Asuhan Kebidanan Rujukan Ibu bersalin

Pada Ny. S G3P2A0 UK 38 Minggu Dengan Inpartu Kala I Fase Laten dan KPD
Di PMB Bd. Sulasmi., S. ST Yosowilangun Kidul Lumajang
Hari/Tanggal : Kamis/27-01-2022
Jam : 03.21 WIB
Tempat : PMB Bd.Sulasmi., S. ST
Pengkaji : Arik Nur Faridah
1. Data Subjektif
a. Identitas
Nama Ibu : Ny. S /Tn. A
Umur : 40 tahun / 45 tahun
Agama : Islam / Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia /Jawa/Indonesia
Pendidikan : Perguruan tinggi /SMA
Pekerjaan : Guru /Wiraswasta
Alamat : Keting Jombang Jember
b. Alasan kunjungan/keluhan utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan mengeluh perutnya kenceng – kenceng dan keluar
cairan sejak 26-01-2022 pukul 17.00 WIB
c. Riwayat Menstruasi
HPHT : 04-05-2021
HPL : 13-03-2022
d. Riwayat Obstetrik
Kehamilan Tahun H/ Aterm/ Spontan Berat Tempat Kondisi Komplikasi
Ke- M preterm/ / SC/ Lahir bersalin anak kehamilan
posterm Lainnya (gr) nakes saat ini persalinan
Panjang
Lahir
(cm)
I 2003 H Aterm Spontan 2900 BPM Baik Tidak ada
II 2015 H Aterm Spontan 3400gr/ BPM Baik Tidak ada
52 cm
H A M I L I N I
e. Riwayat Kehamilan Sekarang
TM Frekuensi Keluhan UK Terapi Pemeriksaan
Laborat/USG/KIE

1. - - - - -
2. 1x Tidak 20 KFC Manfaat kalk, fe,
ada minggu nutrisi hamil, ANC
keluhan rutin, Pro Lab, tnda
bahaya TM II
3. 2x Tdak ada 30 dan KFC Tanda-tanda
keluhan 38 persalinan, cek Hb
minggu ulang, persiapan
persalinan

f. Riwayat Kesehatan Ibu Sekarang Dan Lalu Yang Dapat Mempengaruhi Kehamilan
Dan Persalinan
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (HIV/AIDS, TBC,
Hepatitis), penyakit sistemik (ginajl, jantung, diabetes), penyakit keturunan (asma).
g. Riwayat Persalinan Sekarang, Tanda-Tanda Persalinan:
Kontraksi/His
Kontraksi sejak tanggal : 26-01-2022/Pukul 17.00 WIB
Frekuensi & durasi his : 2x10 detik
Pengeluaran pervaginam
Darah lender : ada, darah campur lendir
Air ketuban : ada
h. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Psikologi
Status perkawinan : Ya,sah
Kawin : 1x
Usia pertama kali menikah : 18 tahun
Lama menikah : 23 tahun
Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
Tempat yang diinginkan untuk membantu persalinan : PMB Sulasmi., S. ST
Petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan : Sulasmi., S. ST
Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : RS Bhayangkara Lumajang
Pendanaan kesehatan : Tabungan
Orang yang diinginkan untuk mendampingi persalinan : Suami
 Budaya yang akan dilakukan saat nifas dan perawatan bayi : Tidak ada
i. Pola pemenuhan kebutuhan dasar selama kehamilan
-Makan : 2-3x/hari (nasi,lauk pauk dan sayuran) , porsi sedikit-
sedang, makanan selingan buah-buahan atau biskuit ibu hamil
Nutrisi
-Minum : 5-6 gelas/hari ( air putih), terkadang ibu minum 1 gelas
kopi saat pagi

Siang : ibu rutin tidur siang + 2 jam / hari

Istirahat
Malam : + 6-7 jam/ hari

BAB : ibu rutin bab setiap pagi

Eliminasi
BAK : 5-6x/hari

Personal Mandi : ibu mandi 2x/hari pagi dan petang

Hygiene Ganti CD : 2-3x/hari

2. Data Objektif
1) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,2oC
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
BB : 56 kg
TB : 155 cm
LILA : 27 cm
IMT : 18
KSPR :6
2) Pemeriksaan fisik
Muka : Konjungtiva merah muda, sklera putih
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), Pembesaran vena
jugularis (-) dan Pembesaran kelenjar limfe (-)
Payudara : kedua payudara simetris ,puting susu menonjol
(+/+), kolostrum (+/+)
Abdomen : Pembesaran perut memanjang, sesuai UK, tidak
ada luka bekas operasi
LI : TFU : 3 jari dibawah PX, teraba bokong
 LII : Sebelah kanan ibu teraba keras memanjang (puk
a) dan sebelah kiri teraba bagian kecil
LIII : Teraba kepala, kepala masuk PAP
LIV : Divergen
TFU : 31 cm
TBJ : 2.945 gram
His : 2 x 20’’/ 10’
Auskultasi : DJJ : 136 x/menit
Genetalia : - Vulva : ada blood slym, tidak varises, tidak
edema, tidak ada tanda IMS
- Vagina : Tidak ada septum vagina, tidak ada
sistokel dan rektokel
VT : Serviks : portio lunak teraba, eff 25 %, Ø 2 cm,
ketuban (+), presentasi kepala,denominator UUK,
tidak ada molase, kepala Hodge II dan tidak ada b
agian terkecil dibagian terendah janin..
Ekstremitas : Atas : Oedema (-/-)
Bawah : Oedema (-/-), varises (-/-)

3) Pemeriksaan Penunjang
Hb : 12 gr/dL
Rdt : Nr
3. Asessment
Dx : Ny.S G3P2A0 Uk 38 Minggu Dengan Inpartu Kala 1 Fase Laten + KPD
4. Plan
Tanggal/ Plan Paraf
Jam
27-01- 1. Gunakan APD level 2
2022/ R/ mencegah tertularnya dengan covid-19
03.21 2. Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
WIB R/ pemberian informasi kepada pasien akan membuat
pasien menjadi lebih kooperatif
3. Berikan dukungan psikologis kepada ibu
 R/ dukungan membantu ibu lebih tenang
4. Anjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama proses
rujukan
R/ dukungan keluarga menjadi pasien lebih tenang
5. Melakukan rujukan berencana
R/ ibu kooperatif

Implementasi
Tanggal/Jam Tindakan Paraf
27-01-2022/ 1. Menggunakan APD level 2 untuk mencegah tertularnya
03.22 WIB COVID-19 e/ APD telah terpakai

03.23 WIB 2. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi

ibu dan janin baik. TD : 110/70 mmHg, periksa dalam :
portio lunak teraba, eff 25 %, Ø 2 cm, ketuban (-), presentasi
kepala, DJJ : 136 x/menit. e/ Ibu dan keluarga mengerti
dengan penjelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh
bidan.
03.25 WIB 3. Memberikan dukungan psikologis kepada ibu bahwa ibu dan
bayi akan baik – baik saja. e/Ibu mengerti
03.28 WIB 4. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama
proses merujuk. e/ dukungan keluarga menjadi pasien lebih
tenang
03.30 WIB 5. Melakukan rujukan berencana ketika tidak ada kemajuan
pembukaan dan ketuban sudah pecah lebih dari 8 jam
 LEMBAR PENGESAHAN

Jember, 06-02-2022
Mahasiswa

Arik Nur Faridah

NIM. P17331215039

Mengetahui,
Pembimbing Praktik Pembimbing Akademik

Bd. Sulasmi., S. ST Eni Subiastutik., S. Kep. Ners., M. Kes

NIP.197201161992032004 NIP. 196805281991032001