skala outcome 5.
Kerusakan NOC : NOC : NIC :
Integritas jaringan Setelah dilakukan Penyembuhan Luka Sekunder (1103) Perawatan Daerah sayatan
(00044) b/d tindakan keperawatan 1. Ukuran luka berkurang besar 1. Jelaskan prosedur pada pasien,
prosedur bedah selama 1 X 60 menit dengan skala outcome 4 gunakan persiapan sensorik
2. Lubang pada luka terbatas 2. Bersihkan daerah sekitar sayatan
pasien diharapkan dapat
dengan skala outcome 4 dengan pembersihan yang tepat
mengatasi kerusakan
3. Arahkan pasien dan keluarga cara
integritas jaringan.
merawat luka insisi termasuk tanda
gejala infeksi
Risiko perdarahan NOC : NOC : NIC :
 (00206) b/d Setelah dilakukan 1. Tidak ada deviasi dari kisaran Pengurangan perdarahan uterus
komplikasi tindakan keperawatan normal pada TFU dengan skala postpartum (4026)
pascapartum selama 1 X 30 menit outcome 5 1. Lakukan pemijatan fundus untuk
2. Tidak ada deviasi dari kisaran menjamin konsistensi yang tepat
pasien diharapkan dapat
normal pada jumlah lokia dengan 2. Cek epiostomi terkait dengan
mengatasi risiko
skala outcome 5 kehilangan darah
perdarahan
3. Perdarahan di vagina ringan 3. Evaluasi adanya distensi kandung
dengan skala outcome 4 kemihh
4. Monitor TTV maternal setiap 15
menit atau sesering mungkin jika
diperlukan

VIII. Tindakan Keperawatan

No diagnose Hari/tgl/jam Implementasi Paraf

1. Mengajarkan nafas, relaksasi dan teknik visualisasi
Nyeri persalinan 2. Menyediakan alternatif metode pengurangan nyeri yang konsisten dengan tujuan pasien
(00256) b/d 21 Des 2021 (misalnya pemijatan sederhana, efflurage, aroma terapi dll)
dilatasi serviks 3. Mendukung pasien mengosongkan kandung kemih setiap 2 jam
4. Memonitor kemajuan persalinan meliputi pengeluaran vagina, dilatasi serviks,
 effacement, posisi dan penurunan janin

Ansietas (00146) 21 Des 2021 1. Mengguunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
b/d stresor 2. Memberikan informasi factual terkait diagnosis, perawatan dan prognosis.
3. Mendorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat.
4. Menginstruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi.
5. Mendengarkan klien.
Nyeri persalinan 21 Des 2021 1. Mengajarkan nafas, relaksasi dan teknik visualisasi
(00256) b/d 2. Membantu mengarahkan persalinan atau keluarga untuk menyediakan kenyamanan dan
ekspulsi fetal dukungan selama persalinan
3. Mengajarkan teknik mendorong pada kala dua persalinan didasarkan pada persiapan
dan apa yang diinginkan ibu
4. Auskultasi DJJ setiap 5-10 menit
Kerusakan 21 Des 2021 1. Menjelaskan prosedur pada pasien, gunakan persiapan sensorik
Integritas jaringan 2. Membersihkan daerah sekitar sayatan dengan pembersihan yang tepat
(00044) b/d 3. Mengarahkan pasien dan keluarga cara merawat luka insisi termasuk tanda gejala
prosedur bedah infeksi
Risiko perdarahan 21 Des 2021 1. Melakukan pemijatan fundus untuk menjamin konsistensi yang tepat
(00206) b/d 2. Mengcek epiostomi terkait dengan kehilangan darah
komplikasi 3. Mengevaluasi adanya distensi kandung kemih
pascapartum 4. Memonitor TTV maternal
IX. Evaluasi Keperawatan

No diagnose Evaluasi Paraf

S : Pasien dan keluarga mengatakan telah dapat mengotrol nyeri
O :
Nyeri persalinan - Pasien tampak sering tarik nafas panjang.
(00256) b/d dilatasi - Pasien tampak dapat mengontrol nyeri tanpa
serviks kesulitan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan hingga kala II
Ansietas (00146) b/d S : Pasien dan keluarga mengatakan sudah lebih tenang dan tidah
stresor resah
O :
- Pasien tampak dapat mengontrol kecemasan
- Pasien dapat melakukan aktifitas tanpa resah
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan hingga kala II
Nyeri persalinan S : Pasien mengatakan sakit
(00256) b/d ekspulsi O :
fetal - Pasien tampak sangat kesakitan
 - Pasien sudah dapat berkonsentrasi
- Pasien tidak dapat tenang
A : masalah teratasi sebagian
P :intervensi dilanjutkan
Kerusakan Integritas S : pasien mengatakan luka tidak sakit
jaringan (00044) b/d O :
prosedur bedah - Tampak luka dengan hecting masih tercampur darah
- Luka menutup dengan jahitan jelujur
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Risiko perdarahan S : pasien mengatakan darah tidak mengalir deras jika dimasase
(00206) b/d komplikasi terus
pascapartum O : darah pada pembalut dalam jumlah wajar, fundus kontraksi baik
A : masalah teratasi
P : intervensi dipertahankan selama 2 jam

X. Lampiran Partograf