STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS

LAPORAN ASKEP KELOLAAN KELOMPOK PADA KLIEN “Ny. W”

DENGAN POST OP CRANIOTOMY DEKOMPRESI DI RUANG ICU
RSUD WATES

Pembimbing Akademik: Yuni Very Anto, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun Oleh:
1. Aditia Pratama (223203086)
2. Putri Rachmawati Siswoyo (223203062)
3. Desty Rosliana (223203063)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2023

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS

LAPORAN ASKEP KELOLAAN KELOMPOK PADA KLIEN “Ny. W”
DENGAN POST OP CRANIOTOMY DEKOMPRESI DI RUANG ICU
RSUD WATES

Disusun Oleh:
1. Aditia Pratama (223203086)
2. Putri Rachmawati Siswoyo (223203062)
3. Desty Rosliana (223203063)

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Yuni Very Anto, S.Kep., Ns., M.Kep) (Murtinah, S.S.T Ns.)

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cedera kepala akibat trauma sering dijumpai di lapangan, setiap tahunnya
kejadian cedera kepala di dunia diperkirakan mencapai 500.00 kasus dari
jumlah diatas 10%, penderita yang meninggal sebelum tiba di Rumah Sakit
lebih dari 100.00, dan penderita lain menderita kecacatan akibat cedera kepala.
Cedera kepala termasuk dalam gangguan yang terjadi pada otak yang bukan
diakibatkan oleh proses degenerative ataupun kongenital, melainkan suatu
kejadian mekanis dari luar tubuh yang dapat menyebabkan kelainan pada
aspek kognitif, fisik, dan fungsi psikososial seseorang secara permanen
ataupun sementara serta dapat menyebabkan penderitanya menjadi kehilangan
kesadaran (Ginting, Sitepu, & Ariana, 2020). Secara umum cedera kepala
dapat dikasifikasikan menurut Gasglow Coma Scale menjadi tga, yaitu cedera
kepala rinngan dengan GCS (13-15) dapat kehilangan kesadaran atau amnesia
selama 30 menit, tidak ada fraktur dan hematoma, yang kedua yaitu cedera
kepala sedang dengan nilai GCS (9-12) hilangnya kesadaran atau amnesia
lebih dari 30 menit, adanya fraktur tengkorak, dan yang ketiga yaitu cedera
kepala berat dengan nilai GCS (3-8) ditandai dengan kehilangan kesadaran
dan amnesia lebih dari 24 jam, adanya komtusio serebral, laserasi, atau
hematoma intracranial (Supraptini & Wahidin, 2020).
B. Tujuan
Mengetahui gambaran asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala
sedang di Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Wates.
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Definisi
Cedera kepala (trauma capitis) merupakan cedera mekanis yang secara
langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka
dikulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak, serta kerusakan
jaringan yang dapat mengakibatkan gangguan neurologis (Hidayati, Akbar, &
Rosyid, 2018). Cedera kepala merupakan bentuk cedera otak yang disebabkan
oleh adanya kerusakan mendadak pada otak. Kerusakan ini diakibatkan karena
adanya kekuatan mekainik eksternal atau benturan fisik dari luar seperti
terjatuh, olahraga, serangan dan kecelakaan lalu lintas yang dapat
menyababkan kerusakan permanen atau sementara pada fungsi neurologis
yaitu gangguan fisik, kognitif, dan fungsi psikososial (Mahoklory, 2021).
B. Etiologi
Penyebab terjadinya cedera kepala menurut (Sinuraya, Marbun,
Simanjutak, & Amila, 2020) meliputi:
1. Cedera kepala tumpul, dapat terjadi akibat kekuatan mekanik eksternal
yang dapat berdampak pada otak. Hal ini biasanya ditemukan pada pasien
kecelakaan, terjatuh, dan luka bakar.
2. Cedera kepala enetrasi yang terjadi pada saat sebuah benda menembus ke
tengkorak dan melukai dura mater yang biasanya terjadi pada luka
tembak dan tusukan.
3. Cedera kepala ledak umumnya terjadi setelah pengeboman dan
peperangan.
C. Klasifikasi Cedera Kepala
Menurut (Sinuraya, Marbun, Simanjutak, & Amila, 2020) penilaian derajat
cedera kepala dapat dilakukan dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS) atau skala yang digunakan untuk menilai secara kuantitatif tingkat
kesadaran seseorang dan kelainan neurologis yang terjadi. Ada 3 aspek yang
dinilai yaitu reaksi membuka mata (eye opening), reaksi berbicara (verbal
 respons) dan reaksi lengan serta tungkai (motor respons). Cedera kepala
diklasifikasikan menjadi 3 berdasarkan nilai GCS yaitu :
1. Cedera Kepala Ringan (CKR) dengan nilai GCS >13, tidak ada kelainan
CT Scan dan tidak memerlukan tindakan operasi.
2. Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan nilai GCS 9-13, ditemukan adanya
kelainan pada CT Scan, memerlukan tindakan operasi untuk intracranial.
3. Cedera Kepala Berat (CKB) yang dimana dalam waktu >48 jam setelah
trauma skor GCS <9.
D. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis dari cedera kepala Yessie dan Andra (2013) dalam book
(Annisa et al., 2022):
1. Cedera kepala ringan-sedang
a. Disoerientasi ringan
b. Amnesia post traumatik
c. Sakit kepala
d. Mual dan muntah
e. Gangguan pendengaran
2. Cedera kepala sedang-berat
a. Oedema pulmonal
b. Kejang infeksi
c. Tanda herniasi otak
d. Hemiparase
e. Gangguan akibat saraf kranial.

Manifestasi klinis spesifik :

1. Gangguan otak
a. Comosio cerebri (gegar otak)
1) Tidak sadar < 10 menit
2) Muntah-muntah
3) Pusing
4) Tidak ada tanda defisit neurologis
 5) Contusion cerebri (memar otak)
6) Tidak sadar 10 menit, jika area yang terkena luas dapat
berlangsung >2-3 hari setelah cedera
7) Amnesia
2. Perdarahan epidural (hematoma epidural)
a. Suatu akumulasi darah pada ruang tulang tengkorak bagian dalam dan
meningen paling luar. Terjadi akibat robekan arteri meningeal
b. Gejala : penurunan kesadaran ringan, gangguan neurologis dari kacau
mental sampai koma
c. Peningkatan TIK yang mengakibatkan gangguan pernafasan,
bradikardi, penurunan TTV
d. Herniasi otak yang menimbulkan : Dilatasi pupil dan reaksi cahaya
hilang
1) Isokor dan anisokor
2) Ptosis
3. Hematom subdural
a. Akut: gejala 24-48 jam setelah cedera, perlu intervensi segera
b. Sub akut: gejala terjadi 2 hari sampai 2 minggu setelah cedera
c. Kronis: 2 minggu sampai dengan 3-4 bulan setelah cedera
4. Hematom intrakranial
a. Pengumpulan darah >25 ml dalam parenkim otak
b. Penyebab: fraktur depresi tulang tengkorak, cedera penetrasi peluru,
gerakan akselerasi-deselerasi tiba-tiba
5. Fraktur tengkorak
a. Fraktur linier (simple)
1) Melibatkan Os temporal dan parietal
2) Jika garis fraktur meluas kearah orbital atau sinus paranasal (resiko
perdarahan)
b. Fraktur basiler
1) Fraktur pada dasar tengkorak
 2) Bisa menimbulkan kontak CSS dengan sinus, memungkinkan
bakteri masuk
E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic yang diperlukan pada pasien dengan cedera kepala
meliputi (Muttaqin, 2008):
1. CT-scan (dengan tanpa kontras)
2. MRI
3. Angiografi serebral
4. EEG berkala
5. Foto rontgen, mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan
struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
6. PET, mendeteksi perubahan aktivitas metabolism otak
7. Pemeriksaan CFS, lumbal pungsi: dapat dilakukan jika diduga terjadi
perdarahan subaraknoid.
8. Kadar elektrolit, untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai
peningkatan tekanan intracranial.
9. Skrining toksikologi, untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran
10. Analisis Gas Darah (AGD), adalah salah satu tek diagnostik untuk
menentukan status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan
melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenasi dan status asam
basa
F. Patofisiologi
Trauma yang disebabkan oleh benda tumpul dan benda tajam atau
kecelakaan dapat menyebabkan cedera kepala. Cedera otak primer adalah
cedera otak yang terjadi segera setelah trauma. Cedera kepala primer dapat
menyebabkan kontusio dan laserasi. Cedera kepala ini dapat berlanjut menjadi
cedera sekunder. Akibat trauma terjadi peningkatan kerusakan sel otak
sehingga menimbulkan gangguan autoregulasi. Penurunan aliran darah ke otak
menyebabkan penurunan suplai oksigen ke otak dan terjadi gangguan
metabolisme dan perfusi otak. Peningkatan rangsangan simpatis menyebabkan
 peningkatan tahanan vaskuler sistematik dan peningkatan tekanan darah.
Penurunan tekanan pembuluh darah di daerah pulmonal mengakibatkan
peningkatan tekanan hidrolistik sehingga terjadi kebocoran cairan kapiler.
Trauma kepala dapat menyebabkan odeme dan hematoma pada serebral
sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial. Sehingga pasien
akan mengeluhkan pusing serta nyeri hebat pada daerah kepala.

G. Penatalaksanaan Medis
Penalataksanaan medis menurut (Firmansyah, et al., 2021) yaitu sebagai
berikut:
1. Menilai jalan nafas
Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu,
pertahankan tulang servikal segaris dengan tubuh dengan memasang kerah
serviks, instal guedel bisa dapat ditolerir.
2. Menilai pernafasan
Tentukan apakah pasien spontan atau tidak bernafas. Jika tidak, berikan
oksigen melalui masker oksigen, jika pasien bernafas spontan selidiki dan
atasi cedera dada berat seperti pneumothorak, pneumothorak tensif,
hemopneumothoraks. Pasang oksimetri nadi dengan tujuan menjaga
 saturasi oksigen minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung
bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat (PaO2 > 95
mmHg dan PaCO2<40 mmHg serta saturasi O₂ 95%) dan atau muntah
maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi.
3. Menilai sirkulasi
Otak yang rusak tidak mentolerir hipotesi. Hentikan semua perdarahan
dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera
intraabdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung, tekanan
darah, pasang alat pemantau dan EKG.
4. Obati kejang
Kejang konvulsi dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati.
5. Pada pasien dengan cedera kepala sedang dan berat
a. Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau
larutan Ringer Laktat: cairan isotonis lebih efektif mengganti volume
intravaskuler daripada cairan hipotonis, dan larutan ini tidak
menambah edema serebri.
b. Lakukan pemeriksaan:
Hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah,
glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protrombin atau masa,
tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan tingkat alkohol bila
perlu.
c. Lakukan CT scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepala tidak
diperlukan jika CT scan dilakukan, karena CT scan ini lebih sensitif
untuk mendeteksi fraktur. Pasien dengan cedera kepala ringan, sedang
atau berat harus dievaluasi adanya:
1) epidural hematoma
2) Darah dalam subaraknoid dan intraventrikel
3) Kontusio dan perdarahan jaringan otak
4) Edema serebri
5) Pergeseran garis tengah
6) Fraktur kranium, cairan dalam sinus, dan pneumosefalus
 7) Obliterasi sistema perimesensefalik
d. Penilaian awal dan stabilisasi tanda vital, keputusan segera pada pasien
cedera kepala berat adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah
saraf segera (hematoma intrakranial yang besar). Jika ada indikasi,
harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi berat
Penatalaksanaan cedera kepala sebaiknya dilakukan di unit rawat
intensif. Meskipun sedikit harus dilakukan untuk kerusakan primer
akibat cedera, tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak
sekunder akibat hipoksia, hipotensi, atau tekanan intrakranial yang
meningkat.
H. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
 SLKI (Perfusi Serebral L.02014)
 SIKI (Manajemen Peningkatan Intrakranial I.06194)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
 SLKI (Bersihan Jalan Nafas L.01001)
 SIKI (Manajemen Jalan Nafas I.01011)
3. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
 SLKI (Pola Nafas L.01004)
 SIKI (Pemantauan Respirasi I. 01014)
4. Nyeri akut (D.0077)
 SLKI (Tingkat Nyeri L.08066)
 SIKI (Manajemen Nyeri I.08028)
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa:

1. Aditia Pratama (223203086)

2. Putri Rachmawati Siswoyo
(223203062)
3. Desty Rosliana (223203063)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ICU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “Ny. W” DENGAN

POST OP CRANIOTOMY DEKOMPRESI DI RUANG ICU
RSUD WATES

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : RM
Tanggal/jam masuk ICU : 21 Maret 2023 (02.30 WIB)
Tanggal/jam pengkajian : 21 Maret 2023 (02.30 WIB)
Diagnosis Medis : SAH Post OP Craniotomy

1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 60 Th
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dukuh Kedoya Rt 002/ Rw 003, Tlogo Depok,
Mirit, Kebumen
No Reg : 752xxx
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : Tidak terkaji
Alamat : Dukuh Kedoya Rt 002/ Rw 003, Tlogo Depok,
Mirit, Kebumen
Hubungan : Anak Kandung
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Pasien post op craniotomy dekompresi H-
0 dengan kesadaran sedasi
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien post op craniotomy dekompresi H-
0
c. Riwayat penyakit dahulu :
d. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Riwayat penyakit keluarga
e. Alasan masuk ICU : Pasien rujukan dari klinik sukses
medika mengeluh pingsan post kecelakaan lalu lintas saat dibonceng
sepeda motor pukul (17.00) tanggal 20/3/2023, pasien sempat sadar
lalu pingsan dan muntah 2 kali.

3. AIRWAY
Penggunaan alat:
 ETT : Terpasang dengan ukuran 8
 Trakheostomi : Tidak terpasang
 OPA : Terpasang
 NPA :-
Kepatenan jalan nafas:
 Sekret : Ada / Tidak
 Karakteristik sekret : kental, berwarna kuning jernih
 Jumlah : 150 cc
 Selang ETT
Kebocoran : Tidak ada
Terlipat : Tidak

4. BREATHING
Ventilator : Ya /Tidak
Mode ventilator
 Kontrol : Pressure control (Pc): - mmHg
Volume kontrol : - cc
RR : - x/ menit
Lainnya :-
 SIMV : Pressure control (Pc): 547 mmHg
RR : 12 x/ menit
Lainnya :-
 Lainnya :-
 PEEP/ CPAP :5 Tidal Volume : 7,9 cc
 FiO2 : 60 % I: E Ratio : 1: 2,1
  SaO2 : 89 % RR : 14 x/menit
 Lainnya :-
Terapi Oksigen
 Nasal kanul : …. l/menit; FiO2 : … %
 Face mask : …. l/menit; FiO2 : … %
 Rebreathing mask : …. l/menit; FiO2 : … %
 Non rebreathing mask : l/menit; FiO2 : %
 Lainnya :-
Sianosis : Ya/ Tidak
 Perifer : Ekstremitas/ Telinga/ Hidung
 Sentral : Lidah/ Bibir
 Lainnya :-
Pernafasan
 RR : 14 x/ menit
 Kedalaman : normal / dangkal/ dalam
 Suara nafas : Kanan :… Kiri :…
 Taktil fremitus : Kanan :… Kiri :…
 Lainnya :…

Hasil pemeriksaan penunjang

(terkait status oksigenasi, diperbolehkan lebih dari satu kali pemeriksaan)
(tanggal dan jam pemeriksaan)
 Rontgen Thoraks:
Kesan:
 Analisa Gas Darah :
Uraian Hasil Nilai rujukan
Tanggal, jam: 22/03/2023 (02.32 WIB)
PH 7.38 7.35-7.45
PCO2 49.0 35-45
PO2 79 80-100
SatO2 96 >95
HCO3 27.8 22-26
BE 2.3 -2s/+2>95
TCO2 2 23-27
Lactat 1.6 0.36-27
 Lainnya :-

5. CIRCULATION
Pemeriksaan jantung
  Auskultasi S1 : Normal/ Tidak S2 : Normal/ Tidak
 Gallop : Ada/ Tidak Murmur: Ada/ Tidak
 Tekanan darah : 147/66 mmHg MAP : 95 mmHg
 Frekuensi jantung : 63 x/menit
 Distensi vena jugularis : Ya / Tidak
 CVP : -
Pulsasi nadi
 Pulsasi Nadi Ulnaris : Tidak teraba/ Lemah/Kuat
 Dorsalis pedis : Kuat
 Capillary refill time : < 2 detik/ > 2 detik
Edema
Ekstremitas atas : Kanan: Tidak ada Kiri: Tidak ada
Ekstremitas bawah : Kanan: Tidak ada Kiri: Tidak ada
Lainnya :-
Hasil pemeriksaan penunjang
(terkait status sirkulasi, diperbolehkan lebih dari satu kali pemeriksaan)
(tanggal dan jam pemeriksaan)
 Hasil EKG :-
 Pemeriksaan enzim Jantung
Uraian Hasil Nilai rujukan
Tanggal, jam:
CK
CK-MB
Troponin T
 Lainnya :-

6. DISABILITY
Kesadaran : composmentis/ letargi/ koma/ lainnya: Tersedasi
GCS : Eyes :3
Motorik : 3
Verbal :1
Total : 7 (tersedasi)
Pupil :
 Ukuran : kiri: 2 mm kanan: 2 mm
 Reflek cahaya : positif/ negatif
Motorik/ Sensorik :
Kanan Kiri
 Pengkajian resiko jatuh
 Skala : Morse/ lainnya
 Skor :
 Penjelasan kualitas skor:
Pengkajian resiko dekubitus
 Skala : Braden lainnya: -
 Skor :-
 Penjelasan kualitas skor: -
Pengkajian nyeri
- Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT)
Indikator Skor Deskripsi Keterangan
Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot/rileks Target 0 – 2
wajah 1 Tegang, dahi berkerut
2 Menyeringai, mengigit ETT
Gerakan 0 Tidak ada gerakan/posisi normal
tubuh 1 Lokalisasi nyeri
2 Gelisah, mencabut ETT
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/
Ekstubasi Berbicara dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/ Menguap atau
bergumam
2 Melawan ventilator/ Menangis
Ketegangan 0 Rileks
otot 1 Tegang, kaku, resisten ringan,
terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
resisten terhadap tahanan pasif
Total skor dari 4 indikator
Skor pasien:
Keterangan
0 = tidak merasakan nyeri
8 = maksimal merasakan nyeri
Kesimpulan: Didapat hasil 2 dimana pasien tidak dapat merasakan
nyeri atau dinyatakan pasien tidak sadar penuh (Tersedasi)

7. ELIMINATION
Urine
Intake (sebelumnya) Output (sebelumnya)
Infus : …. cc Urine : 1300 cc
Oral/NGT : … cc IWL : 125 cc
Medication Drip : - cc Drain : - cc
Lainnya : - cc Lainnya : - cc
 Total Intake: 1285 cc Total Output: 1425 cc
Balance cairan : - 125 cc
- Kebutuhan cairan aktual :-
- Kateter urin
Terpasang : Ya / Tidak
Jenis : Foley Kondom Suprapubic
- Karakteristik urin
Warna : Jernih
- Pola BAK : Pasien terpasang kateter dengan
pengeluaran 1300 cc berwarna jernih
Hasil pemeriksaan penunjang
(terkait fungsi ginjal, diperbolehkan lebih dari satu kali pemeriksaan)
(tanggal dan jam pemeriksaan)
- Elektrolit
Uraian Hasil Nilai rujukan
Tanggal, jam:
Na+ Creatinin
K+
Ureum
Cl-
Ca2+
Fosfat Mg2+
….

Bowel
- Karakteristik feses :-
- Pola BAB : Pasien setelah masuk ICU pukul 02.30
belum terlihat BAB
- Bising usus : 15 x/menit
- Asites : Ya/ Tidak
- Lingkar abdomen : < 90 cm
- Hemoroid : Ya/ Tidak
- Stoma : Ya/ Tidak
- Tipe/Lokasi : ..
- Nyeri tekan abdomen/ teraba masa: -
Kanan Kiri

- Status Nutrisi
Berat badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 155 Kg
IMT : 25 kg/m2 (Normal)
Konjungtiva anemis : Ya/ Tidak
- Kebutuhan nutrisi aktual :
Hasil pemeriksaan penunjang
(terkait fungsi abdomen, diperbolehkan lebih dari satu kali pemeriksaan)
(tanggal dan jam pemeriksaan)
Uraian Hasil Nilai rujukan
Tanggal, jam: 22/03/2023 (02.18 WIB)
Albumin 2.99 3.97-4.94 g/dl
PT - -
Hb 10.7 12.00-15.00 g/dl
GDS 164 80-140 mg/dl
B. ANALISIS DATA

ANALISA DATA

N DATA FOKUS MASALAH ETILOGI

O
1. DS: Pasien dengan kesadaran tersedasi Gangguan Ventilasi Spontan Post op craniotomy
DO: dekompresi H-0
a. Pasien post op craniotomy dekompresi H-
0
b. Pasien terlihat gelisah
c. Pasien terpasang ventilator mekanik
mode Psimv
d. Hasil pemeriksaan AGD:
- PCO2: 49.0 mmHg (meningkat)
- PO2: 79 mmHg (menurun)
2. DS: Pasien dengan kesadaran tersedasi Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Cedera Kepala
DO:
a. Pasien post op craniotomy dekompresi H-
0
b. KU lemah
c. GCS: 7
d. Tekanan darah: 147/66 mmHg
e. Nadi: 68 x/menit
 f. SpO2: 89%
g. Respirasi: 14 x/menit

3. DO: Risiko Infeksi Prosedur Invasiv

a. Terdapat luka jahitan post op craniotomy
pada bagian kepala atas kanan
b. Luka tertutup perban

4. DS: Pasien tersedasi Defisit Nutrisi Peningkatan kebutuhan

DO: metabolisme
a. Pasien terpasang NGT
b. Nilai albumin: 2.99 g/dl (Menurun)
c. Balance cairan : - 125 cc
d. Membrane mukosa pucat

C. Diagnosa Keperawatan :
Bisa aktual, resiko maupun potensial. Sesuaikan diagnosa keperawatan dengan kegawat daruratan dan kritis
1. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan post op craniotomy dekompresi H-0 dibuktikan dengan penggunaan alat
bantu nafas PEEP (D. 0004)
2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dibuktikan dengan cedera kepala (D.0017)
3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme dibuktikan dengan nilai albumin menurun, nilai
balance cairan negatif (D.00019)
4. Risiko Infeksi dibuktikan dengan prosedur invasive (post op craniotomy dekompresi H-0) (D. 0142)
D. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA SLKI SIKI RASIONAL

DX KEPERAWATAN
1. Gangguan Ventilasi Setelah dilakukan intervensi 1. Pemantauan Respirasi 1. Memantau
Spontan (I.01014) perkembangan status
keperawatan selama 3x24 jam,
berhubungan dengan Observasi pernafasan pasien
post op craniotomy diharapkan masalah gangguan a. Monitor frekuensi, irama, (frekuensi, irama,
dekompresi H-0 kedalaman, dan upaya nafas kedalaman, dan upaya
ventilasi spontan dapat teratasi
dibuktikan dengan b. Monitor pola nafas nafas)
penggunaan alat dengan kriteria hasil: c. Monitor adanya produksi 2. Memantau pola nafas
bantu nafas PEEP sputum dari pasien
Ventilasi Spontan (L.01007)
d. Monitor adanya sumbatan 3. Mengobservasi jumlah
a. Gelisah menjadi menurun (5) jalan nafas produksi sputum
e. Monitor saturasi oksigen 4. Memantau adanya
b. PCO2 menjadi membaik (5)
f. Monitor AGD sumbatan pada jalan
c. PO2 menjadi membaik (5) Terapeutik nafas
a. Atur interval pemantauan 5. Monitoring status
respirasi sesuai kondisi pasien oksigenasi pasien
b. Dokumentasi hasil 6. Memantau hasil nilai
 pemantauan AGD
Edukasi 7. Mengatur interval
a. Informansikan hasil pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
pemantauan, jika perlu
8. Melalukan dokumentasi
2. Manajemen Ventilasi hasil perkembangan
Mekanik respirasi pasien
Observasi 9. Menginformasikan
a. Monitor gejala peningkatan hasil pemantauan
pernafasan kepada dokter serta
Terapuetik teman pergatian shift
10. Menonitor terjadinya
a. Atur posisi kepala 45-60º
gejala peningkatan
untuk mencegah aspirasi pernafasan
b. Lakukan perawatan mulut 11. Mengatur posisi kepala
secara rutin, termasuk sikat 30º agar memperlancar
gigi setiap 12 jam sirkulasi darah keotak
c. Lakukan penghisapan lendir dan mencegah
sesuai kebutuhan terjadinya aspirasi
12. Melakukan perawatan
Kolaborasi
mulut secara rutin
a. Kolaborasi pemilihan mode setiap 12 jam sekali
ventiasi 13. Melakukan
penghisapan lendir
untuk menghidarin
sumbatan pada jalan
nafas
2. Risiko Perfusi Setelah dilakukan intervensi 1. Manajemen peningkatan 1. Mengidentifikasi
Serebral Tidak keperawatan selama 3x24 jam, tekanan intranial (I. 09325) penyebab terjadinya
Efektif dibuktikan Observasi TIK
diharapkan masalah risiko perfusi
dengan cedera kepala 1 Identifikasi penyebab 2. Memantau adanya
serebral tidak efektif dapat teratasi peningkatan TIK (misalnya tanda/geja dari
lesi, gangguan metabolisme, peningkatan TIK
dengan kriteria hasil:
edema serebral) 3. Memonitoring MAP
Perfusi Serebral (L. 02014) 2 Monitor tanda/gejala 4. Memantau perubahan
a. Tingkat kesadaran menjadi peningkatan TIK (misalnya status pernafasan
meningkat (5) tekanan darah meningkat, 5. Memantau intake dan
b. Tekanan darah diastolik tekanan nadi melebar, output cairan
bradikardi, pola nafas 6. Memberikan posisi
menjadi membaik (5)
ireguler, kesadaran menurun) semifowler agar posisi
c. Tekanan intra kranial membaik 3 Monitor MAP (Mean Arterial pasien bisa berubah
(5) Pressure) dari posisi head up 30º
4 Monitor status pernapasan 7. Mengatur ketepatan
5 Monitor intake dan output pemberian ventilator
cairan agar PaCO2 optimal
Terapuetik 8. Mempertahanlan suhu
a. Berikan posisi semifowler tubuh secara normal
b. Atur ventilator agar PaCO2 9. Mengkolaborasi
Optimal pemberian obat pada
c. Pertahankan suhu tubuh pasien yang masih
normal tersedasi
Kolaborasi 10. Memantau adanya
a. Kolaborasi pemberian sedasi peningkatan tekanan
dan anti konvulasn, jika perlu darah
2. Pemantauan Tekanan 11. Memantau pelebaran
Intrakranial (I. 06198) tekanan nadi
 Obesevasi 12. Memantau adanya
a. Monitor peningkatan TD penurunan frekuensi
b. Monitor pelebaran tekanan jantung
nadi 13. Memantau adanya
c. Monitor penurunan frekuensi penururan tingkat
jantung kesadaran
d. Monitor penurunan kesadaran 14. Mempertahankan
Terapuetik sterisasi sistem
a. Pertahankan sterilisasi sistem pemantauan agar
pemantauan terhindari resiko infeki
b. Pertahankan posisi kepala dan 15. Mempertahan posisi
leher netral kepala dan leher netral
3. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi 1. Manajemen Nutrisi (I. 1. Menentukan kebutuhan
berhubungan dengan 03119) kalori dan jenis nutrient
keperawatan selama 1x24 jam,
peningkatan Observasi yang harus diberikan ke
kebutuhan diharapkan masalah defisit nutrisi pasien
a. Identifikasi kebutuhan kalori
metabolisme 2. Memantau asupan
dapat teratasi dengan kriteria hasil: dan jenis nutrien makanan yang telah
Status Nutrisi (L. 03030) b. Monitor asupan makanan diberikan
c. Monitor hasil pemeriksaan 3. Memantau hasil
a. Porsi makan yang
laboratorium pemeriksaan
dihabiskan menjadi Kolaborasi laboratorium terkait
a. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan nutrisi (nilai
meningkat (5)
albumin)
untuk menentukan jumlah
b. Serum albumin menjadi 4. Mengkolaborasi dengan
kalori dan jenis nutrien yang ahli gizi terkait jumlah
meningkat (5) dibutuhkan, jika perlu dan jenis nutrisi sesuai
dengan kebutuhan
 pasien
4. Risiko Infeksi Setelah dilakukan intervensi
1. Pencegahan Infeksi (I. 14539) 1. Memantau berubahan
dibuktikan dengan Observasi tanda dan gejala infeksi
keperawatan selama 3x24 jam,
prosedur invasive a. Monitor tanda dan gejala local maupun sistemik
(post op craniotomy diharapkan masalah risiko infeksi infeksi local dan sistemik 2. Menginformasikan
dekompresi H-0) Terapuetik keluarga pasien setiap
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
a. Membatasi jumlah ada waktu berkunjung
Tingkat Infeksi (L. 14137) pengunjung secara bergantian atau
a. Nyeri menjadi membaik b. Cuci tangan sebelum dan meminimalkan jumlah
(5) sesudah kontak dengan pasien pengunjung
dan lingkungan pasien 3. Menerapkan selalu cuci
Edukasi tangan sebelum dan
a. Meningkatkan asupan nutrisi sesudah kontak dengan
dan cairan pasien dan lingkungan
pasien
4. Meningkatkan asupan
nutria dan cairan agar
terhindar dari risiko
infeksi dan
mempercepat
penyembuhan luka.
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI KE 1
NO. Tanggal/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
DX Jam
1. 22/03/2022 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
02.30 upaya nafas O:
- Pasien post op craniotomy
dekompresi H-0
- Pasien terpasang ventilator
mode Psimv dengan FiO2 (60),
PEEP (5), PS (12), VTE (547),
I:E (1:2,1)
- RR: 14 x/menit
02.35 2. Memonitor pola nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
 O:
- Pasien terintubasi
- Pola nafas tidak teratur dengan
RR: 14 x/menit
03.00 3. Memonitor AGD (mengobsevasi pengambilan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
darah ateri untuk pengecekan analisis gas darah) O:
- Hasil AGD: pH (7.36); PCO2
(49.0 mmHg); PO2 (79 mmHg);
HCO3 (27.8 mmHg); SO2
(96%); Lactat (1.6 mmol/L);
TCO2 (29mmol/L)
03.20 4. Mengatur posisi kepala 45-60º untuk mencegah S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
aspirasi O:
- Posisi pasien sudah diatur 30ºC
06.00 5. Melakukan perawatan area mulut S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- Pasien terpasang intubasi dan
OPA
- Kondisi mulut kering
09.00 6. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
upaya nafas O:
- Pasien post op craniotomy
dekompresi H-0
- Pasien terpasang ventilator
mode Psimv dengan FiO2 (60),
PEEP (5), PS (12), VTE (369),
I:E (1:2,1)
- RR: 13 x/menit
09.05 7. Memonitor pola nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- Pasien terintubasi
- Pola nafas tidak teratur dengan
RR: 13 x/menit
10.20 8. Melakukan penghisapan lendir melalui OPA S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
9. Memonitor adanya produksi sputum O:
- Produksi lendir kurang lebih
dari 5 cc
- Lendir berwarna coklat pucat
10.40 10. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- Tidak ada sumbatan jalan nafas

11.05 11. Memonitor saturasi oksigen S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- SpO2: 100%

14.00 12. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
upaya nafas O:
- Pasien post op craniotomy
dekompresi H-0
- Pasien terpasang ventilator
mode Psimv dengan FiO2 (60),
PEEP (5), PS (12), VTE (387),
I:E (1:2,1)
- RR: 15 x/menit
14.10 13. Memonitor pola nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
 - Pasien terintubasi
- Pola nafas tidak teratur dengan
RR: 13 x/menit
15.20 14. Melakukan penghisapan lendir melalui OPA S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
15. Memonitor adanya produksi sputum O:
- Pasien pada saat dilakukan
penghisapan merespon gerakan
tangan kanan
- Produksi lendir kurang lebih
dari 5 cc
- Lendir berwarna coklat pucat
16.00 16. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- Tidak ada sumbatan jalan nafas

16.20 17. Memonitor saturasi oksigen S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- SpO2: 100%
 20.00 18. Mendokumentasi hasil pemantauan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- TD: 118/79 mmHg
- MAP: 91
- HR: 60 x/menit
- SpO2: 100%
- RR: 15 x/menit
- Suhu: 36,8ºC
- CVP: -5
2. 22/03/2022 1. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
02.40 O:
- Tidak terjadinya tanda/gejala
peningkatan TIK pada pasien
05.50 2. Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure) S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- Nilai MAP 89
05.55 3. Memonitor status pernapasan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- RR: 13 x/menit dengan
 menggunakan alat bantu
ventilator
06.10 4. Memonitor intake dan output cairan (menghitung S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
pengeluaran urine) O:
- Intake pasien: 380 cc
(pemasukan makan)
- Output pasien: 400 cc
02.45 5. Mengatur ventilator agar PaCO2 optimal S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- Hasil PaCO2: 49.0 mmHg
(Tinggi)
03.50 6. Mempertahankan suhu tubuh normal S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
(memberikan penghangat tubuh dengan alat O:
penghangat tubuh dan mengkompres air hangat - Akral terapa dingin
dibagian telapat tangan yang terpasang saturasi) - Suhu: 35,6ºC
06.00 7. Memonitor Vital sign S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- TD: 127/79 mmHg
- MAP: 91
 - HR: 70 x/menit
- SpO2: 98%
- RR: 14 x/menit
- Suhu: 36.8ºC
06.30 8. Monitor tingkat kesadaran S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O: GCS (7)
07.15 9. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O: Posisi kepala dan leher sejajar
atau lurus
09.50 10. Memonitor Vital Sign (TD, tekanan nadi, S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
frekuensi jantung)
O:
- TD: 112/67 mmHg
- MAP: 84
- HR: 69 x/menit
- SpO2: 100%
- RR: 12 x/menit
- Suhu: 37,7ºC

09.15 11. Mengkolaborasi pemberian obat S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
 O:
- Telah masuk pemberian obat
dijam 09.00 (Metronidazole
500mg, kalnex 500mg, venitoin
100mg, mannitol 125 cc, pct 1
gr)
10.10 12. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- Tidak terjadinya tanda/gejala
peningkatan TIK pada pasien
10.25 13. Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure) S: Kesadaran pasien masih tersedasi
O:
- Nilai MAP 73
10.30 14. Memonitor status pernapasan S: Kesadaran pasien masih tersedasi
O:
- RR: 12 x/menit dengan
menggunakan alat bantu
ventilator
13.00 15. Mengkolaborasi pemberian obat S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
 O:
- Telah masuk pemberian obat
dijam 13.00 (Ceftriaxone 25 gr,
Omz 40 mg)
13.00 16. Memonitor intake dan output cairan (menghitung S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
pengeluaran urine) O:
- Intake pasien: 452 cc
- Output pasien: 125cc
- Balance: -53
15.00 15. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- Tidak terjadinya tanda/gejala
peningkatan TIK pada pasien
15.10 16. Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure) S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- Nilai MAP 74
15.15 17. Memonitor status pernapasan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- RR: 14 x/menit dengan
 menggunakan alat bantu
ventilator
15.30 18. Memonitor Vital sign S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- TD: 113/60 mmHg
- MAP: 74
- HR: 57 x/menit
- SpO2: 100%
- RR: 14 x/menit
- Suhu: 36,7ºC
19. Monitor tingkat kesadaran S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O: GCS (7)
19.00 20. Memonitor intake dan output cairan (menghitung S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
pengeluaran urine) O:
- Intake pasien: 1.143 cc
- Output pasien: 505 cc
- Balance cairan: +638
3. 22/03/2023 1. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
06.40 O:
 - Hasil lab nilai albumin 2,99
g/dl

13.00 2. Meningkatkan asupan nutrisi dan cairan (feeding S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
test) O:
- 13.00: feeding test I (50 cc) -Evaluasi feeding test berhasil
- 14.00: feeding test II (50 cc) -Pemberian cairan
- 15.00: feeding test III (50 cc) Pukul 13.00
- 16.00: feeding test IV (50 cc)  B: Assering (300/200)
 P: Assering (260/120)
 C: NaCl (450/50)
 Syringe pump: propofol
(4/16/0); fentanyl (34/16)
Pukul 14.00
 Syringe pump: NE (50/0)
19.00 6. Menghitung kebutuhan cairan tubuh intake dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
output O:
- Jumlah intake 1.143 cc
- Jumlah output 505 cc
 - Balance cairan: +638
4. 22/03/2022 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
15.00 sistemik O:
- Tidak ada tanda dan gejala
infeksi secara local dan
sistemik

16.40 3. Melakukan pembatasan jumlah pengunjung S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O: Keluarga terlihat berkunjung
secara bergantian
17.00 4. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien O: Melakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan atau sesudah
terkontak dengan cairan pasien
18.00 5. Melakukan observasi terhadap luka pasien, ganti S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
balutan apabila tampak rembes dan kotor O:
- Perban dikepala tidak ada
kebocoran atau perembesan
darah
 17.00 6. Melakulan kolaborasi pemberian obat S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- Metronidazole 500 mg
- Kalnex 500 mg
- Penitoin 100 mg
HARI KE 2
1. 23/03/2023 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
09.00
upaya nafas O:
- Pasien post op craniotomy
dekompresi H-1
- Pasien terpasang ventilator
mode Psimv dengan FiO2 (60),
PEEP (5), PS (14), VTE (547),
I:E (1:2,1)
- RR: 21 x/menit
09.10 2. Memonitor pola nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- Pasien terintubasi
- Pola nafas tidak teratur dengan
 RR: 21 x/menit
09.00 3. Memonitor AGD (mengobsevasi pengambilan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
darah ateri untuk pengecekan analisis gas darah) O:
- Hasil AGD: pH (7.43); PCO2
(46.7 mmHg); PO2 (70 mmHg);
HCO3 (30.9 mmHg); SO2
(95%); BE (6.5 mmol/L); Lactat
(0.9 mmol/L); TCO2 (32
mmol/L)
09.50 4. Mengatur posisi kepala 45-60º untuk mencegah S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
aspirasi O:
- Posisi pasien sudah diatur 30ºC
10.00 5. Melakukan perawatan area mulut S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- Pasien terpasang intubasi dan
OPA
- Kondisi mulut kering
10.20 19. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
upaya nafas O:
 - Pasien post op craniotomy
dekompresi H-1
- Pasien terpasang ventilator
mode Psimv dengan FiO2 (60),
PEEP (6), PS (14), VTE (369),
I:E (1:2)
- RR: 12 x/menit
11.00 20. Memonitor pola nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- Pasien terintubasi
- Pola nafas tidak teratur dengan
RR: 14 x/menit
11.30 21. Melakukan penghisapan lendir melalui OPA S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
22. Memonitor adanya produksi sputum O:
- Produksi lendir kurang lebih
dari 5 cc
- Lendir berwarna coklat pucat
11.45 23. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
 - Tidak ada sumbatan jalan nafas

12.00 24. Memonitor saturasi oksigen S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- SpO2: 98%

15.10 25. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
upaya nafas O:
- Pasien post op craniotomy
dekompresi H-1
- Pasien terpasang ventilator
mode Psimv dengan FiO2 (60),
PEEP (5), PS (12), VTE (387),
I:E (1:2,1)
- RR: 15 x/menit
15.20 26. Memonitor pola nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- Pasien terintubasi
- Pola nafas tidak teratur dengan
 RR: 13 x/menit
16.00 27. Melakukan penghisapan lendir melalui OPA S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
28. Memonitor adanya produksi sputum O:
- Pasien pada saat dilakukan
penghisapan merespon gerakan
tangan kanan
- Produksi lendir kurang lebih
dari 5 cc
- Lendir berwarna coklat pucat
16.17 29. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- Tidak ada sumbatan jalan nafas

16.20 30. Memonitor saturasi oksigen S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- SpO2: 100%

20.30 31. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
upaya nafas O:
 - Pasien post op craniotomy
dekompresi H-1
- Pasien terpasang ventilator
mode Psimv dengan FiO2 (70),
PEEP (5), PS (12), VTE (416),
I:E (1:2)
- RR: 20 x/menit
21.00 32. Memonitor pola nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- Pasien terintubasi
- Pola nafas tidak teratur dengan
RR: 18 x/menit
21.25 33. Melakukan penghisapan lendir melalui OPA S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
34. Memonitor adanya produksi sputum O:
- Pasien pada saat dilakukan
penghisapan merespon gerakan
tangan kanan
- Produksi lendir kurang lebih
dari 5 cc
 - Lendir berwarna coklat pucat
21.40 35. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- Tidak ada sumbatan jalan nafas

22.00 36. Memonitor saturasi oksigen S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- SpO2: 96%

2. 23/03/2023 1. Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure) S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
09.45
O:
- Nilai MAP: 98
10.00 2. Memonitor status pernapasan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- RR: 20 x/menit dengan
menggunakan alat bantu
ventilator
10.50 3. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
 - Pasien tidak mengalami
perubahan tanda/gejala
peningkatan TIK
12.45 4. Memonitor intake dan output cairan (menghitung S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
pengeluaran urine) O:
- Intake pasien: 1080 cc
- Output pasien: 770 cc
- Balance cairan: + 310
16.00 5. Mengatur ventilator agar PaCO2 optimal S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- Hasil PaCO2: 41.7 mmHg
(Tinggi)
16.35 6. Memonitor Vital sign S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- TD: 154/77 mmHg
- MAP: 99
- HR: 122 x/menit
- SpO2: 95%
- RR: 22 x/menit
 - Suhu: 37,7ºC
17.15 7. Monitor tingkat kesadaran S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O: GCS (7)
17.40 8. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O: Posisi kepala dan leher sejajar
atau lurus
20.45 9. Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure) S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- Nilai MAP: 75
21.00 10. Memonitor status pernapasan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- RR: 16 x/menit dengan
menggunakan alat bantu
ventilator
21.25 11. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- Pasien tidak mengalami
perubahan tanda/gejala
peningkatan TIK
 22.00 12. Memonitor Vital sign S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- TD: 82/63 mmHg
- MAP: 71
- HR: 130 x/menit
- SpO2: 97%
- RR: 22 x/menit
- Suhu: 38,0ºC
22.15 13. Monitor tingkat kesadaran S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O: GCS (7)
22.30 14. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O: Posisi kepala dan leher sejajar
atau lurus
3. 23/03/2022 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
15.00 sistemik O:
- Tidak ada tanda dan gejala
infeksi secara local dan
sistemik
16.40 5. Melakukan pembatasan jumlah pengunjung S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O: Keluarga terlihat berkunjung
secara bergantian
17.00 6. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien O: Melakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan atau sesudah
terkontak dengan cairan pasien
18.00 6. Melakukan observasi terhadap luka pasien, ganti S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
balutan apabila tampak rembes dan kotor O:
- Perban dikepala tidak ada
kebocoran atau perembesan
darah
17.00 7. Melakulan kolaborasi pemberian obat S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- Metronidazole 500 mg
- Kalnex 500 mg
- Penitoin 100 mg
- Levofloxacin 750 mg
- Nebulizer (v+f/ 8 jam)
 HARI KE 3
1. 24/03/2023 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
01.00
upaya nafas O:
- Pasien post op craniotomy
dekompresi H-2
- Pasien terpasang ventilator
mode Psimv dengan FiO2 (70),
PEEP (8), PS (16), VTE (547),
I:E (1:2)
- RR: 19 x/menit
01.30 2. Memonitor pola nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- Pasien terintubasi
- Pola nafas tidak teratur dengan
RR: 19 x/menit
06.35 6. Memonitor AGD (mengobsevasi pengambilan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
darah ateri untuk pengecekan analisis gas darah) O:
- Hasil AGD: pH (7.38); PCO2
(36.7 mmHg); PO2 (73 mmHg);
 HCO3 (21.2 mmHg); BE (-3.9);
SO2 (94%); Lactat (16.9
mmol/L); TCO2 (22mmol/L)
07.00 7. Mengatur posisi kepala 45-60º untuk mencegah S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
aspirasi O:
- Posisi pasien sudah diatur 30ºC
07.15 8. Melakukan perawatan area mulut S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- Pasien terpasang intubasi dan
OPA
- Kondisi mulut kering
08.00 9. Mendokumentasi hasil pemantauan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- TD: 147/114 mmHg
- MAP: 126
- HR: 107 x/menit
- SpO2: 100%
- RR: 25 x/menit
- Suhu: 37,9ºC
 - Gambar EKG: Sinus Takikardi
- Terpasang infus:
Ta-ka (Cilimix 650/0)
Ka-ka (Nacl 100 + kcl 125/0)
Ka-ki (Nacl 100 + kcl 125/0)
Pct (1 gr)
14.30 10. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
upaya nafas O:
- Pasien post op craniotomy
dekompresi H-2
- Pasien terpasang ventilator
mode Psimv dengan FiO2 (60),
PEEP (9), PS (16), VTE (415),
I:E (1:2)
- RR: 23 x/menit
14.45 11. Memonitor pola nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- Pasien terintubasi
- Pola nafas tidak teratur dengan
 RR: 23 x/menit
15.15 12. Melakukan penghisapan lendir melalui OPA S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
13. Memonitor adanya produksi sputum O:
- Produksi lendir kurang lebih
dari 5 cc
- Lendir berwarna coklat pucat
15.20 14. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- Tidak ada sumbatan jalan nafas

15.35 15. Memonitor saturasi oksigen S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- SpO2: 100%

21.00 16. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
upaya nafas O:
- Pasien post op craniotomy
dekompresi H-2
- Pasien terpasang ventilator
 mode Psimv dengan FiO2 (60),
PEEP (9), PS (16), VTE (363),
I:E (1:2)
- RR: 24 x/menit
21.10 17. Memonitor pola nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- Pasien terintubasi
- Pola nafas tidak teratur dengan
RR: 24 x/menit
21.45 18. Melakukan penghisapan lendir melalui OPA S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
19. Memonitor adanya produksi sputum O:
- Pasien pada saat dilakukan
penghisapan merespon gerakan
tangan kanan
- Produksi lendir kurang lebih
dari 5 cc
- Lendir berwarna coklat pucat
22.00 20. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
 - Tidak ada sumbatan jalan nafas

22.05 21. Memonitor saturasi oksigen S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- SpO2: 100%

2. 24/03/2023 1. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
01.30
O:
- Pasien mengalami peningkatan
nadi (102 x/menit)
- Nadi teraba keras
01.45 2. Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure) S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- Nilai MAP 67
02.00 3. Memonitor status pernapasan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- RR: 18 x/menit dengan
menggunakan alat bantu
ventilator
07.00 4. Memonitor intake dan output cairan (menghitung S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
pengeluaran urine) O:
- Intake pasien: 1095 cc
- Output pasien: 150 cc
- Balance cairan: +145
07.35 5. Mengatur ventilator agar PaCO2 optimal S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- Hasil PaCO2: 36.7 mmHg
(Tinggi)
08.00 6. Mempertahankan suhu tubuh normal S: Kesadaran pasien masih tersedasi Adit
O:
- Akral teraba hangat
- Suhu: 37,8ºC
14.30 7. Memonitor Vital sign S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O:
- TD: 142/73 mmHg
- MAP: 92
- HR: 113 x/menit
- SpO2: 100%
 - RR: 24 x/menit
- Suhu: 37,9ºC
14.45 8. Monitor tingkat kesadaran S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O: GCS (7)
15.00 9. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O: Posisi kepala dan leher sejajar
atau lurus
20.45 17. Memonitor Vital Sign (TD, tekanan nadi, S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
frekuensi jantung)
O:
- TD: 114/64 mmHg
- MAP: 80
- HR: 129 x/menit
- SpO2: 100%
- RR: 24 x/menit
21.00 18. Mengkolaborasi pemberian obat S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- Telah masuk pemberian obat
PCT (1 gr)
25/03/2023 19. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
01.00 O:
- Pasien mengalami takikardi
dengan nadi (134 x/menit)
01.10 20. Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure) S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- Nilai MAP 83
01.20 21. Memonitor status pernapasan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- RR: 19 x/menit dengan
menggunakan alat bantu
ventilator
01.30 22. Mengkolaborasi pemberian obat S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
O:
- Pemberian obat: Metronidazole
500 mg; Kalnex 500 mg;
Penitoin 100 mg; omz 40 mg;
nebulizer (v+f/ 8 jam)
01.50 23. Memonitor intake dan output cairan (menghitung S: Kesadaran pasien masih tersedasi Putri
pengeluaran urine) O:
 - Intake pasien: 250 cc
- Output pasien: 776 cc
- Balance: +213
3. 24/03/2023 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
15.45
sistemik O:
- Tidak ada tanda dan gejala
infeksi secara local dan
sistemik

16.00 2. Melakukan pembatasan jumlah pengunjung S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
O: Keluarga terlihat berkunjung
secara bergantian
16.10 3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien O: Melakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan atau sesudah
terkontak dengan cairan pasien
16.35 4. Melakukan observasi terhadap luka pasien, ganti S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
balutan apabila tampak rembes dan kotor O:
- Perban dikepala tidak ada
 kebocoran atau perembesan
darah
17.00 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan S: Kesadaran pasien masih tersedasi Desty
sistemik O:
- Tidak ada tanda dan gejala
infeksi secara local dan
sistemik
F. CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI KE 1
Tanggal Diagnosa Jam Evaluasi TTD
Keperawatan
22/03/2023 Gangguan Ventilasi 20.00 S: Pasien tersedasi Putri
Spontan WIB O:
berhubungan dengan 1. A: Jalan nafas paten dengan ETT (no 8)
post op craniotomy 2. B: O2 on ventilasi mode Psimv, dengan RR: 14-16 x/menit,
dekompresi H-0 PS: 12, I:E (1:2,1), FiO2: 60%; PEEP: 5, SpO2: 97%
dibuktikan dengan 3. C: akral teraba dingin, nadi teraba kuat, Suhu 33,4ºC, Nadi
penggunaan alat 60 x/menit
bantu nafas PEEP 4. D: GCS (Eyes (3); Motorik (3); Verbal (1))
Total: 7 (tersedasi)
A: Gangguan Ventilasi Spontan
P:
Tujuan:
1. Ventilasi spontan menjadi membaik
2. Gelisah menjadi menurun
3. Nilai PCO2 menjadi membaik
4. Nilai PO2 menjadi membaik
 Intervensi:
1. Mengelola ventilator, suction berkala
2. Memantau perkembangan status pernafasan pasien
(frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas)
3. Memantau pola nafas dari pasien
4. Mengobservasi jumlah produksi sputum
5. Memantau adanya sumbatan pada jalan nafas
6. Monitoring status oksigenasi pasien
7. Memantau hasil nilai AGD

Risiko Perfusi 20.00 S: Pasien tersedasi Putri

Serebral Tidak WIB O:
Efektif dibuktikan 1. A: Jalan nafas paten dengan ETT (no 8), pasien post op
dengan cedera kepala craniotomy dekompresi H-0
2. B: O2 on ventilasi mode Psimv, dengan RR: 14-16 x/menit,
PS: 12, I:E (1:2,1), FiO2: 60%; PEEP: 5, SpO2: 97%, PCO2:
49.0 mmHg, PO2: 79 mmHg
3. C: akral teraba dingin, nadi teraba kuat, Suhu 33,4ºC, Nadi
60 x/menit
4. D: GCS (Eyes (3); Motorik (3); Verbal (1)); Total: 7
(tersedasi)
5. E: Balutan luka post op tidak terdapat rembesan,
memposisikan head up 30º
A: Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
P:
Tujuan:
1. Tingkat kesadaran menjadi meningkat
 2. Tekanan darah diastolik menjadi membaik
3. Tekanan intra kranial membaik
Intervensi:
1. Mengidentifikasi penyebab terjadinya TIK
2. Memantau adanya tanda/geja dari peningkatan TIK
3. Memonitoring MAP
4. Memantau perubahan status pernafasan
5. Memantau intake dan output cairan
6. Memberikan posisi semifowler agar posisi pasien bisa
berubah dari posisi head up 30º
7. Mengatur ketepatan pemberian ventilator agar PaCO2
optimal
8. Mempertahanlan suhu tubuh secara normal
9. Mengkolaborasi pemberian obat pada pasien yang masih
tersedasi
10. Memantau adanya peningkatan tekanan darah

Defisit Nutrisi 20.00 S: Pasien tersedasi

berhubungan dengan WIB O: Terpasang NGT dialirkan produk MPL (120cc), terpasang DC
peningkatan dengan pengeluaran 1080cc, Belance cairan/ 5 jam (+310),
kebutuhan
Pemeriksaan GDS :131 mg/dL, Albumin: 3.2 g/dl
metabolisme
A: Defisit Nutrisi
P:
Tujuan:
1. Porsi makan yang dihabiskan menjadi meningkat
2. Nilai albumin menjadi meningkat
 Intervensi:
1. Menentukan kebutuhan kalori dan jenis nutrient yang harus
diberikan ke pasien
2. Memantau asupan makanan yang telah diberikan
3. Memantau hasil pemeriksaan laboratorium terkait dengan nutrisi
(nilai albumin)
S: Pasien tersedasi
O: Pasien post op craniotomy dekompresi H-0, luka kepala dibagian
kanan atas terbalut dengan bersih
A: Risiko Infeksi
P:
Tujuan: Nyeri menjadi membaik
Risiko Infeksi Intervensi:
dibuktikan dengan
1. Memantau berubahan tanda dan gejala infeksi local maupun
prosedur invasive
(post op craniotomy sistemik
dekompresi H-0) 2. Menginformasikan keluarga pasien setiap ada waktu berkunjung
secara bergantian atau meminimalkan jumlah pengunjung
3. Menerapkan selalu cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Meningkatkan asupan nutria dan cairan agar terhindar dari risiko
infeksi dan mempercepat penyembuhan luka.

HARI KE-2
24/03/2023 Gangguan Ventilasi 08.00 S: Pasien tersedasi Adit
Spontan O:
berhubungan dengan 1. A: Jalan nafas paten dengan ETT (no 8)
post op craniotomy 2. B: O2 on ventilasi mode Psimv, dengan RR: 25 x/menit, PS: 16,
dekompresi H-0 I:E (1:2), FiO2: 80; PEEP: 9, SpO2: 100%
dibuktikan dengan 3. C: akral teraba dingin, nadi teraba kuat, Suhu 37,5ºC, Nadi 107
penggunaan alat x/menit
bantu nafas PEEP 4. D: GCS (Eyes (3); Motorik (3); Verbal (1))
Total: 7 (tersedasi)
A: Gangguan Ventilasi Spontan
P:
Tujuan:
1. Ventilasi spontan menjadi membaik
2. Gelisah menjadi menurun
3. Nilai PCO2 menjadi membaik
4. Nilai PO2 menjadi membaik
Intervensi:
1. Mengelola ventilator, suction berkala
2. Memantau perkembangan status pernafasan pasien
(frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas)
3. Memantau pola nafas dari pasien
4. Mengobservasi jumlah produksi sputum
5. Memantau adanya sumbatan pada jalan nafas
6. Monitoring status oksigenasi pasien
7. Memantau hasil nilai AGD

Risiko Perfusi 08.00 S: Pasien tersedasi Adit

Serebral Tidak O:
Efektif dibuktikan 1. A: Jalan nafas paten dengan ETT (no 8), pasien post op
dengan cedera kepala craniotomy dekompresi H-0
2. B: O2 on ventilasi mode Psimv, dengan RR: 14-16 x/menit,
PS: 12, I:E (1:2,1), FiO2: 60%; PEEP: 5, SpO2: 97%, PCO2:
36.7 mmHg, PO2: 73 mmHg
3. C: akral teraba dingin, nadi teraba kuat, Suhu 33,4ºC, Nadi
60 x/menit
4. D: GCS (Eyes (3); Motorik (3); Verbal (1)); Total: 7
(tersedasi)
5. E: Balutan luka post op tidak terdapat rembesan,
memposisikan head up 30º
A: Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
P:
Tujuan:
1. Tingkat kesadaran menjadi meningkat
2. Tekanan darah diastolik menjadi membaik
3. Tekanan intra kranial membaik
Intervensi:
1. Mengidentifikasi penyebab terjadinya TIK
2. Memantau adanya tanda/geja dari peningkatan TIK
3. Memonitoring MAP
4. Memantau perubahan status pernafasan
5. Memantau intake dan output cairan
6. Memberikan posisi semifowler agar posisi pasien bisa
berubah dari posisi head up 30º
7. Mengatur ketepatan pemberian ventilator agar PaCO2
optimal
8. Mempertahanlan suhu tubuh secara normal
 9. Mengkolaborasi pemberian obat pada pasien yang masih
tersedasi
10. Memantau adanya peningkatan tekanan darah

08.00 S: Pasien tersedasi Adit

O: Pasien post op craniotomy dekompresi H-1, luka kepala dibagian
kanan atas terbalut dengan bersih
A: Risiko Infeksi
P:
Tujuan: Nyeri menjadi membaik
Risiko Infeksi Intervensi:
dibuktikan dengan
1. Memantau berubahan tanda dan gejala infeksi local maupun
prosedur invasive
(post op craniotomy sistemik
dekompresi H-0) 2. Menginformasikan keluarga pasien setiap ada waktu berkunjung
secara bergantian atau meminimalkan jumlah pengunjung
3. Menerapkan selalu cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Meningkatkan asupan nutria dan cairan agar terhindar dari risiko
infeksi dan mempercepat penyembuhan luka.

HARI KE-3
25/03/2023 Gangguan Ventilasi 08.00 S: Henti jantung Putri
Spontan O: HR: 0; EKG: Asistole;
berhubungan dengan A: Cardiac arrest
post op craniotomy P: RJP + Inj epinephrine
dekompresi H-0
dibuktikan dengan S: Pasien meninggal
penggunaan alat O: HR: 0; EKG: Asistole; RR: 0; TD: 0; Pupil dilatasi may; refleks
bantu nafas PEEP cahaya -/-
A: Pasien dinyatakan meninggal dunia pukul 05.27
Risiko Perfusi
Serebral Tidak
Efektif dibuktikan
dengan cedera kepala

Risiko Infeksi
dibuktikan dengan
prosedur invasive
(post op craniotomy
dekompresi H-0)
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU
(diisi setiap jam sesuai dengan pengelolaan pasien)

Tanggal Perawatan: 22 maret 2023

Desty Adit
Pemantauan
Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam:
02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00
Tekanan Darah (mmHg) 147/66 132/72 136/92 118/69 126/74 118/69 118/77 112/67 105/60 96/55 93/54
Frekuensi (kali/menit) 68 86 71 77 80 79 80 99 73 74 73
Nadi Irama
Regangann (kuat/lemah) Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat
Frekuensi (kali/menit) 14 14 13 12 13 13 14 13 12 14 13
Irama
Work of breathing (usaha napas):
distress/tidak
Napas Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv
dan dan dan dan dan dan dan dan dan dan dan
Support (mode) dan setting (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5,
ventilator (FiO2, PEEP, PS, I:E, dll) 12, 12, 12, 12, 12, 12, 12, 12, 12, 12, 12,
1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1)

Suhu (oC) 33,4 36,3 37,7

Saturasi O2 (%) 89 96 100 100 100 100 100 100 100 100 100
CVP (cmH2O)
Terapi Manit
ol
(125
 cc),
Pct 1
gr
Gambaran EKG
GDS 181
GCS (E M V) 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed
Tingkat Kesadaran
asi asi asi asi asi asi asi asi asi asi asi
Skala Nyeri 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Mata
Ukuran pupil 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2
Reaksi cahaya +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Kekuatan otot ekstremitas atas ka/ki 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2
Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan/kiri 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2
CAIRAN MASUK (NAMA/ DOSIS)
Asseri Asseri Asseri
1. Jalur 1 (B)
ng ng ng
500/- 380/12 500/-
Kecepatan
0
Asseri Asseri Asseri
2. Jalur 2 (P)
ng ng ng
500/0 500/40 380/0
Kecepatan
0
3. Jalur 3 (C) NaCl NaCl NaCl
500/0 500/40 500/0
Kecepatan
0
Enteral (Semua/ > ½ porsi/ < ½ porsi) 100 150 120
Makan/ snack pagi
Total cairan masuk (cc)
CAIRAN KELUAR
NGT 900
Urine (cc) 908 cc
BAB
Drain
Total cairan keluar (cc)
IWL 175
BALANCE CAIRAN -167
PERAWATAN UMUM PASIEN √
(Personal hygiene)
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU
(diisi setiap jam sesuai dengan pengelolaan pasien)

Tanggal Perawatan: 22 maret 2023

Pemantauan Adit Putri
13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00
Tekanan Darah (mmHg) 94/55 90/52 113/60 103/55 108/65 106/67 108/68 118/79
Frekuensi (kali/menit) 65 65 57 61 64 60 59 60
Nadi Irama
Regangann (kuat/lemah) Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat
Frekuensi (kali/menit) 13 15 14 14 14 14 13 15
Irama
Work of breathing (usaha napas):
distress/tidak
Napas Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv
dan dan dan dan dan dan dan dan
Support (mode) dan setting (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5,
ventilator (FiO2, PEEP, PS, I:E, dll) 12, 12, 12, 12, 12, 12, 12, 12,
1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1)

Suhu (oC) 36,9 36,7 36,8

Saturasi O2 (%) 100 100 100 100 100 100 100 100
CVP (cmH2O)
Terapi Ceftria Manit Metro
xson ol nidazo
(2 gr), (125 le
omz cc), (500m
 pct 1 g),
gr) kalnex
(500
(40
gr),
mg)
penitoi
n (100
mg)
Gambaran EKG
GDS
GCS (E M V) 7 7 7 7 7 7 7 7
Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed
Tingkat Kesadaran
asi asi asi asi asi asi asi asi
Skala Nyeri 2 2 2 2 2 2 2 2
Mata
Ukuran pupil 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2
Reaksi cahaya +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Kekuatan otot ekstremitas atas ka/ki 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2
Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan/kiri 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2
CAIRAN MASUK (NAMA/ DOSIS)
Asseri Manit Metro Asseri
1. Jalur 1 (B)
ng ol 125 100 ng
300/20 150/15
Kecepatan
0 0
Asseri Pct Asseri
2. Jalur 2 (P)
ng 100 ng
260/12 140/12
Kecepatan
0 0
 3. Jalur 3 (C) NaCl NaCl
450/50 100/35
Kecepatan
0
Enteral (Semua/ > ½ porsi/ < ½ porsi) 50 50 50
50
Makan/ snack pagi
Total cairan masuk (cc) 452 1143
CAIRAN KELUAR
NGT
Urine (cc) 380 380
BAB
Drain
Total cairan keluar (cc) 505 505
IWL 135 135
BALANCE CAIRAN -53 +638
PERAWATAN UMUM PASIEN
(Personal hygiene)
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU
(diisi setiap jam sesuai dengan pengelolaan pasien)

Tanggal Perawatan: 23 maret 2023

Pemantauan Putri
02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00
Tekanan Darah (mmHg) 117/68 116/66 131/72 124/70 134/83 129/77 114/81 106/85 125/76 11/68 124/77
Frekuensi (kali/menit) 64 70 70 64 74 74 109 95 70 84 75
Nadi Irama
Regangann (kuat/lemah) Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat
Frekuensi (kali/menit) 12 17 13 12 13 14 15 21 12 14 13
Irama
Work of breathing (usaha napas):
distress/tidak
Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv
Napas
dan dan dan dan dan dan dan dan dan dan dan
Support (mode) dan setting (50, 5, (50, 5, (50, 5, (50, 5, (50, 5, (50, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 6, (60, 6, (60, 6,
ventilator (FiO2, PEEP, PS, I:E, dll) 14, 14, 14, 14, 14, 14, 14, 14, 14, 14, 14,
1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2) 1:2) 1:2) 1:2)

Suhu (oC) 36,1 36.7

Saturasi O2 (%) 99 100 99 100 99 98 95 94 98 98 100
CVP (cmH2O)
Terapi Manit Metrin Manit
ol 125 idazol ol 125
cc, pct e cc
1 gr 500mg
 ,
kalnez
500
mg,
penitoi
n 100
mg,
pct 1
gr,
nebuli
zer
(v+f)
Gambaran EKG
GDS 131
GCS (E M V) 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed
Tingkat Kesadaran
asi asi asi asi asi asi asi asi asi asi asi
Skala Nyeri 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Mata
Ukuran pupil 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2
Reaksi cahaya +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Kekuatan otot ekstremitas atas ka/ki 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2
Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan/kiri 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2
CAIRAN MASUK (NAMA/ DOSIS)
Asseri Aserin
1. Jalur 1 (B)
ng g
Kecepatan 330/12 380/0
 0
Asseri Asseri
2. Jalur 2 (P)
ng ng
500/10 550/0
Kecepatan
0
3. Jalur 3 (C) NaCl
Kecepatan 18
Enteral (Semua/ > ½ porsi/ < ½ porsi) 50
Makan/ snack pagi
Total cairan masuk (cc) 525 50 120
CAIRAN KELUAR
NGT
Urine (cc) 400
BAB
Drain
Total cairan keluar (cc) 573
IWL 125
BALANCE CAIRAN +48
PERAWATAN UMUM PASIEN √
(Personal hygiene)
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU
(diisi setiap jam sesuai dengan pengelolaan pasien)

Tanggal Perawatan: 23 maret 2023

Pemantauan Desty Adit
13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00
Tekanan Darah (mmHg) 142/77 136/91 142/75 154/77 103/61 100/62 98/63 103/68 96/66 82/63 85/69
Frekuensi (kali/menit) 106 106 113 112 111 102 127 135 120 113 110
Nadi Irama
Regangann (kuat/lemah) Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat
Frekuensi (kali/menit) 20 21 16 22 18 20 17 13 16 16 15
Irama
Work of breathing (usaha napas):
distress/tidak
Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv
Napas
dan dan dan dan dan dan dan dan dan dan dan
Support (mode) dan setting (60, 6, (60, 6, (60, 6, (70, 6, (70, 8, (70, 8, (70, 8, (70, 8, (70, 8, (70, 8, (70, 8,
ventilator (FiO2, PEEP, PS, I:E, dll) 14, 14, 14, 14, 16, 16, 16, 16, 16, 16, 16,
1:2) 1:2) 1:2) 1:2) 1:2) 1:2) 1:2) 1:2) 1:2) 1:2) 1:2)

Suhu (oC) 36,8 37,3 37,9 38,3 38,1

Saturasi O2 (%) 98 98 98 95 93 96 100 100 98 97 95
CVP (cmH2O) 13 13 12 7 8 8 7 6 5 6
Terapi Ceftria Pct 1 Metro Manit Pct 1
xson 2 gr, nidazo ol 125 gr
gr, le 500 cc,
omz mg,
 kalnex
500
mg,
penitoi
n 100
mg,
40 mg leviflo
kasin
750
mg,
nebuli
zer
(v+f)
Gambaran EKG
GDS 113
GCS (E M V) 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed
Tingkat Kesadaran
asi asi asi asi asi asi asi asi asi asi asi
Skala Nyeri 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Mata
Ukuran pupil 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2
Reaksi cahaya +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Kekuatan otot ekstremitas atas ka/ki 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2
Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan/kiri 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2
CAIRAN MASUK (NAMA/ DOSIS)
1. Jalur 1 (B) Asseri Klinim Klinim PCT
ng ixs ix 100
 1000/4
0
150/12 880/16
Kecepatan
0 0
Asseri Asseri
2. Jalur 2 (P)
ng ng
500/50 300/20
Kecepatan
0 0
NaCl Levo Manit
3. Jalur 3 (C)
150 ol 125
Kecepatan 15
Enteral (Semua/ > ½ porsi/ < ½ porsi) 170 150 120
Makan/ snack pagi
Total cairan masuk (cc) 1080 1219
CAIRAN KELUAR
NGT
Urine (cc) 420 500
BAB
Drain 200
150+9
Total cairan keluar (cc) 150 7=
247
IWL 770 747
BALANCE CAIRAN +310 +472
PERAWATAN UMUM PASIEN
(Personal hygiene)
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU
(diisi setiap jam sesuai dengan pengelolaan pasien)

Tanggal Perawatan: 24 maret 2023

Pemantauan Desty Putri
14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 01.00
Tekanan Darah (mmHg) 151/89 153/88 134/84 158/80 136/70 114/67 114/64 112/62 117/63 116/63 105/69
Frekuensi (kali/menit) 119 130 121 111 129 129 128 134 134 133 134
Nadi Irama
Regangann (kuat/lemah) Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat
Frekuensi (kali/menit)
Irama 23 25 18 25 24 24 23 24 20 22 19
Work of breathing (usaha napas):
distress/tidak
Napas Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv Psimv
dan dan dan dan dan dan dan dan dan dan dan
Support (mode) dan setting (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5, (60, 5,
ventilator (FiO2, PEEP, PS, I:E, dll) 12, 12, 12, 12, 12, 12, 12, 12, 12, 12, 12,
1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1) 1:2.1)

Suhu (oC) 39 39,4 39,9 41,3

Saturasi O2 (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 99 99 99
CVP (cmH2O) 8 8 8 8 8 8 8 9
Terapi Pct 1 Metro Pct 1 Cerftri
gr nidazo gr axsone
le 2 gr,
500mg metron
 , idazol
kalnex e 500
500 mg,
mg, omz
penitoi 40 mg,
n 100 kalnex
mg, 500
levofia mg,
xsone penitoi
750 n 100
mg, mg,
nebuli leviaxs
zer one
(v+f) 750
mg
Gambaran EKG
GDS 152
GCS (E M V) 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed Tersed
Tingkat Kesadaran
asi asi asi asi asi asi asi asi asi asi asi
Skala Nyeri 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Mata
Ukuran pupil 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2
Reaksi cahaya +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Kekuatan otot ekstremitas atas ka/ki 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2
Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan/kiri 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2
CAIRAN MASUK (NAMA/ DOSIS)
 Metro Asseri Asseri
1. Jalur 1 (B)
ng ng
100 350/18 70/220
Kecepatan
0
Clinim Clinim
2. Jalur 2 (P)
ix ix
200/18 200/18
Kecepatan
0 0
Levo Asseri Asseri
3. Jalur 3 (C)
ng ng
Kecepatan 150 25:25 200/50
Enteral (Semua/ > ½ porsi/ < ½ porsi) 150 150 120 120
Makan/ snack pagi
Total cairan masuk (cc) 989
CAIRAN KELUAR
NGT
Urine (cc) 250
BAB
Drain
Total cairan keluar (cc) 776
IWL 526
BALANCE CAIRAN +213
PERAWATAN UMUM PASIEN
(Personal hygiene)
 BAB IV
PEMBAHASAN

1. Pengkajian
Pada pembahasan kali ini penulis menguraikan beberapa kesenjangan yang
terjadi, antara tinjauan kasus dengan tinjauan teori dalam “Asuhan
Keperawatan Pada Klien “Ny. W” Dengan Post Op Craniotomy Dekompresi
Di Ruang Icu RSUD Wates”. Selain itu penulis akan membahas mulai dari
pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi
keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Dari pengkajian data subjektif pada
tinjauan kasus cidera otak berat dengan bersihan jalan nafas dari pengkajian
klien Ny. W didapatkan klien mengalami penurunan kesadaran dan sempat
pingsan post kecelakaan lalu lintas saat dibonceng sepeda motor, dan pasien
sempat sadar lalu pingsan dan muntah 2 kali. Setelah beberapa jam di ICU
pasien dilakukan operasi craniotomy, setelah itu pasien kembali keruang ICU
pukul 02.00 tanggal 22/03/2023. Kesadaran pasien masih tersedasi.
Kesadaran merupakan pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu.
Penurunan kesadaran merupakan keadaan dimana penderita tidak sadar dalam
arti tidak terjaga/tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu
memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Ketidaksadaran
merupakan kondisi dimana fungsi serebral terdepresi, direntang dari stupor
sampai koma.
Menurut peneliti dari data subjektif, klien tidak memberikan respon saat di
kaji disebabkan klien mengalami penurunan kesadaran akibat benturan yang
sangat keras atau trauma kepala. Penurunan kesadaran yang ditandai dengan
skor Glasgow Coma Scale (GCS) bisa memerlukan tindakan inkubasi.
Data subjektif yang didapat yaitu pasien post op craniotomy dekompresi
H-0, pasien terlihat gelisah, pasien terpasang ventilator mekanik mode Psimv,
dengan GCS pasien 7.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawat yang diambil dengan diagnosa medis Post Op
Craniotomy yaitu gangguan ventilasi spontan, risiko perfusi serebral tidak
efektif, dan resiko infeksi. Dari ketiga diagnosa yang diambil pada klien Ny.
W didasarkan kepada batasan karakteristik dan tanda gejala yang dialami
klien.
Dimana definisi dari gangguan ventilasi spontan adalah penurun cadang
energi yang mengakibatkan individu tidak mampu secara adekuat, risiko
perfusi serebral tidak efektif adalah berisiko mengalami penurunan sirkulasi
 darah ke otak, dan diagnosa risiko infeksi adalah berisiko mengalami
peningkatan terserang organisme patogenik.
3. Intervensi
Intervensi keperawatan yang diberikan pada klien Ny. W selama 3 hari
intervensi berupa pemantauan respirasi dan menajemen ventilasi mekanik dari
diangnosa yang pertama, untuk diagnose kedua intervensi yaitu manajemen
peningkatan tekanan intranial dan pemantauan tekanan intracranial, yang
terakhir yaitu pencegahan infeksi yang diterapkan pada diagnosa risiko
infeksi. Dari ketiga diagnose dengan beberapa intervensi yang diterapakan
kepada klien meningkatkan kesadaran, gangguan ventilasi dan resiko
kerusakan sistem otak yang lebih parah dapat dicegah.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasai keperawatan yang dilakukan kepada klien dengan post op
craniotomy sudah sesua dengan intervensi keperawatan. Namun untuk
monitoring bersihan jalan nafas. Implementasi merupakan suatu pelaksanaan
rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan
dalam implementasi dapat meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respon klien selama dan sesudah tindakan, dan menilai data-
data yang baru.
5. Evaluasi
Evaluasi pada klien Ny. W dilakukan selama 3 hari. Pada hari pertama
pasien masih tersedasi, Jalan nafas paten dengan ETT dengan O 2 on ventilasi
mode Psimv, dengan RR: 14-16 x/menit, PS: 12, I:E (1:2,1), FiO 2: 60%;
PEEP: 5, SpO2: 97, akral teraba dingin, nadi teraba kuat, Suhu 33,4ºC, Nadi
60 x/menit, dimana GCSnya 7. Pada hari kedua pasien dengan kesadaran
masih tersedasi, menggunakan jalan nafas paten dengan ETT (no 8), O2 on
ventilasi mode Psimv, dengan RR: 25 x/menit, PS: 16, I:E (1:2), FiO 2: 80;
PEEP: 9, SpO2: 100%, akral teraba dingin, nadi teraba kuat, Suhu 37,5ºC,
Nadi 107 x/menit, dengan GCS 7. Pada hari terakhir kondisi pasien
mengalami henti jantung Cardiac arrest dan telah dilakukam RJP + Inj
epinephrine, Pasien dinyatakan meninggal dunia pukul 05.27 dengan HR: 0;
EKG: Asistole; RR: 0; TD: 0; Pupil dilatasi may; refleks cahaya -/-.

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan
cedera kepala selama tiga hari didapatkan hasil bahwa tiga diangnosa
(gangguan ventilasi spontan, risiko perfusi serebral tidak efektif, dan
resiko infeksi) tidak tercapai karna kondisi pasien pada hari kedua mulai
memburuk, lalu dihari ketiga pasien mengalami henti jantung dan tidak
dapat tertolong.
B. Saran
Diharapkan dalam pemberian asuhan kepada pasien diruang ICU
dapat memberikan intervensi keperawatan yang lebih maksimal lagi.
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayati, A. N., Akbar, M. A., & Rosyid, A. N. (2018). Gawat Darurat Medis dan
Bedah. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan Universitas Airlangga
(AUP).

Mahoklory, S. S. (2021). Manajemen Care Bundle pada Pasien Cedera Kepala.

Kupang: Penerbit NEM.

Annisa, R., Mufidah, A., Cing, M. T. G. C., Syokumawena, Nurwidiyanti, E.,

Riskawaty, H. M., Idris, B. N. A., & Dkk. (2022). Keperawatan Medika
Bedah. CV Media Sains Indonesia.

Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Salemba.

Sinuraya, E., Marbun, A. S., Simanjutak, G. V., & Amila. (2020). Menejemen
Cedera Kepala. Malang: Ahlimedia Press.