ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA BERAT

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PERFUSI JARINGAN

CEREBRAL DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Disusun Oleh:
Nur Fatkhiyah Indriyani, S.Kep
A31701026

PEMINATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2018

i STIKES Muhammadiyah Gombong

 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Karya Tulis Ilmiah Akhir Ners adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber
baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar

Nama : Nur Fatkhiyah Indriyani, S.Kep

NIM : A31701026

Tanda Tangan :

Tanggal : 29 Juni 2018

ii STIKES Muhammadiyah Gombong

 LEMBAR PENGESAYIAN PEMBIMBING

Laporan Hasil Ujian Karya Tulis Iliniah Akhir Ners telah Diterima dan
Disetujui oleh Pembimbing Ujian Program hers Keperawatan STIKES
Muhammadiyali Gombong pada:

Hari/ Tanggal : 2d Juni 2018

Tempat . STIKES Muhammadiyah Gombong

1•embiybing I Pembimbing II

ep. s, M.Kep.) ono, S.Kep., Ns.)

Mengetahui,
Ketua Progmm
Studi

(Istñâ iar, S.Kep.Ns, M, Kep)

iii STIKES Muhammadiyah Gombong

 HALAMAN PENGESARAN

Kaq'a Iliniah Akhir Ners irti diajukan oleh

Nama : Nur Fatkfiiyah lndriyani, S. Kep
NIM A31701tJ2G
Program Saudi : Program News Keperawatan
Jtidul KIA-N : Analisis asuhan kepcrawatan pada pasien cedera kepala
berat dengon masalah kepemivatan gangguan pertiisi
jaringan cerebral di Ruaug lostalasi €awat Darurat
RSUD PROF. DR. Margono Soekarjo Purwokerto

Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Pengmji dan diterima sebagai

bagian pers1’aratan yang diperlukan untuL memperoleh gelar Ners pada Program
Ners Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombon @.

1, lsina Yuniar, S. Kep., Ns., M. Kep (Penguji I

2. Darono. S. Kep., Ns (Pengu

Tanggal : 29 Juni 2018

HALAM.IN PERNYATAAN PERSETUJUAN PIJBLIKASI Tt GAS AKHIR
tlNTt K KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai cw itas akademik SJ IKes Muhammadiyah Gombong, saya yang

bertanda tangan dibaivah ini:

Nama : Nur Fatkhiyah lndrijani, S.Kep

NIM : A31701026
Program $tudi : Program Ners keperawatan
Jenis Karja : Karya Ilmiah Ners

Dengan pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

STIKes Muhammadiyah Gombong Hak Ilebas Royalti Noneksklusif
’on
-
/i.rr•cfusri›e Rovult)!-Frc•‹• flight ) atas kaqa ilmiah saya yang bei)udul:

"Analisis asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala berat dengan

masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan cerebral di Ruang Instalasi
Gawai Darurat RSUD PRO.IF. DR. Margono Sockarjo Purwokerto”

Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti
Noneksklusif ini STIKes Muhammadiyah Gombong berhak menjimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data, meraivat dan
mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama say a
sebagai penulis/ pcncipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian
pemyataan ini saya buat dengan sehenarnya.

Dibuat di: Gombong, Kebumen

Pada Tanggal : Juni 2018
Yang Menyatakan
(Nur Fatkhiyah ni, S.Kep )
Program Ners Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
KIA-N, Juni 2018

Nur Fatkhiyah Indriyani 1), Isma Yuniar 2)

ABSTRAK

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

CEDERA KEPALA BERAT DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN GANGGUAN PERFUSI JARINGAN
CEREBRAL
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Latar Belakang: Pasien dengan cedera kepala dapat secara primer

mengakibatkan kerusakan permanen pada jaringan otak atau mengalami cedera
sekunder sehingga mengalami permasalahan gangguan perfusi jaringan cerebral.
Tujuan Penulisan: Menguraikan hasil analisis asuhan keperawatan pada pasien
cedera kepala berat dengan masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan
cerebral di Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUD PROF. DR. Margono Soekarjo
Purwokerto
Hasil: Diagnosa yang muncul pada klien yaitu gangguan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Tindakan: Tindakan yang dilakukan dalam penanganan gangguan perfusi jaringan
cerebral pada klien, penulis melakukan pemberian posisi head up.
Evaluasi: Hasil evaluasi menunjukkan diagnosa gangguan perfusi jaringan
cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial belum teratasi.

Kata Kunci: cedera kepala berat gangguan perfusi jaringan cerebral, head up.

vi STIKES Muhammadiyah Gombong

Ners Profession Of Nursing Program
Muhammadiyah Health Science Institute Of
Gombong KIA-N, June 2018

Nur Fatkhiyah Indriyani 1), Isma Yuniar 2)

ABSTRACT

NURSING CARE ANALYSIS IN SEVERE HEAD INJURY PATIENTS WITH

NUISANCE PERFUSION PROBLEMS OF CEREBRAL TISSUE IN THE
EMERGENCY ROOM OF PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO HOSPITAL

Background: Patients with head injury may primarily result in permanent

damage to the brain tissue or secondary injury resulting in cerebral tissue
perfusion problems.
Purpose: To describe the results of nursing care analysis in severe head injury
patients with nuisance perfusion problems of cerebral tissue in the Emergency
Room of Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto Hospital
Results: Diagnosis that appears on the client is a perfusion of cerebral tissue
disorders associated with increased intracranial pressure.
Action: Actions taken in the handling of perfusion disorders of the cerebral tissue
on the client, the author performs the provision of head-up position.
Evaluation: The results of the evaluation indicate the diagnosis of perfusion of
cerebral tissue associated with an increase in unresolved intracranial pressure.

Keywords: severe head injury, cerebral tissue perfusion disorder, head up.

vii STIKES Muhammadiyah Gombong

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Alloh SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah Akhir
Ners ini dengan judul “Analisis asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala
berat dengan masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan cerebral di Ruang
Instalasi Gawat Darurat RSUD PROF. DR. Margono Soekarjo Purwokerto”.
Sholawat serta salam tetap tercurahkan kepada junjungan Nabi Besar Muhammad
SAW sehingga penulis mendapat kemudahan dalam menyelesaikan karya tulis
ilmiah ini.
Sehubungan dengan itu penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Hj. Herniyatun, S.Kp., M.Kep., Sp.Mat, selaku Ketua STIKES
Muhammadiyah Gombong.
2. Isma Yuniar, M.Kep, selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKES
Muhammadiyah Gombong dan selaku pembimbing I yang telah berkenan
memberikan bimbingan dan pengarahan.
3. Darono, S.Kep., Ns. selaku pembimbing II yang telah berkenan memberikan
bimbingan dan pengarahan.
4. Dadi Santoso, M.Kep., Ns, selaku Kordinator Program Ners Keperawatan
STIKES Muhammadiyah Gombong.
Semoga bimbingan dan bantuan serta dorongan yang telah diberikan
mendapat balasan sesuai dengan amal pengabdiannya dari Alloh SWT. Tiada
gading yang tak retak, maka penulis mengharap saran dan kritik yang bersifat
membangun dari pembaca dalam rangka perbaikan selanjutnya. Akhir kata
semoga karya Karya Ilmiah Ners ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Gombong, Juni 2018

Penulis

viii STIKES Muhammadiyah Gombong

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................ i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS............................................. ii
HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING.....................................................iii
HALAMAN PENGESAHAN...............................................................................iv
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS
AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS.................................................v
ABSTRAK.............................................................................................................vi
ABSTRACT..........................................................................................................vii
KATA PENGANTAR.........................................................................................viii
DAFTAR ISI..........................................................................................................ix
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1
A. Latar Belakang ............................................................................ 1
B. Tujuan ......................................................................................... 5
C. Manfaat ....................................................................................... 5
BAB II KONSEP DASAR ............................................................................. 6
A. Konsep Medis ............................................................................ 6
B. Konsep Dasar Masalah Keperawatan...............................................15
C. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Teori.........................................18
BAB III METODE STUDI KASUS.....................................................................35
A. Desain Studi Kasus...........................................................................35
B. Subyek Studi Kasus..........................................................................35
C. Fokus Studi Kasus.............................................................................36
D. Definisi Operasional..........................................................................36
E. Instrumen Studi Kasus.......................................................................36
F. Teknik Pengumpulan Data.................................................................37
G. Lokasi dan Studi Kasus.....................................................................38
H. Analisis Data dan Penyajian Data......................................................38
I. Etika Penelitian Studi Kasus...............................................................39
BAB IV HASIL ANALISIS DAN PEMBAHASAN...........................................41
A. Profil Lahan Praktek.........................................................................41

ix STIKES Muhammadiyah Gombong

 B. Ringkasan Proses Asuhan Keperawatan...........................................45
C. Pembahasan........................................................................................55
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN..............................................................61
A. Kesimpulan.......................................................................................61
B. Saran.................................................................................................62
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-
LAMPIRAN
 1

BAB I
PENDAHULUA
N

A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan penyakit neurologis yang paling sering terjadi
diantara penyakit neurologis lainnya yang biasa disebabkan oleh kecelakaan,
meliputi: otak, tengkorak ataupun kulit kepala saja (Brunner&Suddart, 2010).
Cedera kepala juga merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas (Price dan Wilson, 2012).
Saat ini prevalensi cedera kepala di Amerika terdapat sekitar 5,3 juta orang
dengan kecacatan akibat cedera kepala (Moore & Argur, 2009). Cedera kepala
di Eropa tahun 2017 insidensi mencapai 500 per 100.000 populasi (Nurfaise,
2017). Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, insiden
cedera kepala di Indonesia menunjukkan sebanyak 100.000 jiwa meninggal
dunia (Depkes RI, 2013). Di Jawa Tengah terdapat kasus cedera kepala yang
sebagian besar disebabkan karena kecelakaan lalu lintas dengan jumlah kasus
23.628 dan 604 kasus di antaranya meninggal dunia, sedangkan di Kebumen
tahun 2017 terdapat 5 korban meninggal akibat cedera kepala (Profil Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah, 2017).
Meninggal/ kematian akibat cedera kepala sering terjadi pada usia
produktif terutama di negara berkembang. Hal ini disebabkan karena mobilitas
yang tinggi di usia produktif, sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan
di jalan masih rendah disamping penanganan pertama yang belum benar dan
rujukan terlambat (Awalludin, 2009).Cedera kepala sebagian besar terjadi
akibat kecelakaan lalulintas. Hal ini disebabkan oleh tingginya kecelakaan lalu
lintas terutama sepeda motor (Mansjoer, 2012). Penyebab utama cedera kepala
berat adalah kecelakaan sepeda motor (50%), jatuh (21%) dan kekerasan
(12%). Insidens tertinggi terjadi pada rentang umur 15-24 taun dengan angka
kejadian lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan (Bendo, 2016).

1 STIKES Muhammadiyah Gombong

Gururaj, et al. (2015), juga mengatakan bahwa laki-laki dua kali lebih banyak

1 STIKES Muhammadiyah Gombong

 2

mengalami trauma kepala dari pada perempuan. Seperti penelitian yang

dilakukan oleh Nyiemas dkk (2013), kejadian cedera kepala didominasi oleh
laki-laki 947 kasus (79,8%) sedangkan perempuan 239 kasus (20,2%).
Berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS) cedera kepala/otak dapat dibagi
menjadi tiga yaitu cedera kepala ringan bila GCS 13-15, cedera kepala sedang
bila GCS 9-12 dan cedera kepala berat bila GCS kurang dari 8 (Arif Muttaqin,
2008). Menurut Fransisca B.B (2008) kortusio serebri (cerebri cortusion)
merupakan cedera kepala berat, dimana otak mengalami memar dengan
memungkinkan adanya daerah yang mengalami perdarahan (hemoragik-
hemorrhage). Terjadinya cedera kepala dapat menyebabkan gangguan
autoregulasi tekanan perfusi otak dan menyebabkan otak tidak terlindungi dari
perubahan hemodinamika tubuh. Alexander Monro dan George Kellie,
menyebutkan bahwa otak, darah, dan cairan serebrospinal (CSS) merupakan
komponen yang tidak dapat terkompresi, peningkatan salah satu komponen
ataupun ekspansi massa di dalam tengkorak dapat mengakibatkan peningkatan
tekanan intracranial.
Walaupun otak berada dalam ruang yang tertutup dan terlindungi oleh
tulang-tulang yang kuat namun dapat juga mengalami kerusakan. Salah satu
penyebab dari kerusakan otak adalah terjadinya trauma atau cedera kepala yang
dapat mengakibatkan kerusakan struktur otak, sehingga fungsinya juga dapat
terganggu (Black & Hawks, 2009). Pasien dengan cedera kepala dapat secara
primer mengakibatkan kerusakan permanen pada jaringan otak atau mengalami
cedera sekunder seperti adanya iskemik otak akibat hipoksia, hiperkapnia,
hiperglikemia atau ketidakseimbangan elektrolit, bahkan kegagalan bernafas
dan gagal jantung (Arifin, 2013). Dengan demikian keadaan tersebut di
akibatkan oleh adanya penurunan cerebral blood flow pada 24 jam pertama
cedera kepala, meningkatnya tekanan intrakranial, dan menurunnya perfusi
jaringan serebral (Deem, 2010).
Otak menggunakan 20% dari oksigen tubuh, otak tidak mampu
menyimpan energi sehingga otak sangat tergantung suplay dari luar. Pada saat
terjadi sumbatan atau pecahnya pembuluh darah yang mensuplay otak seperti

STIKES Muhammadiyah Gombong

 3

trauma kepala, bisa dimengerti akan terjadi keadaan mendadak dan

menimbulkan masalah sangat cepat. Dalam waktu 3 sampai 10 menit neuron-
neuron mungkin sudah non aktif total. Kekurangan oksigen menyebabkan
neuron-neuron kehilangan fungsi yang akan diikuti oleh destruksi neuron
(Rosjidi & Nurhidayat, 2009). Perfusi jaringan serebral adalah penurunan
sirkulasi jaringan otak yang menggangu kesehatan (Nurarif, 2013).
Alexander Monro dan George Kellie menyebutkan bahwa otak, darah, dan
cairan serebrospinal (CSS) merupakan komponen yang tidak dapat
terkompresi, peningkatan salah satu komponen ataupun ekspansi massa di
dalam tengkorak dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, teori
ini lebih lanjut disebut doktrin Monro-Kellie.Tekanan intrakranial (TIK)
didefiniskan sebagai tekanan dalam rongga kranial dan biasanya diukur sebagai
tekanan dalam ventrikel lateralotak (Joanna Beeckler, 2006). Menurut Indra
dan Reggy (2016) tanda-tanda fisik yang dapat ditemukan adalah papil edema,
bradikardi, peningkatan progresif tekanan darah, perubahan tipe pernapasan,
timbulnya kelainan neurologis, gangguan endokrin, dan gangguan tingkat
kesadaran. Sedangkan menurut Jacqueline (2010) adapun indikator untuk
penilaian TIK secar noninvasif adalah GCS, pupil, tekanan darah, nadi,
frekuensi pernafasan, suhu tubuh, mean arteri pressure. Terjadinya cedera
kepala dapat menyebabka ngangguan autoregulasi tekanan perfusi otak dan
menyebabkan otak tidak terlindungi dari perubahan hemodinamika tubuh.
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral pada pasien cedera kepala ditandai
dengan adanya penurunan sirkulasi jaringan otak, akibat stuasi O2 di dalam
otak dan niali Gaslow Coma Scala menurun. Keadaan ini mengakibatkan
disorientasi pada pasien cedera kepala. Tekanan intrakranial apabila tidak
ditangani dengan segera akan menyebabkan masalah ketidakefektifan perfusi
cerebral. Sehingga penanganan utama pada pasien ini adalah meningkatkan
status O2 dan memposisikan pasien 15 - 30° ( Kusuma, 2015)
Head Up adalah menaikkan kepala pasien setinggi 30 derajat dari tempat
tidur, yang berfungsi untuk memperbaiki jugular venous outflow dan
menurunkan TIK. Kepala harus dalam posisi di sumbu tengah (midline), dan
 4

tolehan kepala ke salah satu sisi juga harus dihindari, tapi harus diperhatikan
disini pada pasien hipovolemia HE 30 degree tadi bisa menyebabkan
penurunan TD (Smeltzer, 2012).
Hasil penelitian Bajamal (2012) menunjukkan bahwa dengan posisi head
0
up 30 perfusi dari dan ke otak meningkat sehingga kebutuhan oksigen dan
metabolisme meningkat ditandai dengan peningkatan status kesadaran diikuti
oleh tanda-tanda vital yang lain. Berdasarkan hasil penelitian bahwa pemberian
posisi kepala flat 0’ dan elevasi 30’ pada pasien cedera kepala bertujuan
memberikan keuntungan dalam meningkatkan oksigenasi. Suplai oksigen
terpenuhi dapat meningkatkan rasa nyaman dan rileks sehingga mampu
menurunkan intensitas nyeri kepala pasien dan mencegah terjadinya perfusi
jaringan serebral (Sunardi dkk, 2011).
Cedera kepala merupakan kegawat daruratan yang harus ditangani secara
tepat dan cermat. Penatalaksanaan awal penderita cedera kepala pada dasarnya
memiliki tujuan untuk sedini mungkin memperbaiki keadaan umum serta
mencegah cedera kepala sekunder. Penanganan yang dilakukan saat terjadi
cedera kepala adalah menjaga jalan nafas penderita, mengontrol perdarahan
dan mencegah syok, imobilisasi penderita, mencegah terjadinya komplikasi
dan cedera sekunder. Setiap keadaan yang tidak normal dan membahayakan
harus segera diberikan tindakan resusitasi pada saat itu juga (Hardi, 2008).
Berdasarkan data yang didapatkan dari instalasi gawat darurat RSUD Prof.
Dr. Margono Soekarjo Purwokerto data cedera kepala masuk dalam 10 besar
kasus yang terjadi di instalasi gawat darurat. Oleh karena banyaknya kasus
cedera kepala tersebut, maka penulis tertarik untuk mengetahui lebih jauh
tentang Asuhan Keperawatan pada pasien Cedera Kepala Berat dengan
Masalah Keperawatan Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral di Instalasi Gawat
Darurat RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
 5

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan Karya Tulis Ilmiah ini untuk mengetahui
Asuhan Keperawatan pada klien Cedera Kepala Berat dengan masalah
keperawatan Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral di ruang Instalasi Gawat
Darurat RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
2. Tujuan Khusus
a. Memaparkan hasil pengkajian pada klien cedera kepala berat dengan
Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral.
b. Memaparkan hasil diagnosa keperawatan pada kliencedera kepala berat
dengan Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral.
c. Memaparkan perencanaan keperawatan yang dilakukan pada klien
cedera kepala berat dengan Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral.
d. Memaparkan implementasi keperawatan yang dilakukan pada klien
cedera kepala berat dengan Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral.
e. Memaparkan evaluasi keperawatan yang dilakukan pada klien cedera
kepala berat dengan Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral.
f. Memaparkan pengaruh head up 15-30˚ terhadap perubahan tanda-tanda
vital pada klien dengan gangguan Perfusi Jaringan Cerebral

C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Praktek Keperawatan
Hasil penulisan ini diharapkan dapat dijadikan sebagai informasi
tambahan mengenai asuhan keperawatan pada klien cedera kepala berat
dengan Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral.
2. Bagi Pendidikan Keperawatan
Hasil penulisan ini diharapkan dapat dipublikasikan secara luas
kepada pihak akademis, sehingga dapat dijadikan sumber referensi dalam
memberikan asuhan keperawatan pada klien cedera kepala berat dengan
Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral.
 1

DAFTAR PUSTAKA

Arifin, M.Z. (2013). Cedera Kepala : Teori dan Penanganan. Jakarta: Sagung
Seto.

Bendo AA. (2016). Perioperative Management of Adult Patient With Severe

Head Injury. Cottrel JE, Young WL, eds. Cottrell and Young's
Neuroanesthesia, 5th ed Philadelphia: Mosby Elsevier 317–26

Black, M. J. & Hawks, H .J., (2009). Medical surgical nursing : clinical

management for continuity of care, 8th ed. Philadephia : W.B. Saunders

Brunner & Suddarth. (2010). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Deem, S. (2010). Management of Acute Brain Injury and Associated Respiratory

Issues, Symposium Papers, Journal Respiratory Care.

Dermawan, Deden. (2012). Buku Ajar Keperawatan Komunitas. Yogyakarta :

Gosyen Publishing.

Dinkes Jateng. (2017). Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017.
Semarang: Dinkes Jateng

Fransisca B.B (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakrta: Salemba Medika

Gururaj, G., Kolluri S.V.R., Chandramouli, B.A. (2015). Traumatic Brain Injury.
India : national Institute of Mental Health & Neuro Sciences Bangalore

Hardi. (2008). Penanganan Awal Pada Pasien Cedera Kepala. Jakarta : EGC.

Herdman, T Heather. (2015). Diagnosa keperawatan Definisi dan Klasifikasi

2015-. 2016. Edisi 10. Jakarta : EGC.

Hidayat. (2007). Metode Penelitian Keperawatan dan Tekhnik Analisa Data.

Jakarta: Salemba Medika

Kusuma, H. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis

dan NANDA NIC-NOC edisi revisi jilid I. Jogjakarta : Mediaction
Publishing

Joose P, Smit G, Arendshorst RJ, Soedarmo S, Ponsen KJ, Goslings JC. Outcome
and prognostic factors of traumatic brain injury in a Jakarta University
 2

Hospital; a prospective evaluation of 49 patients. Journal Of Clinical

Neuroscience. 2016; 16(7):925-8.

Mak CHKM, Lu YY, Wong GK. Review and recommendations on management

of refractory raised intracranial pressure in aneurysmal subarachnoid
hemorrhage. Vascular Health and Risk Management. 2013;9(1): 353–
359
Mansjoer (2012). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius.

Moore K.R., Argur K.M. R. (2009). Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipocrates.

Muttaqin, A. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika

Notoatmodjo. (2010). Metodologi penelitian Kesehatan. Jakarta : PT Rineka Cipta

Nurfaise. (2017). Hubungan derajat cedera kepala dan gambaran CT Scan pada
penderita cedera kepala di RSU Dr. Soedarso. Medan: Universitas
Sumatera Utara.

Nursalam. (2008). Konsep dan Penerapan Metode Penelitian Ilmu Keperawatan.

Jakarta: Salemba Medika
Nyiemas dkk. (2013). Angka Kejadian dan Outcome Cedera Otak di RS. Hasan
Sadikin Bandung Tahun 2008-2010. JNI 2013; 2 (2):89-94

Price SA, Wilson LM. (2012). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Jakarta: EGC.

Romner B, Grande PO. Intracranial pressure monitoring in traumatic brain injury.

Nature Review Neurology. March 2013; 9:185-186.

Smeltzer et al. (2012). Buku Ajar Keperwatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC
 1

Lampiran
 HEAD UP IN MANAGEI¥IENT INTRACRANIAL
FOR HEAD INJURY
Paper Evidence Based Practice (Ebp)
Deni Wahyudi'
Program Magister llmu Keperawatan Konsentrasi Keperawatan Kritis
Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran

ABSTRAK
Perawatan merupakan inter disipliner untuk focus pasien dengan cedera pada otak
karena traumatik dengan mengobati cedera otak primer dan membatasl kerusakan otak
lebih lanjut dari cedera sekunder. Pada perawatan unit intensif perawat memiliki
peran integral dalam mencegah cedera otak sekunder, namun sedikit yang
diketahui tentang faktor-faktor yang mempengaruhi penilaian perawat tentang risiko
cedera otak sekunder. Tu uan mengetahui variable mana yang fisiologis dan
situasional mempengaruhi penilaian perawat unit intensif yang peduli risiko pasien
untuk cedera otak sekunder, manajemen memfasilitasi dengan intervensi
keperawatan, dan manajemen dengan berkonsultasi anggota Iain dari tim
kesehatan dalam perawatan. Metode, Tahapan metode yang digunakan dengan
survey beberapa faktor. Sketsa mencerminkan kompleksitas scenario kehidupan
nyata secara acak dihasilkan 'dengan menggunakan nilai yang berbeda dari masing-
masing variable independen. Survei yang berisi sketsa dikirim keperawat di 2
tingkat pusat trauma. Regresi digunakan untuk menentukan variable mempengaruhi
penilaian tentang cedera otak sekunder. Hasil, Penilaian tentang risiko cedera otak
sekunder dipengaruhi oleh saturasi oksigen dari seorang pasien tersebut, tekanan
intrakranial, tekanan perfusi serebral, mekanisme cedera, dan diagnosis utama,
serta dengan pergeseran keperawatan. Penilaian tentang intervensi dipengaruhi
oleh saturasi oksigen pasien, tekanan intra kranial, dan tekanan perfusi serebral
dan dengan pergeseran keperawatan. Penentuan awal yang dilakukan oleh
perawat adalah variabel yang paling signifikan dari prediksi tindak lanjut penilaian.
Kesimnulan. Perawat perlu standar, berbasis bukti yang nyata dari manajemen
cedera otak sekunder pada pasien sakit kritis dengan cedera otak akibat
Kata kunci : intracranial, manajemen, cedera

ABSTRACT
Interdisciplinary care for patients with traumatic brain injury focuses on treating the
primary brain injury and limiting further brain damage from Intensive
care unit nurses have an integral role in preventing secondary brain injury; however,
little is known about factors that influence nurses’ judgments about risk for
secondary brain injury. Objective To investigate which physiological and situational
variables influence judgments of intensive care unit nurses about patients’ risk for
secondary braininjury, management solely with nursing interventions, and
management by consulting another member of the health care team. Methods A
multiple segment factorial survey design was used. Vignettes reflecting the
complexity of real-life scenarios were randomly generated by using diPerent values
of each independent variable. Surveys containing the vignettes were sent to nurses
at 2 level I trauma centers. Multiple regression was used to determine which variables
influenced judgments about secondary brain injury. Results Judgments about risk for
secondary brain injury were influenced by apatient’s oxygen saturation, intracranial
pre9sure, cerebral perfusion pressure, mechanism of injury, and primary diagnosis, as
well as by nursing shift. Judgments about interventions were influenced by a patient’s
oxygen saturation, intracranial pressure, and cerebral perfusion pressure and by
nursing shift. The initial judgments made by nurses were the most significant variable
predictive of follow-up judgments. Conclusions Nurses need standardized, evidence-
based content formanagement of secondary brain injury in critically ill patients with
traumatic brain injury.
Keywords : intracranial, management. injury
 Jurnal Kesehatan Komunitas indonesia Vol. 11. No. 1 Maret 2015

PENDAHULUAN
OtaK yang beratnya 2% dari berat badan menerima 1/6 dari darah yang
dtpompa oleh jantung dan menggunakan 20% oksigen yang diperlukan tubuh
merupal‹an pusat vital yang sangat peka terhadap keadaan hipoksia maupun
trauma. Kalau jaringan lain mampu mentolerir hipoksia selama satu jam ie\api
jaringan otak nanya dalam tiga menit. Begitu juga trauma sangat berpengaruh
terhadap fungsi dari otak itu sendiri sebagai pusat semua sistem didalam tubuh
manusia. Sabah satu penyebab hipoKsia otak dan trauma otak adalah
kenaikan tekanan intrakranial yang berlebthan.

Gambar 1. Tampilan intracranial

Trauma kapitis adalah suatu trauma mekanik yang secara langsung

atau tidak langsung mengenai kepala dan mengakibatkan gangguan fungsi
neurologic. Cedera kepala (Head Injury) adalah jejas atau trauma yang terjadi
pada kepala yang dikarenakan suatu sebab secara mekanik maupun non-
mek anik
Cedera kepala adalah penya<it neurologic yang paling sering terjadi
diantara penyakit neurologis lainnya yang biasa disebabkan oleh kecelakaan,
meliputi. otak, tengkorah ataupun kulit kepala saya.
(Brunner&Suddart,1987:2210). kadi. cedera kepada ahead injury) atau
trauma atau jejas yang terjadi pada kepala bisa oleh mekanik ataupun non-
meKanik yang meliputi kulit kepala, otak ataupun tengkorak saja dan
merupakan penyahit neurologis yang paling sering terjadi, biasanya
dikarenaran oleh kecelakaan (IaIu lintas). Atau ada berbagai klasifikasi yang
dipakai dalam penentuan derajat trauma kepala. Head injury ini akan
mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial yang merupakan kondisi
bahaya dan harus segera ditangani. Ciri-ciri peningkatan tekanan intrakranial
adalah terjadi nyeri
kepala yang hebat, muntah proyektil, nipertensi, bradtkardi, pupil anisokor, dan
juga terjadi oenurunan kesadaran.

Hal tersebut dilatarbelakangi oleh elevasi kepala tempat tidur selama

vasospasme telan dibatasi dalam upaya untuk meminimalkan vasospasme atau
gejala s sa atau keduanya. Akibatnya, beberapa pasien tetap pada istirahat
selama berminggu-minggu. Juga cedera otax sering membawa kematian dalam
setiap pasien yang menderita dari itu, Waktu lama sebelum pasien mencapai
perawatan vedis akan menyebabkan cacat sementara atau permanen fisik
Perawatan medis yang tepat dan respon cepat akan mengurangi risiko memiliki
kedua efek buruk. Kasus ini bisa konservat/f mengobati dengan operasi
memang. Ini pasien cedera otak harus menerima perawatan pemantauan
nemodinamik seperti tertentu, tanda-tanda vital pengamatan dan pengaturan
posisi samping Dengobatan konservatif dan terapi obat-obatan tertentu.

Ini meKanisme pertahanan itu sendiri meliputi intracranial Compliance,

intracrania! elastance, monro-Nellie fypotesis, cerebral blood flow (CBF) dan
cereDral oerfusion pressure (CPP). intracranial Compliance merupakan
Kemampu‹›n otak untuk mentoleransi peningkatan volume intrakraniat tanpa
menyebankan terjadinya peningkatan tekanan. Intracranial elastance diartikan
sebagai kemampuan otak untuk mento!eransi dan mengkompensasi
peningkatan tekanan melalui distensi atau displacement. Cerebral blood how
(CBF) didefinisikan sebagai kemampuan mempertahankan pengiriman
oksigen ke
jaringan ctax untuk mempertahanxnn perfusi serebral pada saat terjadi
perubahan tekanan darah melalui mekanisme autoregulasi. Cerebral perfusion
pressure (CMP) diartikan sebagai tekanan gradient yang melewati otak. CPP
dikalkulasikan sebagai MAP (Mean Arterial blood Pressure) — ICP (Intracranial
Pressure). Rentang normal k"PP adalan antara 50- 150 mmHg dengan rata rata
antara 80-100 mmHg. CPP kurang dari 50 mmHg akan mendorong ter adinya
hipoperfus otaK, hipoksia dan kerusakan akibat iskemia. Sedangkan jiKa CPP
lebih dari 150 mmHg akan menclorong terjadinya status hiperemik dan
menyebaDkan edema serebral serta hipertensive enseoalopati.

METODE
Metode review literatur befuoa analisis jurnal keperawatan yang memoahas
penelitian vang berkaitan dengan manajemen penanganan peningkatan
tekanan
 Jurnal Kesehatan Komunitas Indonesia Vol. 11. No. 1 Maret 2015

intra kranial dalam pasien yang mengalami cedera kepala atau head injury
dengan menggunakan head up salah satunya yang dilaksanakan oleh Patricia

A. Blissitt, Pamela H. Mitchell, David W. Newell, Susan L. Woods and Basia

Belza dari American Jurnal of Critical Care (AJCC) pada pasien dengan
aneurisma subarachnoid hemorrhage.
Penelitian lain dilaksanakan oleh Jajuk Retnowati dari Instalasi Gawat
Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya tentang pengaruh
posisi Head Up 30 derajat terhadap perubahan tanda-tanda vital dan tingkat
kesadaran pada pasien COB (Cedera Otak Berat) post trepanasi.
Pencarian jurnal didapatkan dari hasil pencarian literature dengan
menggunakan google scholar searching machine, Proquest, EBSCO, dan
SpringLink dengan kata kunci management of intracranial pressure, head injury.
Kriteria yang diambil adalah jurnal yang dipublikasikan pada tahun 2003-2013
dengan menggunakan bahasa inggris.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Dalam penelitian ini bertujuan untuk menentukan bagaimana ketinggian
kepala pada tempat tidur dari 20o dan 45° mempengaruhi dinamika
serebrovaskular pada pasien dewasa dengan vasospasme ringan atau sedang
setelah aneurisma subarachnoid hemorrhage dan untuk menggambarkan
respon vasospasme ringan atau sedang kepala pada tempat tidur elevasi 20°
dan 45° terhadap variabel seperti kelas perdarahan subarachnoid dan tingkat
vasospasme

Metode penelitiannya pasien desain diulang dengan langkah yang

digunakan. Kepala pasien dan tempat tidur diposisikan urutan 0° - 20° - 45° - 0°
- 20 ° pasien dengan vasospasme ringan atau sedang antara hari 3 dan 14
setelah aneurisma subarachnoid hemorrhage. Kontinyu transkranial Doppler
rekaman diperoleh selama 2 sampai 5 menit setelah membiarkan sekitar 2
menit untuk stabilisasi dalam setiap posisi.

Hasilnya ada pola atau trend yang menunjukkan bahwa kepala pada
tempat tidur yang ditinggikan akan meningkatkan vasospasme. Sebagian
kelompok , tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pasien pada posisi yang
berbeda dari kepala yang ditinggikan tempat tidurnya. Memanfaatkan Iain
langkah analisis varians, nilai P berkisar 0,34-0,97, baik melampaui 05. Hal
H‹'nil I 'j s in t‘fnn«yezne7tr Intrnc'raitioI for /Jrc‹/ in/tzr¿’ 6‹//›r’r / \ '‹/‹’//‹ ‹• //r/,s r/ /’/ ‹z‹ r/i r' \ Kh|›) I3tlji
1Yah›’udi

tersebut menunjukan tidak ada kerusakan saraf terjadi. Kesimpulan secara

umum, e›evasi kepala pada tempat tidur tidak menyebabkan perubahan
berbahayn dalam aliran darah di otak yang berhubungan dengan vasospasme

Peningkatan tekanan intrakranil ini bisa disebabkan oleh 3 faktor

(Suadoni, 2009) yaitu peningkatan volume otak (odema, perdarahan), cairan
cerebrosp nal (peningkatan produksi, penurunan absorbsi, ketidak adekuatan
cirkulasi) dan juga disebakan oleh darah (vasodilatasi, obstruksi vena kapa
superior. gagal jantung dan trombosis di vena serebral). Peningkatan tekanan
tinggi intrakranial secara klasik ditandai dengan suatu trias, yaitu nyeri kepala,
muntah-muntah dan papil edema.

Pathway PTIK

Meningkatnya volume intrakranial

Tekanan intrakranial meningkat

Compresi vena

Stagnasi darah

Tekanan intrakranial meningkat

CBF menurun

Perfusi menurun

PaOz menurun. PaCO› meningkat, dan pH menurun

pembuluh darah dan sel menjadi rusak

darah dan cairan keluar dari pembuluh darah

menekan daerah yang ada di bawahnya termasuk pembuluh darah

aliran darah ke otak t

oksigen ke jaringan otak,

7
ffaad t/ p In /ldanagzment intracranial for ffead fnyury P‹iyer Ei i‹teitce Bnsed Procti‹e lEbpl Dent
Wahyudi

intrakranial, frekuensi nadi dan pernapasan menurun, sedangkan tekanan

darah dan suhu meningkat.
d. Disability
Menilai gangguan neruologis pada psien seperti tingkat kesadaran, pupil,
laserasi, muntah, nyeri kepala. Tingkat kesadaran biasanya terjadi
penurunan dari : sadar, gelisah, menjadi tidak sadarkan diri. Penilaian
kesadaran ini menggunakan nilai GCS. Pupil biasanya mengalami masalah
yaitu anisokor sebagai penanda adanya herniasi otak. Muntah, dapat terjadi
pada peningkatan tekanan pada pusat refleks muntah di medulla.
Untuk mengetahui tekanan yang terjadi pada otak, ada beberapa cara
yaitu
a. Pengukuran Epidural (EDP)
Penanaman sensor tekanan atau penempatan transducer langsung di atas
permukaan dura.
b. Pemantauan tekanan subdural
Memasang stopcock yang diisi saline pada rongga subdural melalui lubang
pada kranium. Stopcock ini dihubungkan dengan tranducer melalui pipa
intravena berisis saline.
C. Pemantauan tekanan ventrikuler.
Penggunaan ventrikulostomi untuk mengeluarkan cairan CSF untuk studi
diagnostik merupakan prosedur neurosurgical yang lama yang paling dapat
dipercaya untuk mengukur TIK.

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan
Cedera kepala (head Injury) atau trauma atau jejas yang terjadi pada
kepala bisa oleh mekanik ataupun non-mekanik yang meliputi kulit kepala, otak
ataupun tengkorak saja dan merupakan penyakit neurologis yang paling sering
terjadi, biasanya dikarenakan oleh kecelakaan (lalu lintas). Hal tersebut bisa
mengakibatkan teqadi peningkatan intrakranial. Peningkatan tekanan
intrakranial merupakan kondisi yang harus di tangani NCCU adalah positioning,
hipervenitilation, kontrol suhu : hipotermi, kontrol tekanan darah, kontrol kejang,
kolaborasi pemberian diuretik, dan kontrol kebutuhan metabolik.
 Jurnal Kesehatan Komunitas Indonesia Vol. 11. No. 1 Maret 2015

Saran
Diharapkan kedepannya ada penelitian terkait dengan pengukuran
tel‹anan intrakranial pada pasien dengan trauma kepala yang dapat
diimplementasikan diruangan khususnya diruangan NCCU.

DAFTAR PUSTAKA

Blissitt, Patricia A. ; Mitchell, Pamela H. ; Newell, David W. ; et al.

Cerebrovascular dynamics with head-of-bed elevation in patients with mild
or moderate vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage
American Journal Of Critical Care Volume : 15 Issue: 2 Pages: 20a
216 Published: MAR 2006

Dal, C. L., Keane. N. J., Bir, C. A., Ryan, A. G., Xu, L., & VandeVord, P. J.
(2012). Head orientation affects the intracranial pressure response
resulting from shock wave loading in the rat. Journal of Biomechanics,
45(15), 2595- 602. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.jbiomech.2012.08.024

Hudak, CM & Gallo, BM (2010) Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Alih

bahasa: Monika Ester dkk. Editor: Yasmin Asih. Jakarta, EGC.

Suadoni, M. T. (2009). Raised intracranial pressure: Nursing observations

and interventions. Nursing Standard. 2J(43), 35-40. Retrieved
from n*,to hses ch.- oc **'.com/c ocview/2‘if 8’ ?rc o“ñir!'2

Wolfe, T. J., & Torbey, M. T. (2009). Management of intracranial

pressure. Current Neurology and Neuroscience Reports, 9(6), 477-85.
doi:http://dx.doi.org/10.1007/s11910-0O9-0070-1
 ASH HAN KEPERAWATAN PADA Sdr.A DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN
€’EREBRAL DENGAN CKB (CEDERA KEPALA BER4T)
DI RtIANGIGD RSIJD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Diajukan Oleh :

NUR FATKHIYAH INDRIYANI

A31701026

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGG I ILMt KESEHATAN Mt'HAMMADIYAH
GOMBONG 2018
Tanggal masuk : Minggu, 22 April Pukul : 23.52 WIB
2018 Tanggal pengkajian : Minggu, Pukul : 01.05 WIB
22 April 2018
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama Sdr. A
Denis kelamin Laki-laki
Umur . 22 Tahun
Alamat Bonorowo
Agama Islam
Pendidikan sMA
Pekerjaan
No. RM 02050851
Diagnosa Medis : COB
2. ldentitas penanggung jawab
Nama : Tn. M
Denis kelamin : Laki-laki
Umur : 48 Tahun
Alamat : Bonorowo
Pekerjaan :
wiraswasta Hub.dengan klien
: Ayah

B. PEMERIKSAAN
1. Primary Survei
a. Airway
1) Terdapat secret pada jalan nafas
2) Jalan nafas paten
b. Breathing
1) lrama nafas temtur
2) Menggunaan oiot bantu pernafasaan
3) Nafas cepat dan dangkal
4) RR.32x/m
 7) Sistem kardiovaskular
Bentuk simetns, nadi 82 x/m. akral dingin, pucat, tidak
ada pembesaian vena juguJaris
8) Sistem pencemaan
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak mual dan

9) Sistem musculoskeletal
a) Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah

b) Untuk melakukan ADL klien d)bantu oleh alat day

keluarga ( Toileting, Makan, Berpakaian, Mandi,
Dan Berpindah Tempat).
10) Sistem persyarafan
a} Tingkat kesadamn sopor
b) GCS E2 M4 V2
11) Terapi Medis
NO TERAPI DOSIS PEMBERIAN INDIKASI
1. IFVD Nacl 20 tpm IV Menggantikan cairan
2. Ranitidin Inj 50 mg IV Menumnkan asam
lambung dan mengobsti
luka lambung yang
menyebabkan mua1
serta
3. Ceftriaxorie 1 gr Untuk mengobati
lnj berbagai macam infeksi
bakteri. Ceftriaxone
merupakan obat
antibiotik. Obat ini
bekerja dengan cara
menghambat
pertumbuhan bakteri
 atau membunuh bakteri
dalam tubuh.

l2)Pemeriksaan Penunjang
Pasien : Sdr. A
Tanggal : 29 — 04 — 2018
No. Lab. 18045355
Dokter : dr. Anni Masithoh

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

DARAH LENGKAP
Hemoglobin 12.1 g/dL 11.2 — 17.3
Leukosit d260 U/L 3600 — 10600
Hematokrit L 37 % 40 - 52
Eritrosit L 43 10‘6/ul 4.4 - 5.9
Trombosit 216000 U/L 150.000 - 440.000
McV 85.3 FI 80 - 100
MCH 28.1 Pg/cell 26 - 34
MCHC 33 % 32 — 3d
RDW 12.2 % 11.5 - 14.5
MPV 10.1 fL 9.4 - 12.4
Basofil £t 1.4 % 0-1
Eosinofil L 1.1 % 2—4
Batang L 0.6 % 3—5
Segmen D 80.2 % 50 — 70
Limfosit L 16.1 % 25 - 40
Monosit L 0.6 % 2-8

Glukosa sewaktu 113 mg/dL <= 200

Natrium 136 mmol/L 134 - 146
Kaliuin H4.8 maio1/L 3.4-4.5
Klorida 104 mmol/L 96-108
Kalsium L 8.0 Mmol/L 85—101

C. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGY

1. DS: - Ketidakefektifan Peningkatan
DO: Pasien tampak mengalami perfusi jaringan TIK
penurunan kesadaran, tingkat cerebral
kesadamn sopor, GCS : 8 , ( E
2 , V2 , M4 ) . Akial tampak
dingin , CRT > 3 detik
Hasil TTV :
TD . 136/108 mmhg
N : 82mni
S: 36‘C
RR : 30x/m
Spo2 . 95%
2 DS: - Ketidakefektifan Peningkatan
DO: Pasien dengan penurunan bersihan jalan nafas akumalasi
kesadaran, GCS E2 M4 V2 produksi sekret
terdapat sekret, bed rest total,
terdengar bunyi nafas tambahan
(gurgling), hiperven£lasi, RR :
30x/m, terpasang mayo dan o2
NRM 10 lpm.
TD : 136/108 mmhg
N : 82x/m
S: 36'C
RR : 30x/m
18
Agitasi kebutuhan
15. catat perubahan pasien
Cegukan
dalam herespon
Demam terhadap stimulus
16. sering percakapan dalam
Reflex saraf
pendengaran pasien
17. berikan anti kejang
sesuai kebutuhan
18. hindari fleksi letter
Keterangan : atau fleksi ekstrem
1 : Berat 4 : Ringan pada
iutvrPa•ss ui
2 : cukup berat 5: Tidak ada 19. hindari valsava maneuver
3 : Sedang to. berikan pelunak feses
21. posisikan tinggi kepala
tempat tidur 30 derajat
atau lebih
22 hindari penggunaan PEEP
23 berikan agen
paralisis sesuai
kebutuha
24. doronp keluargauntuk
bicara pada pasien
25. batasi cairan
26. hindari cairan IY
hipotonik sesuaikan
pengaturan ventilator
utituk menjaga PaCo2 pada
level yang dLesepkan
28. batasi suksion kurang dañ
15 detik
29, monitor nila-nilai
laboratorium: osmolalitas
senim dan urin, natrium ,
kalium
30. monitor indeks tekan
volume
31, lakukan latihan ROM pasif
32. monitor intake dan output
33. pertahankan suhu normal
34. berikan diuretic osmotic
dan active loop
35. lakukan tindakan
pencegahan terjadinya
kejang
36, titrasi barbitret untuk
mencapai supresi EEG
sesuai yang diperintahkan
20
 A. IMPLEMENTASI
NO. ilari/tanggal linpleinentasi Respon Pazaf
Dx lu i
1,2 22 april 2018 Memposisikan pasien head up 15 — S : -
Jam 00.25 30 dan memasang restrain O:Klien tampak
gelisah
1 22 april 2018 Memberikan terapi meggunakan S : -
Jam 00.28 NRM 10 liter/menit O :Klien tampak
lebih tenang,
RR
2 22 april 2018 Memonitor dan inendokumentasikan S:-
Jam 00.30 status neurologis dengan GCS O :GCS E2 VI 2M4
2 22 april 2018 Memberikan terapi medis: S:-
Jam 00.34 a. lnfus Nacl 20 tpm O :Pasien tampak
b. Ranitidine 1 x50 mg gelisah, terapi
c. Ceftriaxone 1x1 gr injeksi masuk per
d. PCB 3x1 gr bolus (IV).
2 22 april 2018 Melakukan pemeriksaan sampel S : -
Jam 00,45 darah (DL,KK,PTAPTT) O : pasien
kooperatif
2 22 april 2018 Melakukan pemasangan katetcr no S: -
Jam 01.05 16 O: pasien knoperatif
2 22 april 2018 Melakukan TTV S: -
Jam 01.10 O TD: 136/108
mmhg, N : 82x/m, S
36, 4°C , RR
30x/m
1,2 22 april 2018 Memonitor tingkat kesadaran dan s: -
Jam 01.15 status oksigenasi pasien O: PaSien Sopor E2
V2 M4
Oksigenasi masih
menggunakan NRM
10 lpm, RR: 30,
SPO2 95%, tidak
ada sianosis
2 22 april 2018 Mengevaluasi pergerakan dada x
Jam 01.18 O Pasien tampak
penggunaan ointment
napas taoibahan
2 22 april 2018 Melakukan penghisapan lendir S:-'
Jam 01.20 dengan suction kurang dari 15 O : Pasien
menit bila sekret menumpuk dilakukan tindakan
suction dan tampak
keluar sekret
B. EVALUASI
No Dx Hariftangg Evaluasi Paraf

1. 22 april S -
2018 O : Pasien tampak mengalami penuninan kesadaran
Jam 06.15 GCS : E2 V2 M4
WIB - Posisi kepala 15" lebih tinggi dari
kaki TD: 145/72 mmhg
N : 94x/m
- S : 37N'C
- RR: 28x/m
- Terpasang o2 NRM 10 Lpm
A : Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral belum teratasi

Indicator A T H

Tekanan darah 3 5 4
sistolik

Tekanan 2 5 4
intracranial

Tekanan darah 3 5 4
diastolic

Sakit kepaia 2 5 3
 Muntah 3 5 5

Kegelisahan 3 5 4
Kognisi 3 5 4

Penurunan 3 5 3
tingkat
kesadaran

2 5 5

Keterangan:
1 : Berat 4 : Ringan
2 : cukup berat 5: Tidak ada
3 : Sedang

P :lanjutkan intervensi :
- Monitor dan dokumentasikan status
nerologis dengan GCS
- Monitor tingkat kesadaran

2. 22 april S : -
2018
Jam 06.15 O: Pasien masih mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran Somnolen E2V2 M4, tampak sekret,
tidak ada sianosis, masih terdengar bunyi napas
tambahan (ngorok), Pemeriksaan vital sign : TD:
145/72 mmHg, RR 28x/m, N: 94x/m, S : 37,2"C

A: Masalah keperawatan ketidakefektifan

bersihan
)&ao nafas belum temtasi
Tndikator A T R
Tidak terdengar 2 4 2

tambahan
Tidnk ada tanda- 2 5 5
tanda sianosis
RR dalam batas 2 4 2
normal

Keterangan:
1 : Berat 4 : Ringan
2 : cukup bernt 5: Tidak
3 : Sedang

P: Lanjutkan Intervensi:
Monitor suara nafas tambahan
- Monitor status 02 pasien sebelum, saat
dan sesudah suction
ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT PADA Nn.
MDENGAN MA.SALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN CEREBRAL DI RUANG IGD
RSTID DR. MARGONO SOEKARJO
PIJRWOKERTO

Diajukan Dleb :

NUR FATKIIIYAR INDRIYANY

A31701026

PROGRAM PROFESI NERS

SF.KOLAU TINGGI ILMt1 KESEBATAN M I!HAMMADIYAH
GO4IBONG
2018
Tanggal masuk :Jumat 06 April 2018 Pukul : 00.39 WIB
Tanggal pengkajian : Jumat 06 April 2018 Pukul : 01.20
WIB

A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Nn. M
Jenis kelamin : Perempuan
Vmw : Tahun
Alamat : Banyumas
Agama : Islam
Pendidikan : Smp
Pekeqaan
No. RM 02048698
Diagnosa Medis : COB
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.
T
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 42Tahun
Alamat : Banyumas
Pekejaan : wiraswasta
Hub.dengan klien : Ayah

B. PEMERIKSAAN
1. Primary Survei

1) Tidak terdapat secret pada jalan nafas

2) Jalan nafas paten
b. Breathing
1) Irama nafas teratur
 c) Perfusi : Bunyi timpani
d) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
6) Sistem pemafasan
Bentuk dada simetris, RR 30x/m, nafas cepat dan dangkal,
otot bantu nafas (+).
7) Sistem kardiovaskular
Bentuk simetris, nadi 102 x/m, akral dingin. pucat,
tidak ada pembesaran vena jugularis
8) Sistem pencernaan
Bentuk simetris. tidak ada nyeri tekan, tidak mual dan

9) Sistem musculoskeletal
a) Kekuatan otot, ekstremitas atas din bawah

b) Untuk melakukan ADL klien dibantu oleh alat dan

keluarga ( Toileting, Makan, Berpakaian, Mandi, Dan
Berpindah Tempat).
10) Sistem persyarafan
a) Tingkat kesadamn somnolen
b) GCS E1M5V2
11) Terapi Medis
NO TERAPI DOSIS PEMBERIAN INDIKASI
1. IFVD Nacl 20 tpm lV Menggantikan cairan
0,9%
2. Ranitidin Inj 50 mg IV Menurunkan asam
lambung dan
mengobati luka
lambung yang
menyebabkan mual serta
3. Ceftriaxone 1 gr Untuk mengobati
berbagai macam infeksi
 12) Pemeriksaan Penunjang
Pasien : Nn. M
Tanggal : 06 — 04 — 2018
No. Lab. 18036167
Dokter : dr. Lendy Margana

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

DARAB LENGKAP
Hemoglobin L 9.8 g/dL 11.7 - 15.5
Leukosit H 226.000 U/L 3600 — 11000
Hematokrit L 29 % 35 - 47
Eritrosit 3. 9 10‘6/ul 2.8 - 5.2
Trombosit 232.000 U/L 154.000 — 386.000
McV L 74.8 FI 80 — 100
MCH L 25.5 Pg/cell 26 — 34
MCHC 34.0 % 32 - 36
RDW 14.2 % 11.5 - 14.5
MPV 11.2 fL 9.4 - 12.3
Basofil 0.5 % 0-1
Eosinofil L 0.0 % 2-4
Batang L 1.3 % 3—5
Segmen H 87.7 % 50 - 70
Limfosit L 5.5 % 25 - 40
Monosit 5.0 % 2 —8

Total Protein 7.32 QdL 6.40 — 8.20

Albumin 2.63 g/dL 3.40 - 5.00
Globulin 4.49 g/dL 2.70 - 3.20
SGOT H 111 U/L 15 — 27
SGPT 43 U/L 14 - 59
Ureiim darah 28.4 Mg/dL 14.98 - 38.52
0.91 Mg/dL 0.55 — 1.02
Glukosa sewaktu 142 Mg/dL <= 200
HBAIC 7.5 % < 7.0

Natrium 11 Mmol/L 134 — 146

Kalium 3.6 Mmol/L 3.4 — 4.5
Klorida 103 Mmol/L 96 - 108
Kaiium 8.6 Mg/dL 8,5 — 10.1

C. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGY

1. DS: - Ketidakefektifan Peningkatan
DO: Pasien dengan penurunan perfusi jaringan tekanan
kesadaran GCS 8, El M5V2 cerebral irltrakranial
keadaan umum jelek, kesadaran
somnolen. Akral dingin,
CRT>3
detik, HB : 9.8 mg/dL
TTv :
TD : 119/86 mmhg
N : l02x/m

S : 37‘C
Spo2 : 96%
2 DS: - Ketidakefektifan Hiperventilasi
DO: Pasien dengan penurunan pola nafas
kesadaran GCS 8 E1 M5V2
34
 E. INTERVENSI

NO KRITERIA BASIL INTERVENSI

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management edetna serebral

selama
lx24 Jam, diharapkan niasalah (2540)
perfusijaringan
cerebral dapat teratasi. Aktivitas
Indicator
Criteria Basil: A T 1. monitor adanya
kebingunan, perubahan
Tekanan darah sistolik 3 5
pikiran, keluhan pusing,

Tekanan intracranial 2 5 2. monitor status neumlogi

dengan ketat dan
bandingkan dengan nilai
Tekanan darah diastolic 3 5
s. monitor tanda-tnnda vital
4. monitor kamkteristik
Sakitkepala 2 5 cairan cerebrospinal:
warna, kejernihan,
Muntah 3 5 konsistensi
Kegelisahan 3 5 5. catat cairan serebrospinal
6. monitor CVP, PAWP,
Kognisiterganggu 3 5 dan
PAP, sesuai kebutuhan
7. monitor TIK dun CPP
Penurunan tlngkat 3 5 8. analisa pola TIK
9. monitor status
pernapasan: frekuensi,
irama, kedalaman
Pingsan 2 5 pernapasan
10. biaikan TIK
Nilai rata-rata tekanan 3 5 kembali ke nilai
darah normal diantara
aktivitas keperawatan
Hasil serbral angiogram 3 5 I t. monitor TIK pasien dan
respon neurotogi terhadap
aktivitas perawatan
12. kurangi stimulus dalam
lingkungan pasien
13. rencanakan asuhan
keperawatan untuk
memberikan periods
istirahat
Btuitkarotis 3 5 14. berikan sedasi sesuai
kebutuhan
Kelesuhan 2 5
15. catat perubahan pasien
Agitasi 3 5 dalam berespon terhadap
stimulus
Cegukan 3 5 16. sering percakapan dalam
Demam 3 5 pendengaran pasien
17. berikan anti kejang sesuai
Reflexsarafterganggu 3 5 kebutuhan
18. hindari Oeksi leher
atau fleksi ekstrem
pada lutut/panggul
19. hindari valsava maneuver
20. berikan pelunak feses
21. posisikan tinggi kepala
tempat tidur 30
derajat atau lebih
22. liindari penggunaan PEEP
23. berikan ages paralisis
sesuai kebutuha
24. dorong keluargauntuk
bicara pada pasien
25. batasi cairan
26. hindari cairan IV
hipotonik
27. sesuaikan pengaturan
ventilator untuk
menjaga PaCo2 pada
level yang diresepkan
28. batasi suksion kurang
dari 15 detik
29. monitor nila-nilai
laboratorium:
osoiolalitas serum dan
urin, natrium , kalium
30. monitor indeks
tekan volutrie
31. lakukan latihan ROM
pasif
32. monitor intake dali output
33. pertahankan suhu nomial
34. berikan diuretic osmotic
dan active loop
35. lakukan tindakan
pencegahan
te;jadinya kejang
36, titrasi barbitrat untuk
mencapai supresi EEG
Keterangnn :
1 : Berat 4 : Ringan
2 : cukup berat 5: Tidak
ada 3 : Sedang
 sesuai yang diperintahkan
but saran informasi

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Jalan Nafas (3140)

1x24 Jam, diharapkan masalah l. Posisikan pasien untuk
ketidakefektifân memaksimalkan ventilasi
pola nafas teratasi
(head up 15 — 30')
Criteria ttasa:
2. Monitor status pemafasan
Status pernafasan (0415)
ladikator A T dan oksigenasi pasien
Frekuensi nafas 2 4 3. Observasi adanya tada
normal (16 — 24) tanda hipoventilasi
Penggunaan otot 2 3 Terapi Oksigen (3320}
bantu nafas 1. Pertahankan
Kepatenan jalan 3 s kepatenan jalan nafas
nafas 2. Berikan terapi oksigen
sesuai kebutuhan pasien
(mrs. Non Rebreathing
Mask/NRM)
Keteraiigsn :
3. Monitor aliran oksigen
1 : Berat 4 : Ringan
4. Pertahankanjalan nafas
2 : cukup berat 5: Tidak ada
yang paten
3 : Sedang
 A. IMPLEMENTASI
NO. dari/tanggal lmplementasi Reopon Paraf

1,2 06 april 2018 Memposisikan pasien head up 15 — S:-

Jam 01.10 300 dan memasang restrain O:Klien tampak

1 06 april 2018 Memberikan tempi 0i meggunakan S : -

Jam 01.12 NRM 8liter/menit O :Klien tampak
belum tenang,
R,R 30x/m
2 06 april 2018 Memonitor tingkat kesadaran den S:-
Jam 01.15 mengukur vital sign O :£iCS El MS V2
TD 119/86mmHg,
N 102x/menit,
RR 30 x/menit,
S : 370 C
2 06 april 2018 Memberikan terapi medis : s:-
Jain 01.20 a. lnfus Nacl 20 tpin O :Pasien tampak
b. Ranitidine 1 x 50 mg gelisah, terapi
c. Ceftriaxone I x 1 gr injeksi masuk
d. Antrain I x 500 mg per bolus (IV).
2 6 april 2018 Melakukan pemeriksaan sampel S : -
Jam 01.22 darah(DL,KK) O pasien diambil
sampel darah hb
9.8
2 06 april 2018 Melakukan pemasangan kateterno S: -
16
Jam 01.25 O: pasien
koopeiatif
2 6 april 2018 Melakukan TTV S: -
Jam 01.27 O: TD:
119/86mmHg, RR
B. EYALUASI
Evaluasi Paraf

6 april 2018 s : -
Ham 06.30 0 : Pasien dengan penurunan kesadaran GCS 8
WIB EIM5V2, tingkat kesadaran somnolen. Pasien
terlihat gelisah akral dingin, CRT>3 detik, HB :
9.8 Mg/dL

TD : 119/86
mmhg N 102 x/m '
SI6’C
RR:30tm
5po2 : 96%
A : Masalah keperawatan perfusi cerebral teratasi
sebaban
Indicator A T H
Tekanan darah 3 5 4
sistolik

Tekanan 2 5 4
intracranial

Tekanan darah 3 5 4
d1dStO)1G
 Sakit kepala 2 5 3

Muntah 3 5 5

Kegelisahan 3 5 4
Kognisi 3 5 4
terganggu

Penurunan 3 5 5
tingkat
kesadaran

Pingsan 2 5 5

Keterangan:
I : Berat 4 : Ringan
2 : cukiip berat 5: Tidak
ada 3 : Sedang

P :lanjutkan intervensi :
- Monitor GCS
Monitor TIK
pasien
- Monitor TTV

2. 6 april 2018 S : -
Jam 06.30 O: Pasien masih mengalami penurunan kesadaran,
WIB kesadaran Somnolen, GCS El M5 V2. Terpasang
o2 NRM 8 lpm. Masih terdapat lendir dan suara
stridor .Pemeriksaan vital sign : TD:
119/86mmHg, RR 30x/m, N: l02x/m, S : 36"C,
Spo2 : 96%
A: Masalah Keperawatan ketidakefektifan pola
nafas belum teratasi
Indikator A ’T B
Frekuensi nafas 2 4 2
normal (16 - 24)
Penggunaan otot 2 3 3
bantu nafas
Kepatenan jalan 3 § 4
nafas

Keterangan:
I : Berat 4 : Ringan
2 : ciikup berat 5: Tidak
ada 3 : Sedang

P :lanjutkan intervensi
- Monitor status oksigenasi
- Monitor status pemafasan
 ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT PADA Sdr. P
DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN PERUFSI JARINGAN
CEREBRAL DI RUANG IGD RStJD PROF. DR. MARGONO
SOEKARJO PURWOKERTO

Diajukan Oleh :

NUR FATKHIYAH INDRIYANI

A31701026

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMtJ KESEHATAN Mt!IIAMMADIYA£l
GOMBONG
2018
Tanggal masuk : Minggu, 15 April 2018 1. Identitas
klien
Tanggal pengkajian : Minggu, 15 April 2018
Nama
P
A. IDENTITAS
Jenis
 kelamin . Laki-laki Pukul : 00.59 WIB
Umur 15 Tahun Pukul : 02.10 WIB
Alamat : Cilacap
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
No. RM 02049881
Diagnosa Medis : COB
2. ldentitas penanggung jawab
Nama : Tn, S
Denis kelamin : Laki-laki
Umur : 35 Tahun
Alamat : Cilacap
Pekerjaan :
wirasw8sta
Hub.dengan klien Ayah

B. PEMERIKSAAN
1. Primary Survei
a. Airway
1) Tidak terdapat secret pada jalan nafas
2) Jalan nafas paten
b. Breathing
1) Irama nafas teraiur
2) Menggunaan otot bantu pernafasaan
3) Nafas cepat dan dangkal
4) RR 28x/m
 c. Circulation

2) Tekanan darah I 11/73 mmHg

3) Nadi teraba 100x/m
4) CRT<2d k
5) Normal (Hb 11.2 mg/dL)
2. Secondary Survey
a. Keluhan utama

b Riwayat peayakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS pada tanggal 15 April 2018 pukul
00.59 WIB diantar oleh keluarganya Pasien mengalami
penurunan kesadaran, saat datang ke IGD sudah tidak
sadar. Pasien post KLL jatuh sendiri dari sepeda motor tadi
sore jarri 17.00, muntah (-), kejang (-). Saat dilakukan
pengkajian pads tanggal 15 April 2018 pukul 02.15 WIB di
IGD, pasien tampak menggunakan otot bantu nafas, nafas
cepat dan dangkal, pasien mengalami penurunan kesadamn
GCS: E2 M5 V2, terpasang o2 NRM 8 lpm, terpasang
IFVD Nacl 0,9% 20 tpin, terpasaag DC, terpasang neck
collar. Hasil pemeriksaan TTV: TD 111/73mmHg, Nadi
100x/m, RR 28x/in, S: 3b°c. Hasil pemeriksaan
lab Hb: 11.2 mg/dL,Trooibosit: 419.000/UL ,
ureum 18.lmg/dL, kreatinin 0.79mg/dL, GDS 136 MG/dL.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami kecclakaan sebelumnya
dati tidak mempunyai riwayat penyakit menular atau
keturunan
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarganya tidak memiliki
riwayat penyakit seperti klien
e. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
a) Somnolen
b) GCS E2 MS V2
c) Pupil 3/3 mm
d) Respon cahaya -
2) Tanda-tanda vital
a) TD 111/73 mmHg
b) Nadi l00x/m
c) RR 28x/m
d) Suhu 36'C
3) Pam
a) Inspcksi : Dada simctris kanah dan kiri RR 28x/m,
irama nafas teratur, nafas cepat dan dangkal, otot bantu

b) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada

benjolan
c) Perkusi : Sonor, kanan kiri sama
d) Auskultasi: terdengar bunyi nafas stridor
4) Jantung
a) Inspeksi : Simetris, Tidak tampak iktuskordis. tidak
tanipak pulsasi, tidak adajJas,
b) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : S I dan S II reguler, tidak terdapat suara
tainbahan
5) Abdomen
a) lnspeksi : Tidak terdapat lesi ataupun benjolan
pada abdomen, simetris
b) Auskultasi : Bising usus l0x/menit
c) Perfusi : Bunyi timpani
d) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 6) Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, RR 28x/m, nafas cepat dan dangkal,
otot bantu nafas (+).
7) Sistem kardiovaskular
Bentuk simetris, nadi 100 x/m, akral hangat, tidak ada
pembesaran venajugularis, terpasang neck collar
8) Sistem pencernaan
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak mual dan
muntah
9) Sistem musculoskeletal
a) Kekuatan oiot, Ekstremilas atas d bawah

b) Untuk melakukan ADL klien dibantu oleh alat dan

keluarga ( Toileting, Makan, Berpakaian, Mandi,
Dan Berpindah Tempat).
10) Sistem persyaratan
a) Tingkat kesadaran somnolen
b) GCS E2 M5 V2
11) Terapi Medis
NO TERAPI DOSIS PEMBERIAN INDIKASI
1. IFVD Naol 20 tpm IV Menggantikan cairan
2. Ranitidin Inj 50 mg IV Menurunkan asarn
lambung dan mengobati
1uLa lambung yang
menyebabkan mual serta
muntah
IV Untuk mengobati

bakteri. Ceffriaxone
merupakan obat
anñbiotik Obat ini
 bCk8rja dengan cara
menghambal
pertumbiihan that.tTTi
atau inembunuh liaktcri
dalam tubuh
4. .\ !ii rain Inl 500 m3 IV Unttik mcriiigankan rasa
wait, tcriitama nyeri
ktilik dan sakit sctclah
opurasi yang di
rodtiksi olch
intcrbat.
 12) Pemeriksaan Penunjang
Pasien : Sdr. P , Tanggal : 15 — 04 — 2018
No. Lab. 16039565
Dokter : dr. Marini Nendrawati

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

DARAH LENGKAP
Hemoglobin 11.2 g/dL 11.7 - 15.5
Lgukosit H 18940 U/L 3600 - 11000
Hematokrit L 33 % 35 — 47
Eritrosit 5, 8 l0”6/ul 2.8 - 5 2
Trombosit H 419000 U/L 150.000 — 440.000
MCV L S6.9 Fl 80 - 100
MCH L 19.4 Pg/cell 26 - 34
MCHC 34 1 % 32 — 36
RDw H 16.0 % 11,5 - 14.5
MPV L 9.0 fL 9.4 - 12.3
Basofil 0.1 % 0 —1
Eosinofil L 0.0 % 2-4
Batang L 0.0 % 3-5
Segmen H 91.0 % 50 - 70
Limfosit L 3.2 % 25 - 40
Monosit 5,1 % 2-8

SOOT 33 U/L 15 - 27
SGPT 15 UfL 14 - 59
Mg/dL 14.98 — 39.52
Kreatinin darah 0.79 Mg/dL 0.55 - 1.02
Lula darah sewaktu 136 Mg/dL <= 200
Natrium 145 MinolfL 134 - 146
 E. INTERVENSI
NO KRITERIA BASIL INTERVENSI

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management edema serebral

selama
(2540)
1x24 Jam, diharapkan masalah perfusi
jaringan Aktivitas
cerebral teratasi.
Indicator A T monitor adanya
Criteria Basil: kebingunan, perubahan
Tekanan darah sistolik 3 5 pikiran, keluhan pusing,

2, monitor status neurologi

Tekmmnintnwmsi& 2 5 dengan keiat dan
bandingkan dengan nilai
normal
Tekanan darah diastolic 3 5 3. monitor tanda-tanda vital
4. monitor
karakteristik cairan
Sakitkepala 2 5 cerebrospioal:
Muntah 3 5 wanna, kejemihan,
konsistensi
Kegelisahan 3 5 catat cairan serebrospinal
Kognisiterganggu 3 5 6. monitor CVP, PAWP, dan
PAP, sesuai kebutuhan
7. monitor TIK dan CPP
Penurunan tingkat 3 5 8. analisa pola TIK
9. monitor status pernapasan:
kesadaran
frekuensi, irama,
kedalaman pernapasan
10. biarkan TIK kembali ke
Pingsan 2 5 nilai normai diantara
rata-rata tekanan 3 5 aui«tas ›<p«awaiu
11. monitor TIK pasien dan
damh respon neurologi terhadap
Hasil serbral angiogram 3 5 akiivitas ,›era«ata»
12. kurangi stimulus dalam
lingkungan pasien
Bruit karotis 3 5 13. rencanakan asuhan
keperawatan untuk
Kelesuhan 2 5
memberikan periods
istirahat
14, berikan sedasi sesuai
Agitasi kebutuhan
15. oatat perubahan pasien
Cegukan dalam berespon terhadap
stimulus
lb. sering percakapan dalam
pendengaran pasien
17, berikan arlti kejang sesuai
kebutuhan
18. hindari fleksi leher
Keierangan : atau fieksi ekstrem
pada lutut/panggul
1 : Berat 4 : Ringan 19. hindari valsava maneuver
2 : cukup berat 5,’ Tidak 20, berikan pelunak feses
21. posisikan tinggi
ada 3 : Sedang kepala tempat tidur 30
derajat atau lebih
22. hindari penggunaan PEEP
23. berikan agen paralisis
sesuai kebutuha
24. dorong keluargauntuk
bicara pada pasien
25. batasi cairan
26. hindari cairan IN hipotonik
27. sesuaikan pengaturan
ventilator untuk menjaga
PaCo2 pada level yang
diresepkan
28. batasi suksion kurang dari
15 detik
29. monitor nila-nilai
laboratorium: osmolalitas
serum dan arin, nairium ,
kalium
30. monitor ind k tekan
volume
31. lakukan latihan ROM pasif
32. monitor intake dan output
33. pertahankan suhu normai
34, berikan diuretic osmotic
dan active loop
35. lakukan tindakan
pencegahan terjadinya
kejang
36. titrasi barbitrat untuk
rnencapai supresi EEG
sesuai yang diperintahkan
 but saran informasi
pertanyan temitup ya/tidak

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafaa (3140)

selama
1. Posisikan pasien untuk
lx24 Jam, diharapkan masalah
ketidakefektifan niemaksimalkan ventilasi
pola nafas teratasi (head up 15 — 30°)
Kriteria Basil: 2. Monitor status
Status Indikator
pernafasan (0415) A T pernafasan dan
Frekuensi nafas 2 4 oksigenasi pasien
normal (16 — 24) 3. Observasi adanya
Penggunaan otot 2 3 tada tanda
bantu nafas hipoventilasi
Kepatenan jalan 3 5 Terapi Oksigen (3320)
nafas # JPaJnan
jalan nafas
2. Berikan terapi oksigen
sesuai kebutuhan
Keteraagan : pasien (mis. Non
1 : Berat 4 : Ringan Rebreathing
2 : cuknp berat 5: Tidak ada Mask/NRM)
3 : Sedang 3. Monitor aliran oksigen
4. Pertahankan jalan
nafas yang paten
 A. IMPLEMENTASI
NO. Ttari/tanggal Implementasi Respon Parsf
Dr /Jam
1,2 15 april 2018 Memposisikan pasien head up 15 - S:-
Jam 01.00 300 dan memasang restrain O:Klien tampak
gelisah
2 15 april 2018 Memberikan tempi Ot meggunakan S:-
Jam 01.02 NRM 8 liter/menit O 'Klien tampak
lebih tenang, RR
28x/m
1 15 april 2018 Memonitor tingkat kesadaran dan S:-
Jam 01.04 mengukur vital Sign O :GCS E2 M5 V2
TD 111/73
N 100x/menit,
RR : 28 x/menit,
S : 36, C
1 l5 april 2018 Memberikan terapi medis Terapi S -
Jam 01.05 Medis : O :Pasien tampak
a. Infus Nacl 20 tpm gelisah, terapi
b. Ranitidine inj lx50 mg injeksi mssuk
c. Ceftriaxone inj 1x1 gr per bolus (IV).
d. Antrain inj lx 500 mg
e. Kutoin inj lxl00 mg / drip
1 15 april 2018 Melakukan pemeriksaan sampel S : -
Jain 01.07 darah (DL,KK) O : hb 11.2 mg/dl
1 15 april 2018 Melakukan pemasangan kateter no. s: -
Jam 01.09 16 O: pasien kooperatif
1 15 april 2018 Melakukan TTV s: -
Jam 01.10 O: TD: 111/73
mmHg, RR 26x/tn,
N: l00x/m, S : 36‘C
1,2 15 april 2018 Memonitor tingkat kesadaran dan s: -
Jam 01.14 status oksigenasi pasien (SPO2) O. Pasien Somnolen
wib GCS E2M5V2
Oksigenasi

8 lpm, SPO2 97°Z«,

RR 26x/m
B. EVALUASI
No Dx Hari/tang Evaluasi Paraf

l5 april S : -
2018 O : pasien tampak tidak sadar, GCS 9
Jam 06.10 E2M5V2 (somnolen), tampak
WIB menggunakan neck collar,
AkraJ hangat, crt<2 detik . hb : 11.2 Mg /
dL Hasil TTV :
TD: l30/66mmhg
Nadi l00vm
RR : 26x/m
S : 36‘C
Spo2 : 97%«
A : Masalah keperawatan perfusi jaringan
cerebral teratasi sebagian
Indicator A T H

Tekanan darah 3 5 4
sistolik

Tekanan 2 5 4
Intracranial

Tekanan darah 3 J 4
diastoliC
Sakit kepala 2 S 3

Muntah 3 5 5
Kegelisahan 3 5 4

Kogoisi 3 5 4
tcrgaztggu

3 5 5

kesadaran

Pingsan 2 5 5

Keteiangan:
1 : Berat 4 : Ringan
2 : cukup berat 5: Tidak ada
3: Pedsng

P :lanjutkan intervensi
- Monitor GCS
- Monitor TIK pasien
- Monitor TTV
- Lanjutkan terapi pem&rian obat
2. 15 april S :
2018 O: Pasien masih mengalami penurunan
Jam 06.10 kesadaran, kesadaran Somnolen, GCS E2
MS V2. Masih teipasang o2 NRM 81pm.
Pemeriksaan vital sign : TD:
130/66mmHg, RR 26x/m, N: l00x/m, S :
36‘C
A: Masalah Keperawatan ketidakefektifan
Indikator A T i1
Frekuensi nafas 2 4 2
normal (16 — 24)
Penggunaan otot 2 3 3
bantu nafas
Kepatenan jalan 3 5 4

Keterangan:
1 : Berat 4 : Ringan
2 : cukup bemt 5: Tidak ada
3 : Sedang

P :lanjutkan intervensi
- Monitor status oksigenasi
- Monitor status pemafasan
 KEGIATAN BIMBINGAN

Nama : Nur Fatkhiyab lndriyani

NIM : A31701026
Pembimbing : lstna Yuniar, M.Kep

Tanggal Topik / Materi Biitibingan Paraf

BWbmgw

•°R - »hn‹ *a•%»/‹°n3•.«i

 KEGIATAN BIMBINGAN

Nama : Nur Fatkhiyah Indrijani

NIM : A3l70102fi
Pembinibing : Darono, S.Kep.,Ns

Tanggal Bimbingan Topik / Materi Bimbingan Paraf

tg
*' ;) aduz

- !t vu” \S6D¿ :T«»\why•n