Klinik Pratama Rawat Inap

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Desa Tempursari RT 16 RW 06 Kec Donomulyo Kab Malang Telp (0341) 882420
Email : kartikahusada73@gmail.com
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/26/VI/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Anik Widayati
Jabatan : Dokter Penanggungjawab
dokter Klinik Kartika Husada meerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Nn. Nurul Hidayah

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 19/08/2000
Alamat : Mentaraman RT 19 RW 5 kecamatan donomulyo
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 20 Juni 2020 menyatakan:

“Sehat dan tidak ada tanda dan gejala terinfeksi Covid-19”
No Pertanyaan YA TIDAK
1 Demam/ Riwayat Demam V
2 Batuk/ Pilek/ Nyeri Tenggorokan V
3 Sesak Napas V
LOT NO : FJFB16201
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, 20 Juni 2020

Dokter Yang Memeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Nn. Nurul Hidayah Tanggal : 20/06/2020
TTL/ Umur : 19/08/2000 (20 th) Jam : 11.00
Alamat : Mentaraman 19/ 5 Kecamatan
Donomulyo Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI NORMAL

Imuno - Serologi
Covid -19
IgG Non Reaktif Non Reaktif
IgM Non Reaktif Non Reaktif
Lot No : 02G0406 02
Kesan : Hasil non-reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi Covid – 19

Saran :
 Pemeriksaan Antibodi rapid tes antibody ulang 10 hari
 Tetap Lakukan Social/ Physical distancing
 Pertahankan perilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk,
gunakan masker, jaga stamina)
Donomulyo, 20 Juni 2020

Dokter Penanggungjawab
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Arif Setiawan Tanggal : 10/06/2020
TTL/ Umur : 12/01/1993 (27 th) Jam : 11.45
Alamat : Banjarejo 10/ 3 Kecamatan Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Aura Cinta Ananda Tanggal : 23/06/2020
Umur : 10 th Jam : 09.00
Alamat : Jl. Madan Gg Kenanga 31/3 Teluk Dalam
Banjarmasin Tengah

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Martha Dewi Caesa Putri

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 01/KH/39/VI/2020

Nama : dr.Martha Dewi Caesa Putri
Jabatan : Dokter Umum
Dokter Klinik Kartika Husada meerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Tn. Mario Kempes

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 12 Desember 1960
Alamat : Jl. Madan Gg Kenanga 31/3 Teluk Dalam Banjarmasin
Tengah

3 Sesak Napas V
Hasil Pemeriksaan berupa :

 TD 130/80, Nadi 84x/menit, Suhu 36,70 C
 Dilakukan Rapid Test Covid-19
 Hasil Rapid Tes IG-M Covid-19 Non Reaktif
 Hasil Rapid Tes IG-G Covid-19 Non Reaktif


SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/122/VI/2020

Nama : Ny. Eni setiowati

Alamat : mulyosari RT 10 RW 04 kecamatan donomulyo

3 Sesak Napas V
LOT NO : FJFB16201

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/122/VI/2020

Nama : Tn. Parsono

Tempat Tanggal Lahir : Tuban, 01/01/1976
Alamat : mulyosari RT 10 RW 04 kecamatan donomulyo

3 Sesak Napas V
LOT NO : FJFB16201

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Eni setiowati Tanggal : 11/06/2020
TTL/ Umur : 01/01/1977 (43 th) Jam : 10.45
Alamat : mulyosari RT 10 RW 04 kecamatan
donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Parsono Tanggal : 11/06/2020
TTL/ Umur : 01/01/1976 (44 th) Jam : 10.45
donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Suningsih Tanggal : 12/06/2020
TTL/ Umur : 28/10/1988 (44 th) Jam : 14:00
donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/123/VI/2020

Nama : Ny. Suningsih

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 28-10-1988
Alamat : Mulyosari RT 10 RW 04 kecamatan Donomulyo

3 Sesak Napas V

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/123/VI/2020

Nama : Ny. Rini Pujianingsih

Alamat : Kedungsalam RT 04 RW 01 Kec. Donomulyo

3 Sesak Napas V

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Rini Pujianingsih Tanggal : 16/06/2020
TTL/ Umur : 14/12/1974 (46 th) Jam : 11:00
Alamat : Kedungsalam RT 04 RW 01 Kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/123/VI/2020

Nama : Ny. Siti Muchotimah

Alamat : Mulyosari RT 02 RW 01 Kec. Donomulyo

3 Sesak Napas V

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Siti Muchotimah Tanggal : 18/06/2020
TTL/ Umur : 04-05-1961 (59 th) Jam : 22:30
Alamat : Mulyosari RT 02 RW 01 Kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/123/VI/2020

Nama : Tn. Budi Hernowo


3 Sesak Napas V

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Budi Hernowo Tanggal : 18/06/2020
TTL/ Umur : 01-04-1957 (63 th) Jam : 22:30
Alamat : Mulyosari RT 02 RW 01 Kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Suminten Lidia Sari Tanggal : 20/06/2020
TTL/ Umur : 07/07/1973 (47Th) Jam : 06:00
Alamat : Jl S parman No 15 RT 001/RW007 desa
Langkai kec.pahandut

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/125/VI/2020

Nama : Ny. Suminten Lidia Sari

Alamat : Jl S parman No 15 RT 001/RW007 desa Langkai
kec.pahandut

3 Sesak Napas V

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/127/VI/2020

Nama : Ny. Wantoko

Alamat : banduarjo 62 kecamatan kalipare

3 Sesak Napas V

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Wantoko Tanggal : 20/06/2020
TTL/ Umur : 12/02/1973 (47th) Jam : 12:15
Alamat : banduarjo 62 kecamatan kalipare

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/128/VI/2020

Nama : Tn. Budi Santoso

Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan, 8/10/1982
Alamat : Ds. Donomulyo RT:12 Rw 03 Kec. Donomulyo

3 Sesak Napas V

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Budi Santoso Tanggal : 20/06/2020
TTL/ Umur : Pamekasan, 8/10/1982 (37th) Jam : 15.00 WIB
Alamat : Ds. Donomulyo RT:12 Rw 03 Kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/129/VI/2020

Nama : Tn. Tukiyat

Alamat : Ds. Purworejo RT:4 RW:6 Kec. Donomulyo

3 Sesak Napas V

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Tukiyat Tanggal : 21/06/2020
TTL/ Umur : Malang, 12/05/1955 (65 Thn) Jam : 16.00 WIB
Alamat : Ds. Purworejo RT:4 RW:6 Kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/129/VI/2020

Nama : Tn. Gregorius Budiono

Alamat : Ds. Jetis RT:11 RW:9 Kec. Jetis Kab. Mojokerto

3 Sesak Napas V

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Gregorius Budiono Tanggal : 21/06/2020
Alamat : Ds. Jetis RT:11 RW:9 Kec. Jetis Kab.
Mojokerto

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/129/VI/2020

Nama : Tn. Stefanus Rudianto

Alamat : Ds. Sumberoto RT:26 RW:6 Kec. Donomulyo

3 Sesak Napas V

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Stefanus Rudianto Tanggal : 21/06/2020
TTL/ Umur : Malang, 16/06/1982 ( 38 Thn ) Jam : 16.20 WIB
Alamat : Ds. Sumberoto RT:26 RW:6 Kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/129/VI/2020

Nama : Ny. Y Sutarmi

Alamat : Ds. Purwodadi RT:2 RW:3 Kec. Donomulyo

3 Sesak Napas V

dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Y Sutarmi Tanggal : 21/06/2020
Alamat : Ds. Purwodadi RT:2 RW:3 Kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Slamet Tanggal : 24/06/2020
Umur : 52 th Jam : 07.40
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 01/KH/133/VI/2020

Nama : Tn. Slamet

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 18 Mei 1968
Alamat : Mulyosari RT 10 RW 4 Kec. Donomulyo Kab.Malang

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Wasi’an Nurkarim Tanggal : 24/06/2020
Umur : 26 th Jam : 15.15
Alamat : Karangrejo Selatan RT 24 RW 11
Purworejo Kec. Donomulyo Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 01/KH/134/VI/2020

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Nama : Tn. Wasi’an Nurkarim

Alamat : Karangrejo Selatan RT 24 RW 11 Purworejo Kec.

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sumadi Tanggal : 24/06/2020
Umur : 51 Th Jam : 17.15
Alamat : Jl. Bahtera RT 18 RW 04 Parenggean Kec.
Parenggean Kab. Kotawaringin Timur

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/136/VI/2020

Nama : Tn. Sumadi

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 12 Agustus 1969
Alamat : Jl. Bahtera RT 18 RW 04 Parenggean Kec. Parenggean
Kab. Kotawaringin Timur

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/137/VI/2020

Nama : Ny. Sujarmi

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 07 November 1973

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sujarmi Tanggal : 24/06/2020
Umur : 47 th Jam : 17.15

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/138/VI/2020

Nama : Nn. Nur Fatimah

Tempat Tanggal Lahir : Parenggean, 03 Maret 2001

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Nur Fatimah Tanggal : 24/06/2020
Umur : 19 th Jam : 17.15

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/139/VI/2020

Nama : Sdr. Muhammad Ridwan

Tempat Tanggal Lahir : Parenggean, 21 September 1997

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Muhammad Ridwan Tanggal : 24/06/2020
Umur : 23 th Jam : 17.15

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/140/VI/2020

Nama : Nn. Fatmatul Mas’amah

Tempat Tanggal Lahir : Jombang, 20 Maret 1997
Alamat : Dsn. Ngares Rt 01 Rw 01 Kebondalem Kec. Bareng Kab
Jombang.

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Fatmatul Mas’amah Tanggal : 24/06/2020
Umur : 23 th Jam : 17.15
Alamat : Dsn. Ngares Rt 01 Rw 01 Kebondalem Kec.
Bareng Kab Jombang.

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/141/VI/2020

Nama : An. Muhammad Visnu Saputra

Tempat Tanggal Lahir : Parenggean, 12 Oktober 2009

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Muhammad Visnu Saputra Tanggal : 24/06/2020
Umur : 11 th Jam : 17.15

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/142/VI/2020

Nama : Tn. Sunardi

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 4 April 1969
Alamat : Dsn. Kulon Kali Rt. 51 Rw. 14 Sumbermanjingkulon Kec.
Pagak Kab. Malang

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sunardi Tanggal : 26/06/2020
Umur : 51 th Jam : 09.10
Alamat : Dsn. Kulon Kali Rt. 51 Rw. 14
Sumbermanjingkulon Kec. Pagak Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/143/VI/2020

Nama : Sdr. Lucky Ardi Duwi Septian

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 24 September 2000
Alamat : Dsn. Kulon Kali Rt. 51 Rw. 14 Sumbermanjingkulon Kec.
Pagak Kab. Malang

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Lucky Ardi Duwi Septian Tanggal : 26/06/2020
Umur : 20 th Jam : 09.10
Alamat : Dsn. Kulon Kali Rt. 51 Rw. 14
Sumbermanjingkulon Kec. Pagak Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 01/KH/41/VI/2020

Nama : Tn. Siswadi

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 25 Juli 1960
Alamat : Kalipakem RT 11 RW 03 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Penanggung Jawab
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Siswadi Tanggal : 27/06/2020
Umur : 60 th Jam : 19.30
Alamat : Kalipakem RT 11 RW 03 Kecamatan
Donomulyo Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 01/KH/42/VI/2020

Nama : Nn. Karina Valentin Febrianti

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 14 Februari 1998
Alamat : Kalisangkrah Rt. 26 Rw. 06 Sumberoto Kec. Donomulyo
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Karina Valentin Febrianti Tanggal : 29/06/2020
Umur : 22 th Jam : 13.00
Alamat : Kalisangkrah Rt. 26 Rw. 06 Sumberoto
Kec. Donomulyo Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 01/KH/43/VI/2020

Nama : Ny. Betty Mayang Dewi

Alamat : Kalisangkrah Rt. 27 Rw. 06 Sumberoto Kec. Donomulyo
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Betty Mayang Dewi Tanggal : 29/06/2020
Umur : 34 th Jam : 13.00
Alamat : Kalisangkrah Rt. 27 Rw. 06 Sumberoto

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 01/KH/44/VI/2020

Nama : Nn. Nancy Bunga Marsela

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 24 Juni 2002
Alamat : Jl. Pemuda No 58 Kalipakem Rt. 01 Rw. 01 Donomulyo

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Nancy Bunga Marsela Tanggal : 29/06/2020
Umur : 18 th Jam : 13.00
Alamat : Jl. Pemuda No 58 Kalipakem Rt. 01 Rw.
01 Donomulyo Kec. Donomulyo Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 01/KH/44/VI/2020

Nama : Tn. Yuda Pribadi

Alamat : Tumpakrejo RT 01 RW 04 Kecamatan Kalipare

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Yuda Pribadi Tanggal : 29/06/2020
Umur : 37 th Jam : 13.00
Alamat : Tumpakrejo RT 01 RW 04 Kecamatan
Kalipare

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 01/KH/142/VII/2020

Nama : Ny. Sunarmi

Alamat : Mentaraman RT 12 RW 03 Kec.Donomulyo Kab.Malang

3 Sesak Napas V

Donomulyo, 01 Juli 2020

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sunarmi Tanggal 01/76/2020
Umur : 46th Jam : 13.25
Alamat : Mentaraman RT 12 RW 03
Kec.Donomulyo Kab.Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 01/KH/142/VII/2020

Nama : Sdr. Dadang Andrean

Alamat : Dsn. Ngliyep Rt. 72 Rw. 15 Kedungsalam Kec.

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Dadang Andrean Tanggal 01/76/2020
Umur : 24th Jam : 15.10
Alamat : Dsn. Ngliyep Rt. 72 Rw. 15 Kedungsalam

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/143/VII/2020

Nama : dr.Aden Nur Iman
Jabatan : Dokter Pemeriksa
Nama Tn. Sukadi

Alamat : Sumbersih RT 56 RW 11 Kedungsalam Kec. Donomulyo
Kab. Malang
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 3 Juli 2020 menyatakan:

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sukadi Tanggal 03/07/2020
Umur : 50 th Jam : 16.30
Alamat : Sumbersih RT 56 RW 11 Kedungsalam

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/144/VII/2020

Nama Tn. Frandiska rival afredo

Alamat :

3 Sesak Napas V

 TD , Nadi x/menit, Suhu 0
C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Frandiska rival afredo Tanggal 03/07/2020
Umur : 26 th Jam : 19.00
Alamat :

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/144/VII/2020

Nama : Ny. Sriwanah Ayastuti

Alamat : Tempursari 28/07

3 Sesak Napas V

 TD 80/63 , Nadi 61 x/menit, Suhu 36,7 0 C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sriwanah Ayastuti Tanggal 04/07/2020
Umur : 46 th Jam : 22.00
Alamat : Tempursari 28/07

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Lilik Suhartatik Tanggal 05/07/2020
Umur : 48 th Jam : 09.00
Alamat : Jln. Amid rusdi GG NO.174 RT1 RW12
Desa Bunulrejo kecamata Blimbing kota
malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/145/VII/2020

Nama : Ny. Lilik Suhartatik

Alamat : Jln. Amid rusdi GG NO.174 RT1 RW12 Desa Bunulrejo
kecamata Blimbing kota malang

3 Sesak Napas V

 TD 208/116, Nadi 92 x/menit, Suhu 36,8 0 C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Abdul Rokhman Tanggal 06/07/2020
Umur : 45 th Jam : 19.00
Alamat : Tempursari Utara RT 03 RW 01
Kec. Donomulyo Kab Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/145/VII/2020

Nama : Tn.Abdul Rokhman

Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 23-10-1975
Alamat : Tempursari Utara RT 03 RW 01
Kec. Donomulyo Kab Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sarmi Tanggal : 07/07/2020
Umur : 71 th Jam : 15.30
Alamat : DSN Banduarjo RT 62 RW 14
Sumberbetung Kalipare

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/147/VII/2020

Nama : Ny.Sarmi
Tempat Tanggal Lahir : Malang 01 januari 1949
Alamat : DSN Banduarjo rt 62 rw 14 Sumberpetung Kalipare

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/48/VII/2020

Nama : Tn. Adit Hartanto

Alamat : Krajan RT 23 RW 04 Kedungsalam Kec. Donomulyo
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Adit Hartanto Tanggal 08/07/2020
Umur : Malang, 08 Februari 1978 (42 th) Jam : 10.00
Alamat : Krajan RT 23 RW 04 Kedungsalam Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/48/VII/2020

Nama : Tn. Adit Hartanto

Alamat : Krajan RT 23 RW 04 Kedungsalam Kec. Donomulyo
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Adit Hartanto Tanggal 08/07/2020
Umur : Malang, 08 Februari 1978 (42 th) Jam : 10.00
Alamat : Krajan RT 23 RW 04 Kedungsalam Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/149/VII/2020

Nama : Ny.Didik Rahayu

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 11 agustus 1979
Alamat : Pandanrejo RT 19 RW 5 DSN Sumbersuruh

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny.Didik Rahayu Tanggal 08/07/2020
Umur : Malang, 11 agustus 1979 ( 41) Jam : 10.30
Alamat : Pandanrejo RT 19 RW 5 DSN Sumbersuruh

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/150/VII/2020

Nama : Ny.Susiati
Tempat Tanggal Lahir : Malang, 27 November 1970
Alamat : JL. Raya madyopuro IV / 11 RT 2 RW 2 KEL: Madyopuro
KEC: Kedungkandang

3 Sesak Napas V


dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny.Susiati Tanggal 08/07/2020
Umur : Malang, 27 November 1970 Jam : 13.15
Alamat : JL. Raya madyopuro IV / 11 RT 2 RW 2
KEL: Madyopuro KEC: Kedungkandang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/152/VII/2020

Nama : Ny. Yuliani

Alamat : Tempursari Selatan RT 27 RW 7 KEL: Tempursari KEC:
Donomulyo KAB: Malang
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 11Juli 2020 menyatakan:

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Yuliani Tanggal 11/07/2020
Umur : Malang, 27 September 1977 Jam : 08.30
Alamat : Tempursari Selatan RT 27 RW 7 KEL:
Tempursari KEC: Donomulyo KAB: Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/153/VII/2020

Nama : Tn. Doni Setiawan

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 01 Oktober 1986
Alamat : Dsn. Kalipakem Rt. 11 Rw. 03 Desa. Donomulyo Kec.
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 11Juli 2020 menyatakan:

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Doni Setiawan Tanggal 13/07/2020
Umur : 33 Tahun Jam : 10.00
Alamat : Dsn. Kalipakem Rt. 11 Rw. 03 Desa.
Donomulyo Kec. Donomulyo Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/155/VII/2020

Nama : dr.Anik Widayati

Alamat : Dsn Krajan I Rt 1 Rw 4 Tumpakrejo kec. Kalipare Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Yuda Pribadi Tanggal 13/07/2020
Umur : Malang, 08 Mei 1983 Jam 10.00
Alamat : Dsn Krajan I Rt 1 Rw 4 Tumpakrejo

kec. Kalipare Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/156/VII/2020

Nama : Tn. Edy Hermanto

Alamat : Banjarejo Rt 08 Rw 03 kec. Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Edy Hermanto Tanggal 14/07/2020
Umur : Malang, 18-12-1983 Jam 10.00
Alamat : Banjarejo Rt 08 Rw 03 kec.


Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/157/VII/2020

Nama : Sdr. Faril Ahmadi Masrufan

Tempat Tanggal Lahir : Sangatta, 09-11-2007
Alamat : Mentaraman Rt 5 Rw 2 Kec. Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Faril Ahmadi Masrufan Tanggal 14/07/2020
Umur : Sangatta, 09-11-2007 Jam 10.00
Alamat : Mentaraman Rt 5 Rw 2 Kec.


Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/154/VII/2020

Nama : Tn. Andik Okta Nanto

Alamat : Gondangrejo RT 4 RW 2 Kel. Mentaraman Kec.

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Andik Okta Nanto Tanggal 18/07/2020
Umur : Malang, 26 Agustus 1992 Jam : 08.30
Alamat : Gondangrejo RT 4 RW 2 Kel. Mentaraman

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/155/VII/2020

Nama : Tn.Edy Hermanto

Alamat :Krajan RT 8 RW 3 Kel. Banjarejo Kec.Donomulyo Kab.
Malang

3 Sesak Napas V

 TD 110/70, Nadi 82 x/menit, Suhu 36,50 C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Edy Hermanto Tanggal 19/07/2020
Umur : Malang, 18 Desember 1983 Jam : 08.00
Alamat :Krajan RT 8 RW 3 Kel. Banjarejo
Kec.Donomulyo Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/156/VII/2020

Nama : Tn.Asan
Tempat Tanggal Lahir : Probolinggo 01-06-1970
Alamat : Kalisangkrah RT 27 RW 6 Kel. Sumberoto

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Asan Tanggal 19/07/2020
Umur : Probolinggo 01-06-1970 Jam : 13.20
Alamat : Kalisangkrah RT 27 RW 6 Kel. Sumberoto

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/157/VII/2020

Nama : Tn. Muhamad Rivaldi Alfadila

Alamat : Karangrejo Selatan Rt. 23 Rw. 11 Desa Purworejo Kec.

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Muhamad Rivaldi Alfadila Tanggal 20/07/2020
Umur : 25 Desember 2004 Jam 10.20
Alamat : Karangrejo Selatan Rt. 23 Rw. 11

Desa Purworejo Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/157/VII/2020

Nama : Tn. Wahyudi

Alamat : Dsn. Krajan rt 06 rw 02 Banjarejo kec. Donomulyo kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Wahyudi Tanggal 21/07/2020
Umur : 01-Agustus-1970 Jam 10.10
Alamat : : Dsn. Krajan rt 06 rw 02 Banjarejo

kec. Donomulyo kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/158/VII/2020

Nama : Ny. Kasiani

Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tanggal 21/07/2020
Umur : Jam 22.00
Alamat : : Dsn. Krajan rt 06 rw 02 Banjarejo

kec. Donomulyo kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/159/VII/2020

Nama : Ny. Jumi

Tempat Tanggal Lahir : 31 Mei 1956
Alamat : Banduarjo Rt 51/ Rw 11 Sumberpetung, Kalipare, Kab.
Malang

3 Sesak Napas V

 TD 150/90, Nadi 100 x/menit, Suhu 370 C

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Jumi Tanggal 22/07/2020
Umur : 64 Tahun Jam 01.00
Alamat : Banduarjo Rt 51/ Rw 11

Sumberpetung, Kalipare, Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/143/VII/2020

Nama Tn. Matyasin

Alamat : Dsn. Sukorejo Rt 4 Rw 1 desa Sukowilangun Kec. Kalipare
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Matyasin Tanggal 24/07/2020
Umur : Malang, 12 Desember 1972 Jam 10:00
Alamat : Dsn. Sukorejo Rt 4 Rw 1 desa
Sukowilangun Kec. Kalipare Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/143/VII/2020

Nama : Tn. Bugiono

Alamat : Mulyosari Rt 19 Rw 07 Kec. Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Bugiono Tanggal 24/07/2020
Umur : Malang, 2 September 1973 Jam 10:00
Alamat : Mulyosari Rt 19 Rw 07 Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/161/VII/2020

Nama : Tn. Mariyanto

Alamat : Mulyosari Rt 18 Rw 07 Kec. Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V

 TD 183/97, Nadi 111x/menit, Suhu 75 C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Mariyanto Tanggal 24/07/2020
Umur : Malang, 19 Agustus 1960 Jam 15.00
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/162/VII/2020

Nama : Tn. Edi Sukamto

Alamat : Dusun Umbuldawe RT 07 RW 08 Desa Kaliasri Kec.
Kalipare Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Edi Sukamto Tanggal : 26/07/2020
Umur : 41 th Jam : 16.30
Alamat : Dusun Kampungbaru RT 18 RW 04

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/163/VII/2020

Nama : Tn. Slamet

Alamat : Dusun Kampungbaru RT 18 RW 04 Sukowilangun Kec.

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Slamet Tanggal : 26/07/2020
Umur : 47 th Jam : 09.00
Alamat : Dusun Umbuldawe RT 07 RW 08 Desa
Kaliasri Kec. Kalipare Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Iswadianto Tanggal 27/07/2020
Umur : 55 th Jam : 09.40
Alamat : Purworejo Wetan Rt. 02 Rw. 03 Purwodadi

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/164/VII/2020

Nama : Tn.Iswadianto
Tempat Tanggal Lahir : Malang, 09 - 09 - 1965
Alamat : Purworejo Wetan Rt. 02 Rw. 03 Purwodadi Kec.

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Miftachul amin Tanggal 28/07/2020
Umur : 37 th Jam : 10:00
Alamat : Tempursari selatan RT 024 RW 005 Kec.
Donomulyo kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/165/VII/2020

Nama : Tn. Miftachul Amin

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 03 - 10 - 1983
Alamat : Tempursari RT 024 RW 005 kec. Donomulyo kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Suprapto Tanggal 28/07/2020
Umur : 37 Th Jam : 10.00
Alamat : Ngliyep RT 070 RW 015 Kedungsalam

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/166/VII/2020

Nama : Tn.Suprapto
Alamat : Ngliyep RT 070 RW 015 Kedungsalam Kec. Donomulyo
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Wahyu Tri Winarko Tanggal 29/07/2020
Umur : 36Th Jam : 21.00
Alamat : Donomulyo RT 11 RW 03 Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/167/VII/2020

Nama : Tn. Wahyu Tri Winarko

Alamat : Dusun Banduarjo RT 062 RW 014 Sumberpetung Kec.

3 Sesak Napas V

 TD 130/80, Nadi 80
 x/menit, Suhu 36.40 C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Yeni Yulaika Tanggal 30/07/2020
Umur : 36Th Jam : 15.30
Alamat : Dusun Banduarjo RT 062 RW 014
Sumberpetung Kec. Kalipare Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/168/VII/2020

Nama : Ny. Yeni Yulaika

Alamat : Dusun Banduarjo RT 062 RW 014 Sumberpetung Kec.

3 Sesak Napas V

 TD 118/79, Nadi 92
 x/menit, Suhu 370 C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sutar Andrianto Tanggal 31/07/2020
Umur : 47th Jam : 16.30
Alamat : Dusun Sumbersih RT 60/12 Kedungsalam,
Kec. Donomulyo, Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/169/VII/2020

Nama : Tn. Sutar Andrianto

Alamat : Dusun Sumbersih RT 60/12 Kedungsalam, Kec.
Donomulyo, Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : N. Felly Fingki Yang Tanggal 31/07/2020
Umur : 20th Jam : 16.30

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/170/VII/2020

Nama : Ny. Felly Fingki Yang


3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Hari Purwoko Tanggal 31/07/2020
Umur : 31th Jam : 16.30

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/171/VII/2020

Nama : Tn. Hari Purwoko

Alamat : Dusun Umbuldawe RT 05 RW 08 Kaliasri, Kec. Kalipare,
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ana Andhika Tanggal 31/07/2020
Umur : 49th Jam : 16.30

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/172/VII/2020

Nama : Ny. Ana Andhika


3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Citra Ratna Agustina Tanggal 31/07/2020
Umur : 2 th 11 bulan Jam : 16.30

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/173/VII/2020

Nama : Citra Ratna Agustina


3 Sesak Napas V

 Nadi 105x/menit, Suhu 36,90 C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Katijem Tanggal 02/08/2020
Alamat : Ngliyep RT 74 RW 16 Desa Kedungsalam
Kecamatan Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Donomulyo, 02 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/175/VIII/2020

Nama : Ny. Katijem

Alamat : Ngliyep RT 74 RW 16 Desa Kedungsalam Kecamatan
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 02 Agustus 2020 menyatakan:

3 Sesak Napas V

 TD : 144/86 mmHg Nadi : 116 x/menit Suhu : 36,4 0C RR: 26 x/menit

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Sujiono Tanggal 02/08/2020
Alamat : DSN Krajan01 RT 06 RW 01 Kel.Putukrejo
Kec. Kalipare

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn.Sujiono
Alamat : DSN Krajan01 RT 06 RW 01 Kel.Putukrejo Kec. Kalipare

3 Sesak Napas V

 TD : 162/88 mmHg Nadi : 78 x/menit Suhu : 37,1 0C

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sunaryo Tanggal 02/08/2020
Alamat : Sumbermanjing Kulon RT 01 RW 01 Kec.
Pagak Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Sunaryo

Tempat Tanggal Lahir : Malang,
Alamat : Sumbermanjing Kulon RT 01 RW 01 Kec. Pagak Kab.
Malang
3 Sesak Napas V

 TD : 198/110 mmHg Nadi : 134 x/menit Suhu : 36,8 0C RR: 32 x/menit

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sunaryo Tanggal 02/08/2020
Alamat : Sumbermanjing Kulon RT 01 RW 01 Kec.
Pagak Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/168/VII/2020

Nama : Tn. Fendi Listyono

Alamat : Dusun Umbuldawe Rt 02 Rw 08 Kec. Kalipare Kab.
Malang

3 Sesak Napas V

 TD 139/79, Nadi 92 x/menit, Suhu 36.50 C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Fendi Listyono Tanggal 03/08/2020
Umur : Malang, 15-01-1995 Jam : 09.00
Alamat : Dusun Umbuldawe Rt 02 Rw 08 Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/168/VII/2020

Nama : Tn. Faris Adi saputra

Alamat : Dusun Umbuldawe Rt 02 Rw 08 Kec. Kalipare Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Faris Adi saputra Tanggal 03/08/2020
Umur : Malang, 12-06-1994 Jam : 09.00
Alamat : Dusun Umbuldawe Rt 02 Rw 08 Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/168/VII/2020

Nama : Ny. Rasemah

Alamat : Dusun Kalipakem RT 12 Rw 4 Kec. Donomulyo Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Rasemah Tanggal 03/08/2020
Umur : Malang, 17-06-1970 Jam : 12.00
Alamat : Dusun Kalipakem RT 12 Rw 4 Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/168/VII/2020

Nama : Tn. Sugianto

Alamat : Dusun Kalipakem RT 11 Rw 3 Kec. Donomulyo Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sugianto Tanggal 03/08/2020
Umur : Malang, 25-08-1992 Jam : 12.00

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sugianto Tanggal 03/08/2020
Umur : Malang, 25-08-1992 Jam : 12.00

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Linda Krisnawati Tanggal 03/08/2020
Umur : Malang, 28-04-1999 Jam : 18.00
Alamat : Desa Tulungrejo Rt 05 Rw 02, Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama : Nn. Linda Krisnawati

Alamat : Desa Tulungrejo Rt 05 Rw 02, Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sutikno Tanggal 04/08/2020
Umur : Malang, 28/01/1964 Jam : 12.00
Alamat : Desa Tulungrejo Rt 01 Rw 01, Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama : Tn. Sutikno

Alamat : Desa Tulungrejo Rt 01 Rw 01, Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Eko Sukamto

Alamat : Gondangtowo RT 3 RW 1 Kel.Mentaraman Kec.

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Eko Sukamto Tanggal 06/08/2020
Alamat : Gondangtowo RT 3 RW 1 Kel.Mentaraman

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No C0V1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Novita Sari


3 Sesak Napas V

 TD 123/70, Nadi 86x/menit, Suhu 36.90 C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Novita Sari Tanggal 06/08/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : C0V1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : An. Adel Feiyaz RistiOktaviani


3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Adel Feiyaz RistiOktaviani Tanggal 06/08/2020
Umur : 10 Bulan Jam : 09.30

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No C0V1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Tn Wahyu Wijaya

Alamat : Mentaraman RT 11 RW 03Kec. Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Wahyu Wijaya Tanggal 06/08/2020
Alamat : Mentaraman RT 11 RW 03Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Tn Manap

Alamat : Kalipakem RT 10 RW 03Kec. Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Manap Tanggal 06/08/2020
Alamat : Kalipakem RT 10 RW 03Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : dr. Martha Dewi Caesa Putri
Nama :Tn. Miseno

Alamat : Dusun Umbulsari RT 04 RW 09 Kaliasri, Kec. Kalipare
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr. Martha Dewi Caesa Putri

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Miseno Tanggal 04/08/2020
Alamat : Dusun Umbulsari RT 04 RW 09 Kaliasri,
Kec. Kalipare Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Nn. Mei Choldiana Putri

Alamat : Darungan RT 26 RW 03 Tlogosari Kec. Donomulyo Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Nn. Mei Choldiana Putri Tanggal 06/08/2020
Alamat : Darungan RT 26 RW 03 Tlogosari Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
KARTIKA HUSADA
Lot No : C0V1252003C dr.Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :ny. Soini

Alamat : Purworejo wetan RT 04 RW 03, Kec. Donomulyo Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Misiyanto Tanggal 08/08/2020
Umur : 36 th Jam : 08.00
Alamat : Tulungrejo RT09 RW 03, Tulungrejo, Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :tn. Misiyanto

Alamat : Asrama Den Zipur RT 12 RW 02, Guntung Manggis Kec.
Landasan Ulin Kab. Banjarmasin

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Andika Junianto Tanggal 08/08/2020
Umur : 30 th Jam : 11.00
Alamat : Asrama Den Zipur RT 12 RW 02, Guntung
Manggis Kec. Landasan Ulin Kab.
Banjarmasin

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Andika Junianto


1 Demam/ Riwayat Demam v
2 Batuk/ Pilek/ Nyeri Tenggorokan v
3 Sesak Napas v


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Resak

Alamat : Tambakrejo RT 06 RW 06 Kel Purwodadi Kec Donomulyo

3 Sesak Napas v

 TD 159/78, Nadi 59x/menit, Suhu 36.90 C, RR 20

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Resak Tanggal 08/08/2020
Alamat : Tambakrejo RT 06 RW 06 Kel Purwodadi
Kec Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/189VIII/2020

Nama : Nn. Fremasdya Sanggan Shandia

Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 28/10/2001
Alamat : Golf 8/16, RT 05 RW 16 Desa Gunungsari Kec. Dukuh
Pakis

3 Sesak Napas v


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Fremasdya Sanggan Shandia Tanggal 08/08/2020
Alamat : Golf 8/16, RT 05 RW 16 Desa Gunungsari
Kec. Dukuh Pakis

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Klimin

Alamat : Sumberblimbing RT 05 Purworejo, Kec. Donomulyo Kab.
Malang

3 Sesak Napas v


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Klimin Tanggal 09/08/2020
Alamat : Sumberblimbing RT 05 Purworejo, Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : An. Aisyah

Alamat : DSN Krajan RT 19 RW 04 Kel. Kedungsalam, Kec.

3 Sesak Napas v


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Aisyah Tanggal 09/08/2020
Umur : Malang, 27/02/2007 Jam : 12.30
Alamat : DSN Krajan RT 19 RW 04 Kel.
Kedungsalam, Kec. Donomulyo Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn Udi Sukamto

Alamat : JL. R.A Kartini RT 03 RW 01 Desa Latek Kec.Bangil

3 Sesak Napas v


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Udi Sukamto Tanggal 09/08/2020
Alamat : JL. R.A Kartini RT 03 RW 01 Desa Latek
Kec.Bangil

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Sri Amin Kholifah

Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung, 25/04/1995
Alamat : Sumbersih Rt 56 Rw 11 Kedungsalam Kec. Donomulyo
Kab. Malang

3 Sesak Napas v


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sri Amin Kholifah Tanggal 09/08/2020
Umur : Tulungagung, 25/04/1995 Jam : 18.30
Alamat : Sumbersih Rt 56 Rw 11 Kedungsalam Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : An. Rhobi’atul Adhawiyah

Alamat : Dsn Krajan Sumberbening Rt 26 rw 04 Kec. Bantur Kab.
Malang

3 Sesak Napas v

 Nadi 90 x/menit, Suhu 36,80 C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Rhobi’atul Adhawiyah Tanggal 09/08/2020
Umur : Malang, 30/12/2013 Jam : 20.00
Alamat : Dsn Krajan Sumberbening Rt 26 rw 04 Kec.
Bantur Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Komsun Zulaikha

Malang

3 Sesak Napas v


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Komsun Zulaikha Tanggal 09/08/2020
Umur : Malang, 26/09/1992 Jam : 20.00
Bantur Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : An. Adilla Nisa Ardani

Malang

3 Sesak Napas v

 Nadi 98 x/menit, Suhu 36,80 C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Adilla Nisa Ardani Tanggal 09/08/2020
Umur : Malang, 13/01/2017 Jam : 20.00
Bantur Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Dany Feri Widianto

Alamat : Gondangrejo Rt 06 Rw 02 Mentaraman Kec. Donomulyo
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Dany Feri Widianto Tanggal 10/08/2020
Umur : Malang, 01-12-1994 Jam : 10.30
Alamat : Gondangrejo Rt 06 Rw 02 Mentaraman

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Misiyan

Alamat : sumbermanjing kulon 52/14

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Misiyan Tanggal 10/08/2020
Umur : Malang, 10-09-1960 Jam : 10.30
Alamat : umbermanjingkulon RT 52 RW 14

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN


Alamat : Dsn Krajan I RT 01 RW 04 Tumpakrejo Kec. Kalipare
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Yuda Pribadi Tanggal 10/08/2020
Umur : Malang, 08-05-1983 Jam : 14.00
Alamat : Dsn Krajan I RT 01 RW 04 Tumpakrejo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Dokter Klinik Kartika Husada menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Tn. ISTIYAR

Alamat : SUMBERMANJING KULON RT 26 RW 07
KECAMATAN PAGAK

“ada tanda dan gejala terinfeksi Covid-19”
3 Sesak Napas V

 Hasil Rapid Tes IG-G Covid-19 Reaktif

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. ISTIYAR Tanggal 11/08/2020
Umur : Malang, 05-08-1957 Jam : 08:00
Alamat : SUMBERMANJING KULON RT 26 RW
07 KECAMATAN PAGAK

Imuno - Serologi
Covid -19
IgG Reaktif Non Reaktif

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Yeni widodo

Alamat : Ngliyep RT 66 RW 14 kedungsalam, kecamatan donomulyo

“tidak ada tanda dan gejala terinfeksi Covid-19”
3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. yeni widodo Tanggal 11/08/2020
Umur : Malang, 17-09-1986 Jam : 11:00
Alamat : Ngliyep RT 66 RW 14 kedungsalam,
kecamatan donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. DIDIN IRAWAN

Alamat : Ngliyep RT 66 RW 14 kedungsalam, kecamatan donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. DIDIN IRAWAN Tanggal 11/08/2020
Umur : Malang, 28-06-1990 Jam : 11:00
Alamat : Ngliyep RT 66 RW 14 kedungsalam,
kecamatan donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Bugiono

Tempat Tanggal Lahir : Probolingo, 2-9-1973
Alamat : Dsn. Mulyosari RT:19 RW: 07 kec. Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Bugiono Tanggal :14/08/2020
Umur : Probolinggo, 2-9-1973 Jam : 08:00 WIB
Alamat :Dsn. Mulyosari RT:19 RW: 07 kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Sriatun

Alamat : Ds. Banjarejo RT 25 RW 06 Kec. Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sriatun Tanggal :14/08/2020
Umur : Malang, 21-10-1978 Jam : 11:00 WIB
Alamat : Ds. Banjarejo RT 25 RW 06 Kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Iis Prihatin

Alamat : Mentaraman RT 10 RW 02 Kec. Donomlyo, Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Iis Prihatin Tanggal :14/08/2020
Umur : 36th Jam : 13:00 WIB
Alamat : Mentaraman RT 10 RW 02 Kec.
Donomlyo, Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Tempursari Village RT 16 RW 06 Donomulyo Sub-District Malang District
Phone Number: (0341) 882420
LETTER OF STATEMENT
Number : 07/KH/197/VIII/2020
The undersigned below:

Name : dr.Aden Nur Iman
Position : Examination Doctor
Klinik Kartika Husada Doctor, actually explain that:
Name : Mr. Iwan Dwi Wahyudi

Date of Birth : Malang, 12-05-1979
Address : Kalipakem RT 09 RW 03 Donomulyo sub-District,
Malang District
From the results of the examination on, 15 August 2020 declare:

“There are no signs of infection Covid-19”
No Question YES NO
1 Fever/ History of Fever V
2 Cought/ Flu / Sore throat V
3 Out of Breath V
Check up result :
 TD 135/80, Heart Rate 80 x/minute, Temp. 36,70 C
 carried out an examination Rapid Test Covid-19
 Result Rapid Tes IG-M Covid-19 Non Reaktif
 Result Rapid Tes IG-G Covid-19 Non Reaktif
Thus this certificate is made to be used properly.
Donomulyo, 15 August 2020

Examination Doctor
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Mr. Iwan Dwi Wahyudi Date :15/08/2020
Umur : 41th Time : 10:30 WIB
Alamat : Kalipakem RT 09 RW 03 Donomulyo
sub-District, Malang District

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Andika Junianto


3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
LABORATORY EXAMINATION RESULTS

Nama Pasien : Tn. Andika Junianto Date :15/08/2020
Umur : 30 Tahun Time : 15:30 WIB
Alamat : Asrama Den Zipur RT 12 RW 02, Guntung
Manggis Kec. Landasan Ulin Kab.
Banjarmasin

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Purwanti

Alamat : Tulungrejo RT 09 RW 03 Kec. Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Purwanti Date :16/08/2020
Alamat : Tulungrejo RT 09 RW 03 Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn Yudi Erwanto

Alamat : Tempursari Selatan RT 43 RW 11, Tempursari, Kec.

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Anik Nurfaidah

Alamat : Tempursari RT 19 RW 04 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Anik Nurfaidah Tanggal : 17/08/2020
Umur : Malang, 12-05-1995 Jam : 11.00
Alamat : Tempursari RT 19 RW 04 Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Purwanti Date :16/08/2020
Alamat : Tulungrejo RT 09 RW 03 Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ngatinah Tanggal : 17/08/2020
Umur : Malang, 08-09-1955 Jam : 16.00
Alamat : Sumbergentong Utara 34/9 Desa
Tempursari Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Soimin

Alamat : Kalipakem RT 05 RW 02 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sitri Marfuah Date :18/08/2020
Alamat : Dsn. Krajan RT 28 RW 07 Bndungrejo
Kec. Bantur Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Sitri Marfuah

Alamat : Dsn. Krajan RT 28 RW 07 Bndungrejo Kec. Bantur
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Tarissa Dewi Date :18/08/2020
Alamat : Dsn. Bejirejo RT 22 RW 05 desa
Tugurejo Kecamatan Wates kab Blitar

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Nn. Tarissa Dewi

Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 21-11-2000
Alamat : Dsn. Bejirejo RT 22 RW 05 desa Tugurejo Kecamatan
Wates kab Blitar

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Lorentus Erwin Pradipto Date :18/08/2020
Alamat : Dusun Krajan RT 09 RW 01 Tlogosari
Kecamatan Donomulyo Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Lorentus Erwin Pradipto

Alamat : Dusun Krajan RT 09 RW 01 Tlogosari Kecamatan

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sutikno Date :18/08/2020
Alamat : Dusun Krajan RT 09 RW 01 Tlogosari
Kecamatan Donomulyo Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Sutikno

Alamat : Dusun Krajan RT 09 RW 01 Tlogosari Kecamatan

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Mariyam Tanggal : 19/08/2020
Umur : 55 th Jam : 12:20
Alamat : Tumpakrejo RT 3 RW 1 kecamatan
Kalipare Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Mispan Tanggal : 20/08/2020
Umur : Malang, 28-07-1975 Jam : 15.00

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Mispan


3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Atok Wibowo Tanggal : 20/08/2020
Umur : Malang, 10-04-1980 Jam : 19.30
Alamat : Dusun Krajan RT 09 RW 03 Banjarejo Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Atok Wibowo

Alamat : Dusun Krajan RT 09 RW 03 Banjarejo Kec. Donomulyo
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Sugiono

Alamat : Salamrejo RT 44 RW 09 Kedungsalam Kec. Donomulyo
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sugiono Tanggal 21/08/2020
Umur : Malang, 05-04-1976 Jam : 10.00
Alamat : Salamrejo RT 44 RW 09 Kedungsalam

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Y sulanjaya

Alamat : KP payangan RT 004 RW 006 desa Jatisari kecamatan
Jatiasih

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Y sulanjaya Tanggal 22/08/2020
Umur : Malang, 04-04-1967 Jam : 10.00
Alamat : KP payangan RT 004 RW 006 desa Jatisari
kecamatan Jatiasih

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Suyut

Alamat : Salamrejo RT 44 RW 09Kecamatan Donomulyo Kab
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Suyuti Tanggal 22/08/2020
Umur : Malang, 01-08-1940 Jam : 10.00
Alamat : Salamrejo RT 44 RW 09Kecamatan
Donomulyo Kab Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Nn.Alipah Puspita Sari

Tempat Tanggal Lahir : Banua Anyar DS 31-05-2002
Alamat JL. Guntung Manggis RT 19 RW 03 KEL. Guntung
Manggis KEC. Landasan Ulin

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn.Alipah Puspita Sari Tanggal 22/08/2020
Alamat JL. Guntung Manggis RT 19 RW 03
KEL. Guntung Manggis KEC. Landasan
Ulin

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Pipit Ikawati

Alamat : Dusun Krajan RT 12 RW 03 Pandanrejo

3 Sesak Napas V

 TD 116/78, Nadi 107 x/menit, Suhu 37 0 C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Pipit Ikawati Tanggal 22/08/2020
Alamat : Dusun Krajan RT 12 RW 03 Pandanrejo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Siti Mutmaiyah

Alamat : Krajan RT13RW 02 Banjarejo KEC.Donomulyo

3 Sesak Napas V

 TD 120/75, Nadi 90 x/menit, Suhu 36,2 0 C, RR 20

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Siti Mutmaiyah Tanggal 22/08/2020
Umur : Malang, 01-08-1983 Jam : 16.00
Alamat : Krajan RT13RW 02 Banjarejo
KEC.Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
IgG Reaktif Reaktif
IgM Reaktif Reaktif
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Toiban Tanggal 22/08/2020
Alamat : Karangrejo Selatan RT5 RW 7
Purworejo

Imuno - Serologi
Covid -19
IgG Reaktif Reaktif
IgM Reaktif Reaktif
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Misiyah

Tempat Tanggal Lahir : 65 Tahun
Alamat : Dsn Salamrejo Rt 45 Rw 09 Kedungsalam Kec.

3 Sesak Napas V

 TD 120/75, Nadi 90 x/menit, Suhu 36,2 0 C, RR 20

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Misiyah Tanggal 22/08/2020
Alamat : Dsn Salamrejo Rt 45 Rw 09
Kedungsalam Kec. Donomulyo Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Lina Kusnul Fatimah

Tempat Tanggal Lahir :Malang, 08-13-1992
Alamat : Salamrejo RT 28 RW 05 Kedungsalam Kec.

3 Sesak Napas V

 TD 130/70, Nadi 78 x/menit, Suhu 36,2 0 C,

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Lina Kusnul Fatimah Tanggal 23/08/2020
Umur :Malang, 08-13-1992 Jam : 07.00

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Sariyem

Tempat Tanggal Lahir :Malang,16-08-1950
Alamat : DSN Banduarjo RT 61 RW 14 Sumberpetung Kec.

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sariyem Tanggal 23/08/2020
Umur :70 Tahun Jam : 07.30
Sumberpetung Kec. Kalipare Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Yanti

Tempat Tanggal Lahir :Medan 15-03-1988
Alamat : JL. Gaperta Komp Zidam RT 00 RW 00 Kel. Helvetia
Tengah Kec. Medan Helvitia

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Yanti Tanggal 23/08/2020
Alamat : JL. Gaperta Komp Zidam RT 00 RW 00
Kel. Helvetia Tengah Kec. Medan
Helvitia

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Hendrik

Tempat Tanggal Lahir :Malang 13-09-1982

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Hendrik Tanggal 23/08/2020
Helvitia

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : An. Shafa Nissa Aulia Zikri


3 Sesak Napas V

 TD 80/60 ,Nadi 92 x/menit, Suhu 36,6 0 C,

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Shafa Nissa Aulia Zikri Tanggal 23/08/2020
Helvitia

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : An. Muhammad Trisna Zakaria


3 Sesak Napas V

 Nadi 104 x/menit, Suhu 36,4 0 C,

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Muhammad Trisna Zakaria Tanggal 23/08/2020
Helvitia

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Gaguk Andriawan

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 13 Maret 1988
Alamat : Jl. Selorejo Blok A Nomer 45 RT 3 RW 7 Desa
Lowokwaru Kecamatan Lowokwaru

3 Sesak Napas V

 Tensi 132/80mmhg, Nadi 78x/menit, Suhu 36.8 0
C,

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Gaguk Andriawan Tanggal 23/08/2020
Umur : 32 Tahun Jam : 10.00 WIB
Alamat : Jl. Selorejo Blok A Nomer 45 RT 3 RW
7 Desa Lowokwaru Kecamatan
Lowokwaru

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Hendro Priyo Waskito

Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 03-10-1976
Alamat : Ngliyep RT 79 RW 17 Desa Kedungsalam Kecamatan
Donomulyo.

3 Sesak Napas V

 Tensi 115/77mmhg, Nadi 82x/menit, Suhu 37 0 C,

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Hendro Priyo Waskito Tanggal 23/08/2020
Umur : Surabaya, 03-10-1976 Jam : 11.25 WIB
Alamat : Ngliyep RT 79 RW 17 Desa
Kedungsalam Kecamatan Donomulyo.

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Saelah Tanggal 23/08/2020
Alamat : Tempursari Selatan RT 24 RW 05 Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Sdr. Eka Fanny Andika Tanggal 24/08/2020
Umur : 21 th Jam : 09.50
Alamat : Tempursari Selatan RT 19 RW 04 Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Sdr. Eka Fanny Andika

Alamat : Tempursari Selatan RT 19 RW 04 Kec. Donomulyo Kab.
Malang

3 Sesak Napas V

 TD 117/66, Nadi 97 x/menit, Suhu 37.3 0 C

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Nn. Novitasari Tanggal 24/08/2020
Umur : 03-09-2006 Jam : 09.50
Alamat : Bandungrejo 28/7

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Nn. Nurma Yunita Tanggal 24/08/2020
Umur : 21 Thn Jam : 10.25
Alamat : Monggonao RT 02 RW 01 Kec. Mpunda

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Nn. Nurma Yunita

Tempat Tanggal Lahir : Bima, 01-11-1998
Alamat : Monggonao RT 02 RW 01 Kec. Mpunda

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny. Ainur Rifqoh Tanggal 24/08/2020
Alamat : Tempursari Utara RT 01 RW 01 Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Sdr. Yayak Erlangga Tanggal 24/08/2020
Alamat : Dusun Bulurejo RT 01 RW 05 Tumpakrejo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Sdr. Yayak Erlangga

Alamat : Dusun Bulurejo RT 01 RW 05 Tumpakrejo Kec. Kalipare
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Tn. Marsidi

Umur : 75 Tahun
Alamat : Tumpakrejo RT 01 RW 04 Kec. Kalipare Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Marsidi Tanggal 24/08/2020
Alamat : Tumpakrejo RT 01 RW 04 Kec. Kalipare
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Mujiati Tanggal : 24/08/2020
TTL/ Umur : 12-10-1970/ 50 th Jam : 15.30
Alamat : Bandungrejo 4/1 Kecamatan Bantur
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Sdr. Ihwan Maulana Tanggal 24/08/2020
Alamat : Ngliyep RT 78 RW 16, Kedungsalam,
Kecamatan Donomulyo, Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Sdr. Ihwan Maulana

Tempat Tanggal Lahir : 21 Thn
Alamat : Ngliyep RT 78 RW 16, Kedungsalam, Kecamatan
Donomulyo, Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :By. Aisyila Husna Tanggal 24/08/2020
Alamat : Tumpakrejo RT 9, Kecamatan Kalipare,
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Yuyun Ekawati

Alamat : Jl. Laksamana RT 06 RW - , Gunung Tabur, Kec. Gunung
Tabur Kab. Berau Provinsi Kalimantan Timur

3 Sesak Napas V

 TD 138/63, Nadi 95 x/menit, Suhu 37 0 C

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Yuyun Ekawati Tanggal 24/08/2020
Umur : 35th Jam : 19.30
Alamat : Jl. Laksamana RT 06 RW - , Gunung Tabur,
Kec. Gunung Tabur Kab. Berau Provinsi
Kalimantan Timur

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Kunardi


3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Kunardi Tanggal 24/08/2020
Umur : 48th Jam : 19.30
Kalimantan Timur

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : An. Devo Moeslim Jelyansyah

Tempat Tanggal Lahir : Berau, 16-06-2012

3 Sesak Napas V

 Nadi 98 x/menit, Suhu 36,8 0 C

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Devo Moeslim Jelyansyah Tanggal 24/08/2020
Umur : 8th Jam : 19.30
Kalimantan Timur

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Mujiati

Alamat : dusun krajan RT 04 RW 01 desa bandungrejo, kecamatan
bantur, kab Malang

3 Sesak Napas V

 TD : 100/70 Nadi 80 x/menit, Suhu 36,9 0 C
 Hasil Rapid Tes IG-M Covid-19 dan IG-G Covid-19 Reaktif Samar

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. mujiati Tanggal 24/08/2020
Umur : 50th Jam : 19.30
Alamat : dusun krajan RT 04 RW 01 desa
bandungrejo, kecamatan bantur, kab Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
IgG Reaktif Samar Non Reaktif
IgM Reaktif Samar Non Reaktif
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Lasemi

Alamat : Salamrejo RT 027 RW 005, Desa Kedungsalam, Kecamatan
Donomulyo

3 Sesak Napas V

 TD :130/80 Nadi 88 x/menit, Suhu 37,9 0 C, RR : 20x/menit

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Lasemi Tanggal 24/08/2020
Umur : 82th Jam : 22.00
Alamat : Salamrejo RT 027 RW 005, Desa
Kedungsalam, Kecamatan Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn Taji
Alamat : Dusun Krajan 1 RT 04 RW 001 Desa Putukrejo, Kecamatan
Kalipare

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Taji Tanggal 24/08/2020
Umur : 48 th Jam : 23.00
Alamat : Dusun Krajan 1 RT 04 RW 001 Desa
Putukrejo, Kecamatan Kalipare

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Sulasemi

Alamat : Dusun Kalipakem RT 01 RW 01 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sulasemi Tanggal 25/08/2020
Umur : Malang, 01-08-1942 Jam : 09.30
Alamat : Dusun Kalipakem RT 01 RW 01
Kecamatan Donomulyo Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Mesinah

Alamat : Jl. Stasiun RT 12 RW 06 Desa Teluk Bayur Kecamatan
Teluk Bayur Kabupaten Berau, Kalimantan Timur

3 Sesak Napas V

 TD :150/80 Nadi 85 x/menit, Suhu 36.90 C, RR : 20x/menit

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Mesinah Tanggal 25/08/2020
Umur : Malang, 04-05-1975 Jam : 09.30
Alamat : Jl. Stasiun RT 12 RW 06 Desa Teluk Bayur
Kecamatan Teluk Bayur Kabupaten Berau,
Kalimantan Timur

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Ermina Sulastri

Alamat : Jl. Stasiun II RT 12 RW 00 Desa Teluk Bayur, Kecamatan
Teluk Bayur , Kabupaten Berau, Kalimantan Timur

3 Sesak Napas V

 TD :130/80 Nadi 84 x/menit, Suhu 36.9 0 C, RR : 20x/menit

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ermina Sulastri Tanggal 25/08/2020
Umur : Malang, 14-06-1975 Jam : 09.30
Alamat : Jl. Stasiun II RT 12 RW 00 Desa Teluk
Bayur, Kecamatan Teluk Bayur , Kabupaten
Berau, Kalimantan Timur

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Sdr. Choirul Ulum

Alamat : Krajan Wetan RT 13 RW 04 Purworejo, Kecamatan

3 Sesak Napas V

 TD :130/70 Nadi 85 x/menit, Suhu 37 0 C, RR : 20x/menit

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Choirul Ulum Tanggal 25/08/2020
Umur : Malang, 13-01-2000 Jam : 09.30
Alamat : Krajan Wetan RT 13 RW 04 Purworejo,
Kecamatan Donomulyo, Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ponisri Tanggal 25/08/2020
Umur : 57 tahun Jam : 10.00
Alamat : Karangrejo RT 22 RW 11

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/226VIII/2020

Nama : Ny. Cimpling Al Suharwati

Alamat : Sumberjo RT 61 RW 14 Bandungrejo Kecamatan Bantur
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V

 TD 173/102, Nadi 77 x/menit, Suhu 36,9 0 C, RR : 20x/menit

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Cimpling Al Suharwati Tanggal : 25/08/2020
Umur : Malang, 21-04-1976 Jam : 10.30
Alamat : Sumberjo RT 61 RW 14 Bandungrejo
Kecamatan Bantur Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Sdr. Toni Dimas Duwi Antoko

Alamat : Sumberjo RT 61 RW 14 Bandungrejo Kecamatan Bantur
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Toni Dimas Duwi Antoko Tanggal : 25/08/2020
Umur : Malang, 03-03-1997 Jam : 10.40
Alamat : Sumberjo RT 61 RW 14 Bandungrejo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Moch Junaidi

Alamat : Jl. Raden Saleh 1 Gg Bersama no c5 5/6 Menteng
Kecamatan Jekan Raya Kota Palangkaraya

3 Sesak Napas V

 TD 143, Nadi 84 x/menit, Suhu 36,9 0 C, RR : 20x/menit

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Moch Junaidi Tanggal : 25/08/2020
Umur : Malang, 21-05-1978 Jam : 10.50
Alamat : Jl. Raden Saleh 1 Gg Bersama no c5 5/6
Menteng Kecamatan Jekan Raya Kota
Palangkaraya

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Deni Surnawan

Alamat : Mentaraman RT 11 RW 04 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Deni Surnawan Tanggal : 25/08/2020
Umur : Malang, 06-11-1982 Jam : 11.00
Alamat : Mentaraman RT 11 RW 04 Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Suis Indayati

Alamat : Jekulo Rt 3 Rw 4 Desa Jekulo Kec. Jekulo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Suis Indayati Tanggal : 25/08/2020
Umur : Malang, 10-06-1982 Jam : 19.00
Alamat : Jekulo Rt 3 Rw 4 Desa Jekulo Kec. Jekulo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Saniyem Tanggal : 26/08/2020
Umur : Malang, 01-01-1947 Jam : 00.20
Alamat : Ds. Kedungsalam RT:5 RW:1 kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Toiban Tanggal : 26/08/2020
Umur : Malang, 05-04-1962 Jam : 10.00
Alamat : Dsn. Karangrejo selatan RT:5 RW:7 kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/
2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Su’ib

Tempat Tanggal Lahir : Malang,04-03-1967
Alamat : DSN Krajan RT 15 RW 03 Desa Karangsuko Kec.
Pagelaran

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Su’ib Tanggal : 26/08/2020
Alamat : DSN Krajan RT 15 RW 03 Desa
Karangsuko Kec. Pagelaran

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/
2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Khoirul Anam

Tempat Tanggal Lahir : Jombang, 05-05-1978
Alamat : JL.Sidorejo RT 04 RW 03 Desa Sidodadi Kec. Lawang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Khoirul Anam Tanggal : 26/08/2020
Alamat : JL.Sidorejo RT 04 RW 03 Desa Sidodadi
Kec. Lawang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/
2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. M.Sholeh

Alamat : Ngipik RT 07 RW 01 Kel. Kanigoro Kec. Pagelaran

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. M.Sholeh Tanggal : 26/08/2020
Alamat : Ngipik RT 07 RW 01 Kel. Kanigoro Kec.
Pagelaran

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/
2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn.Abd Aziz

Alamat : Sumber Butuh RT20 RW 03 Kel. Balearjo Kec. Pagelaran

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Abd Aziz Tanggal : 26/08/2020
Alamat : Sumber Butuh RT20 RW 03 Kel. Balearjo
Kec. Pagelaran

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/
2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn.Slamet
Alamat : JL. Sumbrtaman RT 13 RW 04 Kel. Brongkol Kec.
Pagelaran

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Slamet Tanggal : 26/08/2020
Alamat : JL. Sumbrtaman RT 13 RW 04 Kel.
Brongkol Kec. Pagelaran

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/
2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Bonari Tanggal : 26/08/2020
Umur : 05-06-1955/ 65 th Jam : 18.00
Alamat : Sumberblimbing 5/8 Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/
2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ermin Tanggal : 26/08/2020
Umur : 37 th Jam : 20.00
Alamat : Kalisangkrah RT 30

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/
2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Tesa Tanggal : 26/08/2020
Umur : 16 th Jam : 21.25
Alamat : Kaliombo RT 12 RW 10

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/
2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Zhamora Ferdiza Loveleen Tanggal : 26/08/2020
Umur : 6 th Jam : 21.00
Alamat : Tambakrejo RT 6 RW 6

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/
2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny.Siti Tanggal : 27/08/2020
Umur : 32 th Jam : 22.00
Alamat : Bandung RT 6/4

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/
2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Nn. Yulia Khorniawati

Alamat :Dsn Krajan RT 12 RW 03 Sempol Kec. Pagak Kab.
Malang

3 Sesak Napas V

 Tensi 121/75mmhg, Nadi 80x/menit, Suhu 36.3 0 C,

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Yulia Khorniawati Tanggal 28/08/2020
Umur : Malang, 03-09-2001 Jam : 08.10 WIB
Alamat :Dsn Krajan RT 12 RW 03 Sempol Kec.
Pagak Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn.Miftakul Anam

Alamat :Sumbersih RT 53 RW 11 Kedungsalam Kec.

3 Sesak Napas V

 Tensi 137/79mmhg, Nadi 75x/menit, Suhu 37 0 C,

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Miftakul Anam Tanggal 28/08/2020
Alamat :Sumbersih RT 53 RW 11 Kedungsalam

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn.sumardi
Alamat :jalan belanak rawa indah RT 21 Kelurahan Tanjung
Laut Indah kecamatan Bontang Selatan

3 Sesak Napas V

 Tensi 180/110 mmhg, Nadi 67x/menit, Suhu 36.7 0 C,

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.sumardi Tanggal 28/08/2020
Alamat : jalan belanak rawa indah RT 21
Kelurahan Tanjung Laut Indah
kecamatan Bontang Selatan

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn.Irawan
Alamat :dusun krajan RT 20 RW 05 Desa Bandungrejo RT 20
RW 05 Kecamatan Bantur

3 Sesak Napas V

 Tensi 143/79 mmhg, Nadi 59 x/menit, Suhu 36.9 0 C,

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Irawan Tanggal 28/08/2020
Alamat : dusun krajan RT 20 RW 05 Desa
Bandungrejo RT 20 RW 05 Kecamatan
Bantur

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn.Hari Hadi Setiyanto

Alamat :Sumberpucung RT 16 RW 05 Desa Tulungrejo
Kecamatan Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Hari Hadi Setiyanto Tanggal 28/08/2020
Alamat : Sumberpucung RT 16 RW 05 Desa
Tulungrejo Kecamatan Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn.Alip
Alamat :pasar pon RT 15 RW 04 Desa Banjarejo Kecamatan
Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Alip Tanggal 28/08/2020
Alamat : pasar pon RT 15 RW 04 Desa Banjarejo
Kecamatan Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Nuzul Lailatul Rohma

Alamat :Tulungrejo RT 06 RW 02 desa Tulungrejo Keamatan
Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Nuzul Lailatul Rohma Tanggal 28/08/2020
Alamat : Tulungrejo RT 06 RW 02 desa
Tulungrejo Keamatan Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Yuliati

Alamat :jln. Kapten cok agung tresna 1 NO 24 DP,
YANGBATUKANGIN

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. yuliati Tanggal 28/08/2020
Alamat : jln. Kapten cok agung tresna 1 NO 24
DP, YANGBATUKANGIN

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Agus Riadi

Tempat Tanggal Lahir : Denpasar, 17-08-1992
Alamat :Tulungrejo RT 06 RW 02 Kec. Donomulyo Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Agus Riadi Tanggal 28/08/2020
Umur : Denpasar, 17-08-1992 Jam : 10.00 WIB
Alamat :Tulungrejo RT 06 RW 02 Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
Nama Pasien : Tn. Nuryasin Tanggal 28/08/2020
Umur : Malang, 15-03-1953 / 67 Tahun Jam : 06.00 WIB
Alamat :Sumbergentong Selatan RT 41 RW 11
Tempursari Kec. Donomulyo Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Aminah Tanggal : 29/08/2020
TTL/ Umur : Denpasar, 27-04-1956 (64 th) Jam : 00.30WIB
Alamat : Ngliyep 65/ 14 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Siti Sahlah Tanggal 27/08/2020
Umur : Jakarta, 03-1-1988( 32 Thn) Jam : 22.20 WIB
Alamat : JL. Palem 8

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Parno Tanggal 29/08/2020
Umur : Malang, 02-6-1961( 59 Thn) Jam : 09.10 WIB
Alamat : Mentaraman rt 11 rw 03

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No :02G046 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny.Suyati Tanggal 29/08/2020
Umur :47 Tahun Jam : 10.10 WIB
Alamat : Pasar Pon RT 15 RW 04 Banjarejo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No :02G046 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny.Jemini Tanggal 29/08/2020
Alamat : Tumpakrejo RT 9 RW 3

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No :02G046 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : sdr. Roviqul aditiya Tanggal 29/08/2020
Alamat : dsn. Salamrejo rt47 rw 10 ds.
Kedungsalam kec. Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No :02G046 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Kaniyo Tanggal 26/08/2020
Umur : 60 tahun Jam : 16.00 WIB
Alamat : Dsn Sumberejo Desa Sumberoto RT 41
RW 10 Kec. Donomulyo Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No :02G046 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 01/KH/133/VI/2020

Nama : Tn Syawal
Alamat : Mulyosari RT 19 RW 07 Donomulyo

3 Sesak Napas V


dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Syawal Tanggal : 29/08/2020
Umur : 43 th Jam : 20.00
Alamat : Mulyosari RT 19 RW 07 Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Sanusi Tanggal 29/08/2020
Alamat : Tulungrejo RT 3

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No :02G046 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Slamet Tanggal 30/08/2020
Umur : 48 th Jam : 04.30 WIB
Alamat : Tempursari RT 44

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No :02G046 02

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn Ikmawandi
Alamat : Karangrejo Selatan Rt 24 RW 11 Purworejo Donomulyo

3 Sesak Napas V


dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Ikmawandi Tanggal : 30/08/2020
Umur : 41 th Jam : 09.00
Alamat : Karangrejo Selatan Rt 24 RW 11 Purworejo
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201
Donomulyo, 30Agustus 2020

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Tomy Laserianto

Alamat :JL. Kali Kasa RT 16 RW 04 Kel. Perenggean Kec.
Perenggean

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Tomy Laserianto Tanggal : 30/08/2020
Alamat :JL. Kali Kasa RT 16 RW 04 Kel.
Perenggean Kec. Perenggean

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Titik Nuriati

Perenggean

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Titik Nuriati Tanggal : 30/08/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Sdr. Rino Arnol D.J

Tempat Tanggal Lahir : Jepara, 16-10-1994
Perenggean

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Rino Arnol D.J Tanggal : 30/08/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny. Khusnul Khafifah Tanggal : 30/08/2020
Alamat :Karangrejo RT 5 RW 7 Purworejo,
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN


Tempat Tanggal Lahir : Malang 08-05-1983
Alamat :DSN Krajan 1 RT 01 RW 04 Tumpakrejo Kec. Kalipare

3 Sesak Napas V

 TD 10/70, Nadi 87 x/menit, Suhu 36,90 C,

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Yuda Pribadi Tanggal : 30/08/2020
Alamat :DSN Krajan 1 RT 01 RW 04 Tumpakrejo
Kec. Kalipare

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Sujiono

Tempat Tanggal Lahir : Malang 01-08-1958
Alamat :DSN Krajan 1 RT 06 RW 01 Putukrejo Kec. Kalipare

3 Sesak Napas V

 TD 135/72, Nadi 110 x/menit, Suhu 370 C,

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sujiono Tanggal : 31/08/2020
Umur :62th Jam : 10:30
Alamat : DSN Krajan 1 RT 06 RW 01 Putukrejo
Kec. Kalipare

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny. Murni

Alamat :Mentaraman RT 03 RW 01 Desa Mentaraman Kecamatan
Donomulyo

3 Sesak Napas V

 TD 179/117, Nadi 105 x/menit, Suhu 370 C,

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Murni Tanggal : 31/08/2020
Umur :55th Jam : 10:30
Alamat : Mentaraman RT 03 RW 01 Desa
Mentaraman Kecamatan Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. Irsan

Tempat Tanggal Lahir : Sidomulyo,07-04-1987
Alamat :Jln. Letjend S. Parman NO 54 RT 023 R 000 Kecamatan
Balikpapan Tengah

3 Sesak Napas V

 TD 124/63, Nadi 68 x/menit, Suhu 36.70 C,

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Irsan Tanggal : 31/08/2020
Umur : Sidomulyo,07-04-1987 Jam : 10:30
Alamat : Jln. Letjend S. Parman NO 54 RT 023 R
000 Kecamatan Balikpapan Tengah

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Nn. Aghna Zalzaf Salwa Nafisa Aly

Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 15-12-2006
Alamat :DSN Mantaraman RT 02 RW 01 Kec. Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Aghna Zalzaf Salwa Nafisa Aly Tanggal : 31/08/2020
Umur : Blitar, 15-12-2006 Jam : 16:45
Alamat :DSN Mantaraman RT 02 RW 01 Kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Tukinem Tanggal : 01/09/2020
Umur : 90 th Jam : 17.20
Alamat : Mentaraman 17

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 02G0406 02
Donomulyo, 01 September 2020

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Mistri Tanggal : 01/09/2020
Umur : 61 th Jam : 19.30
Alamat : Donomulyo 2/1

Imuno - Serologi
Covid -19
Batch No : FT 200301

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Hariadi Tanggal : 02/09/2020
Umur : 59 th Jam : 08.00
Alamat : Tumpakrejo 1/4

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : Ny.Tutiani
Alamat :Sumbertangkil RT 02 RW 01 Desa Sumbertangkil. Kec.
Tirtoyuda
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 02 September 2020 menyatakan:

3 Sesak Napas V

 TD 150/80, Nadi 69 x/menit, Suhu 36.90 C, Spo 97%

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny. Tutiani Tanggal : 02/09/2020
Umur : 62 Tahun Jam : 14:30
Alamat :Sumbertangkil RT 02 RW 01 Desa
Sumbertangkil. Kec. Tirtoyuda

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02
Donomulyo 02 September 2020

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Tn. Feri Widiantono

Alamat :JL.Kawitan RT 16 RW 00 Desa Sidorejo Kec.Arut Selatan

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Feri Widiantono Tanggal : 02/09/2020
Alamat :JL.Kawitan RT 16 RW 00 Desa Sidorejo
Kec.Arut Selatan

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Nn. Devi Apriliya

Alamat :JL.Gunung Jati RT 02 RW 08 Dampit

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Nn. Devi Apriliya Tanggal : 02/09/2020
Alamat :JL.Gunung Jati RT 02 RW 08 Dampit

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Sdr. Ardiansyah Mahendra

Alamat :Sumber Tangkil RT 02 RW 01 Desa Sumbertangkil Kec.
Tirtoyudo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Sdr. Ardiansyah Mahendra Tanggal : 02/09/2020
Umur :19 Tahun Jam : 14:30
Alamat :Sumber Tangkil RT 02 RW 01 Desa
Sumbertangkil Kec. Tirtoyudo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Sdr. Aldino Andi Permana

Alamat :Sumber Tangkil RT 05 RW 01 Desa Sumbertangkil Kec.
Tirtoyudo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Sdr. Aldino Andi Permana Tanggal : 02/09/2020
Alamat :Sumber Tangkil RT 05 RW 01 Desa
Sumbertangkil Kec. Tirtoyudo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Ny.Vinas Vihentina

Alamat : JL.Kawitan RT 16 RW 00 Desa Sidorejo Kec.Arut Selatan

3 Sesak Napas V

 TD 110/70, Nadi 75 x/menit, Suhu 36.90 C,Spo 95%

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny.Vinas Vihentina Tanggal : 02/09/2020
Alamat : JL.Kawitan RT 16 RW 00 Desa Sidorejo
Kec.Arut Selatan

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Sdr Widi Praditya

Tempat Tanggal Lahir : Pangkalan Bun. 10-10-2002
Alamat : JL.Kawitan RT 16 RW 00 Desa Sidorejo Kec.Arut Selatan

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Sdr Widi Praditya Tanggal : 02/09/2020
Alamat : JL.Kawitan RT 16 RW 00 Desa Sidorejo
Kec.Arut Selatan

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sunarti Tanggal : 02/09/2020
Alamat : Pasar Pon 25/6 Banjarejo, Kec. Donomulyo,
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 0260406 02

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Marmi Tanggal : 03/09/2020
Umur : 60 th Jam : 07.30
Alamat : Bandungrejo 31/ 8 Kecamatan Bantur Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Tn. Mispan

Alamat : Mentaraman RT 05 RW 02 Desa Mentaraman Kec
Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Mispan Tanggal : 03/09/2020
Mentaraman Kec Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Mistun Tanggal : 03/09/2020
Mentaraman Kec Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Widya Astutik Tanggal : 03/09/2020
Alamat : Krajan Wetan RT 09 RW 05 Purworejo
Kec Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Endah Rosita Tanggal : 04/09/2020
Umur : 45 th Jam : 06.35
Alamat : Pandanrejo RT 09 RW 03 Kec. Pagak

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Muhammad Davin Arghani Tanggal : 04/09/2020
Umur : 2 th Jam : 09.00
Alamat : Bandungrejo Rt 54

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : FJFB16201

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Tn. Marsim

Tempat Tanggal Lahir : Jawa Timur, 31-12-1070
Alamat : Desa Puo Raya RT 008 RW 04 Kecamatan Tandun Kab.
Rokan Hulu

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Marsim Tanggal : 04/09/2020
Alamat : Desa Puo Raya RT 008 RW 04 Kecamatan
Tandun Kab. Rokan Hulu

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Tn. Kusmadi Harsono

Alamat : Krajan RT 004 RW 001 Desa Kedungsalam Kec.
Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Kusmadi Harsono Tanggal : 04/09/2020
Umur : 53th Jam : 10.00
Alamat : Krajan RT 004 RW 001 Desa Kedungsalam
Kec. Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama :Tn. Mariati

Alamat : Krajan RT 004 RW 001 Desa Kedungsalam Kec.
Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Mariati Tanggal : 04/09/2020
Umur : 48th Jam : 10.00
Alamat : Krajan RT 004 RW 001 Desa Kedungsalam
Kec. Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. mistun Tanggal : 04/09/2020
Alamat : Mentaraman

Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN

Nama : dr. Aden Nur Iman
Nama : Ny. Mistun

Umur : 60 tahun
Alamat : Desa Mentaraman rt 07 Kec. Donomulyo, Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Leni Ratnasari Tanggal : 04/09/2020
Alamat : Kedungsalam 43/9

Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/259/IX/2020

Nama : Tn. Anang Erwanto

Umur : 36 tahun
Alamat : Ngliyep RT 83 RW 17 Kedungsalam Kec. Donomulyo,
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Anang Erwanto Tanggal : 05/09/2020
Alamat : Ngliyep RT 83 RW 17 Kedungsalam Kec.

Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/260/IX/2020

Nama : Tn. Dodik Handoko

Umur : 29 tahun
Alamat : Sumberejo RT 52 RW 12 Bandungrejo Kecamatan Bantur

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Dodik Handoko Tanggal : 05/09/2020
Alamat : Sumberejo RT 52 RW 12 Bandungrejo
Kecamatan Bantur

Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Rina Erviana Tanggal : 06/09/2020
Alamat : putukrejo RT 29

Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Yanto Tanggal : 06/09/2020
Alamat : Kalisangkrah RT 22 RW 05,Sumberoto
Kec. Donomulyo

Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Muhammad Fahrizal Maulana Z Tanggal : 06/09/2020
Umur : 17 th Jam : 08.50
Alamat : Tempursari RT 23 RW 05 Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Supandri Tanggal : 06/09/2020
Alamat : Donomulyo RT 10 RW 3 Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/261/IX/2020

Nama : Nn. Retno Anggita Chairunnisa

Umur : 19 tahun
Alamat : JL.Batu Biring RT 04 RW 02 Desa Bungin Timur , Kec.
Luwuk

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Retno Anggita Chairunnisa Tanggal : 06/09/2020
Alamat : JL.Batu Biring RT 04 RW 02 Desa Bungin
Timur , Kec. Luwuk

Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Paini Tanggal : 06/09/2020

Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/262/IX/2020

Nama : Sdr. Ahmad Mahfud

Umur : 25 tahun
Alamat : Tulungrejo Rt 4 Rw 2 Kec. Donomluyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V



Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Ahmad Mahfud Tanggal : 06/09/2020
Alamat : Tulungrejo Rt 4 Rw 2 Kec. Donomluyo
Kab. Malang

Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/262/IX/2020

Nama : Tn Catur Indra Hidayat

Umur : 32 tahun
Alamat : Dusun Tawang RT 33 RW 05 Sukowilangun Kec. Kalipare
Kab. Malang

3 Sesak Napas V

 TD 138/785, Nadi 74 x/menit, Suhu 36’80 C, SpO2 96%
 Hasil Rapid Tes Covid-19 Reaktif Samar

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Catur Indra Hidayat Tanggal : 07/09/2020
Alamat : Dusun Tawang RT 33 RW 05
JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
Anti-SARS-CoV-2 IgG/IgM Reaktif Samar Non Reaktif
Specimen : whole Blood / Serum / Plasma (Lingkari salah satu)

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/262/IX/2020

Nama : Tn. Isbanu

Umur : 43 tahun
Alamat : Sumbermanjingkulon 4/1 Kecamatan Pagak Kabupaten
Malang

3 Sesak Napas V

 TD 149/84, Nadi 92 x/menit, Suhu 370 C, SpO2 97%
 Hasil Rapid Tes Covid-19 Non Reaktif

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Isbanu Tanggal : 07/09/2020
Alamat : Sumbermanjingkulon 4/1 Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
Anti-SARS-CoV-2 IgG/IgM Non Reaktif Non Reaktif

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Suratemin Tanggal : 07/09/2020
Alamat : Sumbermanjingkulon 46/13 Kecamatan
Pagak Kabupaten Malang

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Heru Setyawan Tanggal : 07/09/2020
Alamat : Mentaraman Rt 18 Rw 05 Kecamatan

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/262/IX/2020

Nama : Tn. Heru Setyawan

Umur : 32 tahun
Alamat : Mentaraman Rt 18 Rw 05 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V

 TD 147/102, Nadi 81 x/menit, Suhu 36,80 C, SpO2 98%

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Sdr. Adiansa tri harjuna Tanggal : 07/09/2020
Alamat : kedungsalam RT 22 RW 04

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Meseni Tanggal : 08/09/2020
Alamat : Mentaraman RT 14 RW O4 Kec.

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/263/IX/2020

Nama : Sdr. Junaedi Eswantoro

Umur : 20 tahun
Alamat : Dsn Sumberejo RT 52 RW 12 Bandungrejo Kec. Bantur

3 Sesak Napas V

 TD 158/72, Nadi 116 x/menit, Suhu 37.10 C, SpO2 98%

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Junaedi Eswantoro Tanggal : 08/09/2020
Alamat : Dsn Sumberejo RT 52 RW 12 Bandungrejo
Kec. Bantur

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Tumiran Tanggal : 6/9/2020
Alamat : Sumbermanjingkulon 53/14 Kecamatan
Pagak

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/264/IX/2020

Nama : Nn. Chusnul Chotimah

Umur : 21 tahun
Alamat : Dsn Krajan RT15 RW 04 Sempol Kec Pagak

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Chusnul Chotimah Tanggal : 08/09/2020
Alamat : Dsn Krajan RT15 RW 04 Sempol Kec
Pagak

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sholeh Tanggal : 08/09/2020
Alamat : Tempursari 17/6 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Umi Nasikah Tanggal : 08/09/2020
TTL : 30-09-1986 Jam : 17.00
Alamat : Tulungrejo 5/2 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/263/IX/2020

Nama : Tn. Susiyadi

Umur : 35 tahun
Alamat : dsn. Krajan RT 12 RW 03 Pandanrejo Kec. Pagak Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Susiyadi Tanggal : 08/09/2020
Alamat : dsn. Krajan RT 12 RW 03 Pandanrejo Kec.
Pagak Kab. Malang

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT 12004003

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/263/IX/2020

Nama : Devita Regina Putri

Umur : 10 tahun
Alamat : dsn. Krajan RT 12 RW 03 Pandanrejo Kec. Pagak Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Devita Regina Putri Tanggal : 08/09/2020
Alamat : dsn. Krajan RT 12 RW 03 Pandanrejo Kec.
Pagak Kab. Malang

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT 12004003

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Hari Effendi Tanggal : 09/09/2020
Alamat : Tulungrejo RT 05 RW 02

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT 12004003

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/265/IX/2020

Nama : Tn Hari Effendi

Umur : 45 tahun
Alamat : Tulungrejo RT 05 RW 02

3 Sesak Napas V

 TD 132/77, Nadi 90 x/menit, Suhu 36,90 C, SpO2 99%, RR 20

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Siti Rahayu Tanggal : 09/09/2020
Alamat : Banjarejo Rt 21 Rw 05

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT 12004003

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Fela Ayu Tanggal : 09/09/2020
Umur : 7 th Jam : 13.30
Alamat : Mentaraman 10

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT 12004003

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/266/IX/2020

Nama : Sdr. Atfalul Anam

Umur : 19 tahun
Alamat : Pasar Pon RT 22 RW 06 Banjarejo Kec. Donomulyo

3 Sesak Napas V

 TD123/74, Nadi 78 x/menit, Suhu 36,50 C, SpO2 99%, RR 20

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Atfalul Anam Tanggal : 09/09/2020
Alamat : Pasar Pon RT 22 RW 06 Banjarejo Kec.
Donomulyo

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT 12004003

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Nur aisyah Tanggal : 10/09/2020
Alamat : Pangungwaru Rt:35 Rw :8 Ds Sumberoto
kec. Donomulo

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Rofiah Tanggal : 10/09/2020
kec. Donomulo

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Rofiah Tanggal : 10/09/2020
kec. Donomulo

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Switmabigel Tanggal : 10/09/2020
Alamat : Kedungsalam 10 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Lina Tanggal : 10/09/2020
Alamat : Purworejo wetan RT 2 RW 3 Purwodadi

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. sami Tanggal : 10/09/2020
Alamat : salamrejo 43 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Tuginem Tanggal : 10/09/2020
Alamat : Ds. Tempursari Rt 16 Rw:6 Kecamatan

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sulami Tanggal : 11/09/2020
Alamat : Tumpakrejo RT 6 RW 03 Kecamatan
Kalipare

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/269/IX/2020

Nama : Tn Raseman
Umur : 37 tahun
Alamat : Dusun Pandansari Rt 03 RW 05 Desa Kaliwlingi
Kec. Brebes

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Raseman Tanggal : 11/09/2020
Umur : 37 tahun Jam : 10:37
Alamat : Dusun Pandansari Rt 03 RW 05 Desa
Kaliwlingi Kec. Brebes

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/270/IX/2020

Nama : Ny Dita Wati

Umur : 30 tahun
Kec. Brebes

3 Sesak Napas V

 Hasil Rapid Tes Covid-19 Reaktif Samar

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Dita Wati Tanggal : 11/09/2020

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
IgG Reaktif
Anti-SARS-CoV-2 IgG/IgM Non Reaktif
Samar
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/271/IX/2020

Nama : An Bilgith Naimatul Khoirunnisa

Umur : 9 tahun
Kec. Brebes

3 Sesak Napas V

 TD -, Nadi 98 x/menit, Suhu 36,90 C, SpO2 99%, RR 22

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An Bilgith Naimatul Khoirunnisa Tanggal : 11/09/2020

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/272/IX/2020

Nama : An Arumi Khansa Razeta

Umur : 3 bulan
Kec. Brebes

3 Sesak Napas V

 TD -, Nadi 103 x/menit, Suhu 36,40 C, SpO2 99%, RR 24

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An Silvia Rima Delita Tanggal : 11/09/2020
Umur : 18 bln Jam : 10:37
Alamat : Desa Mentaraman3/1

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An Arumi Khansa Razeta Tanggal : 11/09/2020
Umur : 3 bulan Jam : 10:37

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : ny. Novia Safitri Tanggal : 12/09/2020
Umur : 16th Jam : 05.30
Alamat : Umbulsari RT 1 RW 09 Kaliasri Kec.
Kalipare

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Naufal Binar Faeza Tanggal : 12/09/2020
Alamat : Sumbermanjingkulon RT 3 RW 01

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/272/IX/2020

Nama : Tn. Harianto

Umur : 44th
Alamat : Sumbermanjing kulon RT 05 RW 02

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Harianto Tanggal : 12/09/2020
Umur : 44th Jam : 09:30
Alamat : Sumbermanjing kulon RT 05 RW 02

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/272/IX/2020

Nama : Ny. Sulastri prastiani

Umur : 23th
Alamat : darungan RT 30 RW 03 Tlogosar Kecamatan Donomulyo

3 Sesak Napas V

 Hasil Rapid Tes Covid-19 IGg dan IGm Reaktif

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sulastri prastiani Tanggal : 12/09/2020
Umur : 23th Jam : 10:00
Alamat : darungan RT 30 RW 03 Tlogosari
Kecamatan Donomulyo

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
Anti-SARS-CoV-2 IgG/IgM Reaktif Non Reaktif
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/274/IX/2020

Nama : Tn. Sutarji

Umur : 39th
Alamat : Tulungrejo RT 11 RW 003 Kecamatan Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sutarji Tanggal : 12/09/2020
Umur : 39 th Jam : 11:00
Alamat : Tulungrejo RT 11 RW 003 Kecamatan
Donomulyo

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/275/IX/2020

Nama : Tn. Supendi

Umur : 47th
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No.67 RT 01 RW 07 Desa Jati
Baru, Kec. Padang Timur, Kota Padang

3 Sesak Napas V

 TD 179/104, Nadi 106 x/menit, Suhu 370 C, SpO2 97%, RR 22
 Hasil Rapid Tes Covid-19 Reaktif

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Supendi Tanggal : 12/09/2020
Umur : 47th Jam : 12:00
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No.67 RT 01 RW
07 Desa Jati Baru, Kec. Padang Timur,
Kota Padang

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/276/IX/2020

Nama : Ny Sunarmi
Umur : 44th

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Sunarmi Tanggal : 12/09/2020
Umur : 44th Jam : 12:00
Kota Padang

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/274/IX/2020

Nama : Sdr. Jessica Elvis Juanita

Umur : 10th

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Jessica Elvis Juanita Tanggal : 12/09/2020
Umur : 10th Jam : 12:00
Kota Padang

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sumiati Tanggal : 12/09/2020
Umur : 56th Jam : 16:20
Alamat : Kedungsalam 27

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. sriyem Tanggal : 12/09/2020
Umur : 67th Jam : 16:20
Alamat : Banduarjo 63

NORMAL
Imuno – Serologi
Covid -19
LOT COV1252003C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/275/IX/2020

Nama : Sdr. Surateno

Umur : 25 Tahun
Alamat : Dsn. Umbulsari RT 07 RW 09 Kaliasri Kec. Kalipare

3 Sesak Napas V

 Hasil Rapid Tes Covid-19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Surateno Tanggal 12/09/2020
Alamat : Dsn. Umbulsari RT 07 RW 09 Kaliasri
Kec. Kalipare

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/276/IX/2020

Nama : Ny. Anik Irawati

Umur : 23 Tahun
Alamat : Dsn. Umbulsari RT 01 RW 09 Kaliasri Kec. Kalipare

3 Sesak Napas V

 Hasil Rapid Tes Covid-19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Anik Irawati Tanggal 12/09/2020
Alamat : Dsn. Umbulsari RT 01 RW 09 Kaliasri
Kec. Kalipare

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Jumadi Tanggal : 13/09/2020
Alamat : Tumpakrejo 5/1 Kecamatan Kalipare
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny. Resa Silvi Putri Tanggal : 13/09/2020
Alamat : Tumpakrejo 8/1 Kecamatan Kalipare
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny. Yuntanti Tanggal : 13/09/2020
Alamat : Sumbermanjing RT 38

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :An. Altaffahri Tanggal : 13/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Kasto Tanggal : 13/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Mesiran Tanggal : 13/09/2020
Alamat : Tumpakrejo RT 08 RW 05 Kec. Kalipare

Imuno - Serologi
Covid -19
Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny. Mistik Tanggal : 13/09/2020
Alamat : Bandungrejo RT 45

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Erik Tanggal : 13/09/2020
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Bonari Tanggal : 14/09/2020
Alamat : Kedungsalam RT 17 Kecamatan
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : A. Nafis Tanggal : 14/09/2020
Alamat : Kaliombo 13

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Mokhammad Aminin Tanggal : 14/09/2020
TTL/ Umur : Mojokerto, 30-10-1965 Jam : 17.00
Alamat : Dusun Ngliyep RT 66 RW 14
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/276/IX/2020

Nama : Tn. Mokhammad Aminin

Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 30-10-1965
Alamat : Dusun Ngliyep RT 66 RW 14 Donomulyo

“Pada Pemeriksaan Rapid Test IgG Reaktif Samar”
3 Sesak Napas V

 TD 156/95, Nadi 101x/menit, Suhu 36.7 0 C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Mesini Tanggal : 14/09/2020
TTL/ Umur : Jam : 18.10

Imuno - Serologi
Covid -19

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Suwandi Tanggal : 14/09/2020
TTL/ Umur : Malang, 02-01-1960 Jam : 19.20
Alamat : Dusun Krajan 16/04 Sumbermanjing
kulon, Pagak

Imuno - Serologi
Covid -19

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/276/IX/2020

Nama : Tn. Suwandi

Alamat : Dusun Krajan 16/04 Sumbermanjing kulon, Pagak

3 Sesak Napas V

 TD 155/98, Nadi 92x/menit, Suhu 36.3 0 C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Elis Tanggal : 15/09/2020
TTL/ Umur : 21 th Jam : 05.20
Alamat : Ngliyep RT 83

Imuno - Serologi
Covid -19

Saran :

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Reni Tanggal : 15/09/2020
TTL/ Umur : 39 th Jam : 05.20

Imuno - Serologi
Covid -19

dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Syamsiah Tanggal : 15/09/2020
Umur : 50 th Jam : 10.30
Alamat : Tempursari Rt 46
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Agung Tanggal : 15/09/2020
Umur : 33 th Jam : 10.30
Alamat : Sumberblimbing 2

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/277/IX/2020

Nama : Sdr. Sholehuddin Al Ayyubi

Umur : 21 tahun
Alamat : KP. Bugel RT 01 RW 02 Kaduagung Kec. Tigaraksa

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Sholehuddin Al Ayyubi Tanggal : 15/09/2020
Alamat : KP. Bugel RT 01 RW 02 Kaduagung Kec.
Tigaraksa

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/278/IX/2020

Nama : Sdr. Cahya Ramadana Asari

Umur : 19 tahun
Alamat : Dsn. Sumberagung RT 37 RW 09 Bandungrejo Kec.
Bantur

2 Batuk/ Pilek/ Nyeri Tenggorokan V (Pilek)
3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Cahya Ramadana Asari Tanggal : 15/09/2020
Alamat : Dsn. Sumberagung RT 37 RW 09
Bandungrejo Kec. Bantur

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/278/IX/2020

Nama : Sdr. Mirfandi

Umur : 19 tahun
Alamat : Dsn. Banjarejo RT 35 RW 06 Desa Sumberbening Kec.
Bantur

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Mirfandi Tanggal : 15/09/2020
Alamat : Dsn. Banjarejo RT 35 RW 06 Desa
Sumberbening Kec. Bantur

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Ade Ferdinan Tanggal : 15/09/2020
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : an. Alvaro Tanggal : 15/09/2020
Umur : 5 bulan Jam : 23.30
Alamat : Kaliasri RT 4 RW 8

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Yatini Tanggal : 16/09/2020
Alamat : Banjarejo Rt 40

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
Nama Pasien : Ny. Mesini Tanggal : 14/09/2020
Alamat : Salamrejo RT 48 Kedungsalam Kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : an. Habibi Tanggal : 14/09/2020
Alamat : Panggungwaru 33

Imuno - Serologi
Covid -19
Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/279/IX/2020

Nama : Nn. Vista Pratiska

Umur : 16 tahun
Alamat : Dsn Tempur RT 05 RW 12 Kec. Pagak Kab Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Vista Pratiska Tanggal : 16/09/2020
Alamat : Dsn Tempur RT 05 RW 12 Kec. Pagak Kab
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/280/IX/2020

Nama : Nn. Evi Fitriatus Sakinah

Umur : 16 tahun
Alamat :Tlogorejo RT 03 RW 01 Kec. Pagak Kab Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Evi Fitriatus Sakinah Tanggal : 16/09/2020
Alamat :Tlogorejo RT 03 RW 01 Kec. Pagak Kab
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/281/IX/2020

Nama : Ny. Sri Utami

Umur : 40 tahun
Alamat :Dsn Kaliombo RT 13 RW 10 Kaliasri Kec. Kalipare Kab.
Malang

3 Sesak Napas V

 TD 120/76, Nadi 78x/menit, Suhu 36.50 C, SpO2 97%

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sri Utami Tanggal : 16/09/2020
Alamat :Dsn Kaliombo RT 13 RW 10 Kaliasri Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/282/IX/2020

Nama : Ny. Pipit Turahani

Umur : 33 tahun
Alamat :Dsn Tambakrejo RT 01 RW 05 Purwodadi Kec.

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Pipit Turahani Tanggal : 16/09/2020
Alamat :Dsn Tambakrejo RT 01 RW 05 Purwodadi

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/283/IX/2020

Nama : Sdr. Leksono Dwi Aji Saputro

Umur : 20 tahun
Alamat :Putukrejo RT 30 RW 08 Desa Banjarejo Kec. Donomulyo
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Leksono Dwi Aji Saputro Tanggal : 16/09/2020
Alamat :Putukrejo RT 30 RW 08 Desa Banjarejo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/284/IX/2020

Nama : Sdr. Zainal Mustakim

Umur : 28 tahun
Alamat :DSN Krajan RT08 RW 02 Bandungrejo Kec. Bantur Kab.
Malang

3 Sesak Napas V

 TD 145/74, Nadi87x/menit, Suhu 36.40 C, SpO2 98%

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Zainal Mustakim Tanggal : 16/09/2020
Alamat :DSN Krajan RT08 RW 02 Bandungrejo
Kec. Bantur Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/285/IX/2020

Nama : Teguh Waluyo

Umur : 24 tahun
Alamat : Dsn Krajan RT 40 RW 10 SumbermanjingKulon Kec.
Pagak Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Teguh Waluyo Tanggal : 16/09/2020
Alamat : Dsn Krajan RT40 RW 10
SumbermanjingKulon Kec. Pagak Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/286/IX/2020

Nama : Windri Antika Sari

Umur : 18 tahun
Alamat : Jl. Raden Saleh I GG. BERSAMA NO. C5 RT 05 RW 06
Kec. Jekan Raya

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Windri Antika Sari Tanggal : 16/09/2020
Alamat : Jl. Raden Saleh I GG. BERSAMA NO. C5
RT 05 RW 06 Kec. Jekan Raya

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Dewi Asih Tanggal : 16/09/2020
Alamat : Bejirejo Rt 18 Kec. Wates Kab. Blitar

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Tomin Tanggal : 16/09/2020
Alamat : Kalipakem RT 8 RW 3 Kec. Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Mistri Tanggal : 16/09/2020
Alamat : Kaliasri RT 09 RW 10

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Aditya Wahyu Tanggal : 16/09/2020
Alamat : Kedungsalam RT 05 RW 01

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Isliani Tanggal : 16/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Aisyla Tanggal : 17/09/2020
Umur : 4 bulan Jam : 06.30
Alamat : Tumpakrejo 9

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Suwadi Tanggal : 17/09/2020
Alamat : Banduarjo 58/13

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Jumadi Tanggal : 17/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Saliyo Tanggal : 17/09/2020
Alamat : Kedungsalam 19 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Devano Rengga Tanggal : 17/09/2020
Alamat : Tlogosari RT 22

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Suparno Tanggal : 17/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Mukalal Tanggal : 18/09/2020
Umur : 70 th Jam : 13.40
Alamat : Mentaraman 7/3 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Meseri Tanggal : 18/09/2020
Umur : 55 th Jam : 15.00

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Nur Hadi Tanggal : 18/09/2020
Umur : 66 th Jam : 15.00
Alamat : Tegalrejo RT 38 RW 04 Tlogosari

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/287/IX/2020

Nama : Sdr. Muhamad Saiful Anwar

Umur : 22 Tahun

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Muhamad Saiful Anwar Tanggal : 18/09/2020
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Mulyanto Tanggal : 18/09/2020
Alamat : Banjarejo RT 01 RW 01 Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Jiono Tanggal : 18/09/2020
Alamat : Gondangrejo Rt 3

Imuno - Serologi
Covid -19
IgG Reaktif Reaktif
IgM Reaktif Reaktif

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Imelga Mawarni Tanggal : 19/09/2020
Alamat : Dusun Kalipakem RT 03 RW 01
Donomulyo Kec. Donomulyo Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Yetty Aminah Tanggal : 19/09/2020
Alamat : Bandung RT 04 RW 04 Donomulyo Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Siton Sipon Tanggal : 19/09/2020
Alamat : Kaliombo 7/9

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Meri Astuti Tanggal : 19/09/2020
Alamat : Kalisangkrah 21/5

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/288/IX/2020

Nama : Ny. Nur Azizah

Umur : 48 Tahun
Alamat :Sumbergentong Selatan RT 41 RW 11 Tempursari Kec.

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Nur Azizah Tanggal : 19/09/2020
Alamat :Sumbergentong Selatan RT 41 RW 11
Tempursari Kec. Donomulyo Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn Selvia Tanggal : 19/09/2020
Alamat :Salamrejo RT 33 RW 11 Kedungsalam Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Darmi Tanggal : 19/09/2020
Alamat :Donomulyo RT 01 RW 01 Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Mudiono Tanggal : 19/09/2020
Alamat :Dusun Krajan I RT 01 RW 04 Tumpakrejo
Kec. Kalipare

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. sarjono Tanggal : 19/09/2020
Alamat :Tempursari RT 17 RW 06

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/289/IX/2020

Nama : Nn. Azimah Husna Salsabila

Umur : 14 Tahun
Alamat :Komp.Griya Winaya Blok A-5 No 40 7/12 Pasirwangi,
Ujungberung, Kota Bandung

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Azimah Husna Salsabila Tanggal : 19/09/2020
Alamat : Komp.Griya Winaya Blok A-5 No 40 7/12
Pasirwangi, Ujungberung, Kota Bandung

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. sriwanti Tanggal : 19/09/2020
Umur : Tahun Jam : 19.00
Alamat : Donomulyo 13

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Eva Umaisaroh Tanggal : 20/09/2020
Alamat : Tulungrejo 13

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/290/IX/2020

Nama : Tn. Yadianto

Umur : 70 Tahun
Alamat : Pandanrejo Rt 17

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Yadianto Tanggal : 20/09/2020
Alamat : Pandanrejo Rt 17

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sumiati Tanggal : 20/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/291/IX/2020

Nama : Tn. Yoyok Susianto

Umur : 27 Tahun
Alamat : Tempursari RT. 29 RW 08 Kecamatan Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Yoyok Susianto Tanggal : 20/09/2020
Umur : 27 Tahun Jam : 19:00 WIB
Alamat : Tempursari RT. 29 RW 08 Kecamatan
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Misdi Tanggal : 20/09/2020
Alamat : Sumberbening 22 Bantur

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sukarti Tanggal : 21/09/2020
Alamat : Panggungwaru RT 34

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Tarsih Tanggal : 21/09/2020
Alamat : Tulungrejo 16/5

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/293/IX/2020

Nama : Ny. Sundari Listiani

Umur : 48 Tahun
Alamat : Dusun Krajan 1 RT 03 RW 01 Putukrejo Kecamatan
Kalipare Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sundari Listiani Tanggal : 21/09/2020
Alamat : Dusun Krajan 1 RT 03 RW 01 Putukrejo
Kecamatan Kalipare Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/294/IX/2020

Nama : Sdr. Aris Eko Prasetyo

Umur : 21 Tahun
Alamat : Dsn Krajan RT 01 RW 01 Bandungrejo Kecamatan Bantur
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Aris Eko Prasetyo Tanggal : 21/09/2020
Alamat : Dsn Krajan RT 01 RW 01 Bandungrejo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/294/IX/2020

Nama : Sdr. Dian Krinanda

Umur : 21 Tahun
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/294/IX/2020

Nama : Sdr. Aris Eko Prasetyo

Umur : 21 Tahun
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Aris Eko Prasetyo Tanggal : 21/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
Imuno - Serologi
Covid -19

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Dian Krinanda Tanggal : 21/09/2020

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Darmin Tanggal : 21/09/2020
Alamat : Ds. Tambakrejo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Alamat : Banjarejo 9/3 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
IgG Reaktif (samar) Non Reaktif
IgM Reaktif (samar) Non Reaktif
Lot No : NCP20070049

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/295/IX/2020


Umur : 40 Tahun
Alamat : Banjarejo 9/3 Kecamatan Donomulyo Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Budi Andrian Tanggal : 21/09/2020
Alamat : Jl. Purwosari Gg. 2 No. 45 Rt. 06 rw 04
desa Semayap, Kecamatan Pulau Utara
Kab. Kotabaru Provinsi Kalimantan
Selatan

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/296/IX/2020

Nama : Tn. Budi Andrian

Umur : 40 Tahun

3 Sesak Napas V

 TD 130/76, Nadi 86x/menit, Suhu 36.80 C Spo2 97%

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Juwariyah Tanggal : 22/09/2020
Alamat : Sumbergentong Utara RT 34 RW 09
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/297/IX/2020

Nama : Ny. Juwariyah

Umur : 25 Tahun
Alamat : Sumbergentong Utara RT 34 RW 09 Tempursari

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sriati Tanggal : 22/09/2020
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/298/IX/2020

Nama : Ny. Sriati

Umur : 58 Tahun

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ardita Kurniawati Tanggal : 22/09/2020
Alamat : Dusun Bulurejo RT 08 RW 05 Tumpakrejo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Devin Julian Adi Pramana Tanggal : 22/09/2020
Alamat : Dusun Tulungrejo RT 19

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Katmirah Tanggal : 22/09/2020
Alamat : Purworejo RT 11 RW 04 Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Kusmani Tanggal : 22/09/2020
Alamat : Banjarejo 8

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Supini Tanggal : 22/09/2020
Alamat : Putukrejo 10

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Yulaika Tanggal : 22/09/2020
Alamat : Kalitelo 2/7

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Queensa Tanggal : 23/09/2020
Alamat : Tumpakrejo 4

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Achmad Ridho Tanggal : 23/09/2020
Alamat : Tempursari Selatan RT 16 RW 06,

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/297/IX/2020


Umur : 40 Tahun

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Alamat : Banjarejo 9/3 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Hartono Tanggal : 23/09/2020
Alamat : Kedungsalam RT 52

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Retno Nur Kumala Tanggal : 23/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Irla Fatatul Mulawiyah Tanggal : 23/09/2020
Alamat : Donomulyo RT 02

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Atta Tanggal : 23/09/2020
Umur : 11 Bulan Jam : 22.00 WIB
Alamat : Gondangtowo 5

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny.Rika Tanggal : 24/09/2020
Alamat : Tugurejo 5/1

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/298/IX/2020

Nama : Tn. Kamim

Umur : 45 Tahun
Alamat : Salamrejo RT 47 RW 10 Kedungsalam Kecamatan

3 Sesak Napas V

 TD 137/84 mmHg, Nadi 72x/menit, Suhu 36.80 C, SpO2 97%

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Kamim Tanggal : 24/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Erita Febriana Tanggal : 24/09/2020
Alamat : Tempursari Utara RT 02 RW 01 Desa
Tempursari, Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No :NCP20070049

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sukenti Tanggal : 24/09/2020
Alamat : Kalipakem RT 13 RW 02, Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : :NCP20070049

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Cikrak Tanggal : 24/09/2020
Alamat : Pandanrejo 22

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : :NCP20070049

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Boinem Tanggal : 24/09/2020
Alamat : Darungan RT 32 RW 03 Tlogosari

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : :NCP20070049

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Kristanti Tanggal : 24/09/2020
Alamat : Gondangtowo, Mentaraman RT 0RW 01

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : :NCP20070049

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Evi Vitania Tanggal : 25/09/2020
Alamat : Tempursari RT 46 RW 12 Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Suliati Tanggal : 25/09/2020
Alamat : Putukrejo RT 33 RW 08 Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Suprapto Tanggal : 25/09/2020
Alamat : Mulyosari 2 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sirep Tanggal : 25/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Rumiati Tanggal : 26/09/2020
Alamat : Tlogo RT 23 RW 02 desa tlogosari

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Enik Setiyawati Tanggal : 26/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/299/IX/2020

Nama : Ny. Enik Setiyawati

Umur : 35 Tahun
Alamat : Tulungrejo RT 04 RW 02 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V

 TD 102/71 mmHg, Nadi 68 x/menit, Suhu 36.80 C, SpO2 97%

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Soinem Tanggal : 26/09/2020
Alamat : Ngliyep RT 76 RW 16,
Kedungsalam,Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/300/IX/2020

Nama : Tn. Andre Kurniawan

Umur : 25 Tahun
Alamat : Kalisangkrah RT 28 RW 06 Sumberoto Kecamatan

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Andre Kurniawan Tanggal : 26/09/2020
Alamat : Kalisangkrah RT 28 RW 06 Sumberoto

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Iksan Tanggal : 26/09/2020
Alamat : Sidorejo RT 05 RW 09

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Legiman Hari Purwantoro Tanggal : 26/09/2020
Alamat : Sumbermanjing RT 57

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/301/IX/2020

Nama : Ny. Luluk Ida Nurhayati

Umur : 43 Tahun
Alamat : Tempur RT 1 RW 11 Kecamatan Pagak Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Luluk Ida Nurhayati Tanggal : 26/09/2020
Alamat : Tempur RT 1 RW 11 Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/302/IX/2020

Nama : Tn. Suyono

Umur : 48 Tahun
Alamat : Tempur RT 1 RW 11 Kecamatan Pagak Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Suyono Tanggal : 26/09/2020
Alamat : Tempur RT 1 RW 11 Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ririn Tanggal : 26/09/2020
Alamat : Kalitelo RT 06 RW 07 Kalipare Kabupaten
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Yulianti Tanggal : 27/09/2020
Alamat : kalisangkrah 30

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Siti Nasikah Tanggal : 27/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/303/IX/2020

Nama : Tn. Sholikin

Umur : 40 Tahun
Alamat : Tempursari Selatan RT 18 RW 05 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V

 TD 128/70 mmHg, Nadi 83 x/menit, Suhu 36 C

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sholikin Tanggal : 27/09/2020
Alamat : Tempursari Selatan RT 18 RW 05

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Ahmad Julian Tanggal : 27/09/2020
Alamat : Sumbermanjing RT 32 RW 08 Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Poniah Tanggal : 27/09/2020
Alamat : Sumbersih rt 59 Kedungsalam Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Irfan Abdillah Tanggal : 27/09/2020
Alamat : Tempursari selatan RT 20 RW 04
Kecamatan Donomulyo Kabupaten
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
Nama Pasien :Ny. Eka Mirlani Tanggal : 27/09/2020
Alamat : Pandanrejo RT 005 RW 002 Kec. Pagak
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn.Sardi Tanggal : 27/09/2020
Alamat : Sumbermanjingkulon 7/2

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Jumaiyah Tanggal : 28/09/2020
Alamat : Sumbermanjingklon rt 12

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/304/IX/2020

Nama : Nn. Shindy Annisadila

Umur : 18 Tahun
Alamat : Donomulyo RT 01 RW 01 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Shindy Annisadila Tanggal : 28/09/2020
Alamat : Donomulyo RT 01 RW 01 Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Rasya Tanggal : 28/09/2020
Alamat : Banjarejo RT 35 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Wahydi Tanggal : 28/09/2020
Alamat : Umbulsari RT 04 RW 09 Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/305/IX/2020

Nama : Ny. Lilik Hariyati

Umur : 42 Tahun

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Lilik Hariyati Tanggal : 28/09/2020
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/306/IX/2020

Nama : Ny. Susianti

Umur : 47 Tahun
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Susianti Tanggal : 28/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/307/IX/2020

Nama : Tn. Samuji

Umur : 52 Tahun
Alamat : : Dsn Krajan RT 26 RW 06 Bandungrejo Kecamatan
Bantur Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Samuji Tanggal : 28/09/2020
Alamat : : Dsn Krajan RT 26 RW 06 Bandungrejo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Marlin Tanggal : 28/09/2020
Alamat : : Bandungrejo RT 16 RW 04

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Karsit Tanggal : 28/09/2020
Alamat : : Dsn Krajan RT 26 RW 06 Bandungrejo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Mukadi Tanggal : 28/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/307/IX/2020

Nama : Sdr. Andika Bayu Prasetyo

Umur : 14 Tahun
Alamat : Lodalem RT 60 RW 06 Arjowilangun Kecamatan Kalipare
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Andika Bayu Prasetyo Tanggal : 28/09/2020
Alamat : Lodalem RT 60 RW 06 Arjowilangun

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/307/IX/2020

Nama : Sdr. Zainal Dwi Saputra

Umur : 33 Tahun
Alamat : Sumbermanjingkulon Rt 29 Rw 07 kKec. Pagak Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Zainal Dwi Saputra Tanggal : 28/09/2020
Alamat : Sumbermanjingkulon Rt 29 Rw 07 kKec.
Pagak Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sutrisno Tanggal : 28/09/2020
Alamat : Tulungrejo Rt 05 Rw 02 Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Ngatemin Tanggal : 29/09/2020
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sukini Tanggal : 29/09/2020
Alamat : Donomulyo RT 04 RW 01 Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Devi Irmayasari Tanggal : 29/09/2020
Alamat : Kedungsalam RT 19 RW 04 Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : M. Hardi Winoto Tanggal : 29/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/308/IX/2020

Nama : Tn. Edi Prayitno

Umur : 51 Tahun
Alamat : Rantau Indah RT 16 RW 03 Kec Dendang Jambi

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Edi Prayitno Tanggal : 29/09/2020
Alamat : Rantau Indah RT 16 RW 03 Kec Dendang
Jambi

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An Ahmad Al Habsy Tanggal : 30/09/2020
Alamat : Sumbermanjing 28

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : COV1252004C

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Sumani Tanggal : 30/09/2020
Alamat : Kedunsalam RT 51 RW 11

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Tukini Tanggal : 30/09/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Sukarno Tanggal : 30/09/2020
Alamat : Kedungsalam RT 07 RW 02

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/309/IX/2020

Nama : Ny Tutiani
Umur : 51 Tahun
Alamat : Mentaraman RT 11 RW 03 Kec Donomulyo Kab Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Tutiani Tanggal : 30/09/2020
Alamat : Mentaraman RT 11 RW 03 Kec

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sutiono Tanggal : 30/09/2020
Alamat : Banduarjo RT 51 RW 11

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/310/IX/2020

Nama : Ny Puji Rahayu

Umur : 47 Tahun
Alamat : Dsn Krajan RT 27 RW 08 Sumbermanjingkulon
Kecamatan Pagak Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Puji Rahayu Tanggal : 30/09/2020
Alamat : Dsn Krajan RT 27 RW 08
Sumbermanjingkulon Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/311/IX/2020

Nama : Ny Sumimah
Umur : 38 Tahun
Alamat : Dukuh Kaligading RT 25 RW 05 Sumberkerto Kecamatan

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Sumimah Tanggal : 30/09/2020
Alamat : Dukuh Kaligading RT 25 RW 05
Sumberkerto Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/309/IX/2020

Nama : Ny Lilis Tri Lestari

Umur : 38 Tahun
Alamat : Dsn Krajan RT 05 RW 02 Pandanrejo Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Lilis Tri Lestari Tanggal : 30/09/2020
Alamat : Dsn Krajan RT 05 RW 02 Pandanrejo

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/309/IX/2020

Nama : Tn. Wiyadi Astanto, S.E.,M.M.

Umur : 54 Tahun
Alamat : Perum Kepanjen Permai 2 Blok T/08 RT 25 RW 05
Talangagung Kecamatan Kepanjen Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Wiyadi Astanto, S.E.,M.M. Tanggal : 30/09/2020
Alamat : Perum Kepanjen Permai 2 Blok T/08 RT
25 RW 05 Talangagung Kecamatan
Kepanjen Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Sri Utami Tanggal : 30/09/2020
Alamat : Sumbermanjingkulon RT 40 RW 12

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Santyy echawati Tanggal : 01/10/2020
Alamat : Tugurejo RT 10 RW02 Kecamatan Wates
Kab. Blitar

Imuno - Serologi
Covid -19
Donomulyo, 01 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Pitono Tanggal : 01/10/2020
Alamat : Dsn Bulurejo RT 01 RW 05 Tumpakrejo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Suparni Tanggal : 01/10/2020
Alamat : Sumberoto 23

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/310/X/2020

Nama : Tn. Suliadi

Umur : 27 Tahun
Alamat : Sumberpucung RT 16 RW 05 Tulungrejo Kec Donomulyo
Kb Malang
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 01 Oktober 2020 menyatakan:

3 Sesak Napas V

 TD 130 /70 mmHg, Nadi 76 x/menit, Suhu 36.20 C, SpO2 98%

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Suliadi Tanggal : 01/10/2020
Alamat : Sumberpucung RT 16 RW 05 Tulungrejo
Kec Donomulyo Kb Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ranti Tanggal : 01/10/2020
Alamat : Salamrejo Kec Donomulyo Kab Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Azam Tanggal : 01/10/2020
Alamat : Tumpakrejo RT 06 RW 05 Kec Kalipare
Kab Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Poniti Tanggal : 01/10/2020
Alamat : Kedungsalam Rt 51 Kec. Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Herni Tanggal : 02/10/2020
Alamat : Salamrejo Rt 41 Kec. Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Meseran Tanggal : 02/10/2020
Alamat : Purworejo RT 2 RW 6 Kec. Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Achmad Choirul Nurhidayah Tanggal : 02/10/2020
Alamat : Dsn. Kraja RT 07 RW 02 Wonokerto Kec.
Bantur Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/312/X/2020

Nama : Tn. Achmad Choirul Nurhidayah

Umur : 35 Tahun
Alamat : Dsn. Kraja RT 07 RW 02 Wonokerto Kec. Bantur Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Khurotul Unsiyah Tanggal : 02/10/2020
Alamat : banduarjo RT 08 RW 02 Banduarjo Kec.
Bantur Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/313/X/2020

Nama : Ny. Khurotul Unsiyah

Umur : 35 Tahun
Alamat : banduarjo RT 08 RW 02 Banduarjo Kec. Bantur Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Aphin Tanggal : 02/10/2020
Alamat : Duri Baru RT 09 RW 05 Jembatan Besi
Kec. Tambora Jakarta Barat

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/314/X/2020

Nama : Tn. Aphin

Umur : 45 Tahun
Alamat : Duri Baru RT 09 RW 05 Jembatan Besi Kec. Tambora
Jakarta Barat

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Pujiono Tanggal : 02/10/2020
Alamat : Dsn Sumberjo RT 55 RW 13 Bandungrejo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/314/X/2020

Nama : Tn. Pujiono

Umur : 36 Tahun
Alamat : Dsn Sumberjo RT 55 RW 13 Bandungrejo Kecamatan
Bantur Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V

 TD 128/74 mmHg, Nadi 94 x/menit, Suhu 360 C, SpO2 96%

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Fajar Pambudi Tanggal : 02/10/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Fajar Pambudi Tanggal : 02/10/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/315/X/2020

Nama : Tn. Fajar Pambudi

Umur : 49 Tahun
Alamat : Tempursari RT 1 RW 1 Kecamatan Donomulyo Kabupaten
Malang

3 Sesak Napas V

 TD 165/87 mmHg, Nadi 81 x/menit, Suhu 36,50 C, SpO2 99%

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/316/X/2020

Nama : Ny. Hendriyana Puji Lestari

Umur : 22Tahun
Alamat : Kaliasri Rt 7 rw 7 kec. Kalipare kab. malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Hendriyana Puji Lestari Tanggal : 02/10/2020
Umur : 22Tahun Jam : 19.25cc WIB
Alamat : Kaliasri Rt 7 rw 7 kec. Kalipare kab.
malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Heri Setiawan Tanggal : 02/10/2020
Umur : 31Tahun Jam : 20.45WIB

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Kasini Tanggal : 02/10/2020
Alamat : Ringinrejo 2/2 Wates

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny.Indrayu Tanggal : 03/10/2020
Alamat : Mentaraman Rt 12 Rw 3- Donomulyo -
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069
Donomulyo,03 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Triastutik Megawati Tanggal : 03/10/2020
Alamat : kalipakem RT:13 Rw: 4 Kec. Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Dwi winarsi Tanggal : 03/10/2020
Umur : 45Tahun Jam : 11.00

WIB
Alamat : : dsn. Sei Pandan RT 04 RW 02 Siantau
Raya kec. Nanga Tayap- Kalimantan Barat

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/316/X/2020

Nama : Ny. Dwi winarsi

Umur : 45Tahun
Alamat : dsn. Sei Pandan RT 04 RW 02 Siantau Raya kec. Nanga
Tayap- Kalimantan Barat

3 Sesak Napas V

 TD 124/ 88 mmHg, Nadi 114 x/menit, Suhu 36.40 C, SpO2 96%

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Arif widianto Tanggal : 03/10/2020

WIB
Alamat : : dsn. Sei Pandan RT 03 RW 02 Siantau
Raya kec. Nanga Tayap- Kalimantan Barat

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/317/X/2020

Nama : Tn. Arif widianto

Umur : 34 Tahun
Alamat : dsn. Sei Pandan RT 03 RW 02 Siantau Raya kec. Nanga
Tayap- Kalimantan Barat

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Nathan Tanggal : 03/10/2020
Umur : 10 bulan Jam : 11.30 WIB

Alamat : : Wates Rt 04 Rw 02

Imuno - Serologi
Covid -19
IgG samar Samar
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien Ny. Supiatun Tanggal : 03/10/2020

WIB
Alamat : : Sumbermanjing kulon rt 16 rw 4
kecamatan pagak kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien Tn. Novi Tanggal : 03/10/2020

WIB
Alamat : :Sumberbening Rt 22

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama : Ny. Reni Irawati Tanggal : 03/10/2020
Pasien
Alamat : Jl. Brigjen Slamet Riadi II/898

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/318/X/2020

Nama : Tn. Misiyar

Umur : 51 Tahun
Alamat : Krajan RT 05 RW 02 Banjarejo Kec Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Misiyar Tanggal : 03/10/2020
Alamat : Krajan RT 05 RW 02 Banjarejo
Kec Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
IgM Reaktif Non Reaktif
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Imam S Tanggal : 03/10/2020
Alamat : Tulungrejo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Kusumaningtyas Tanggal : 03/10/2020
Alamat : Mulyosari RI 01 RW 01

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Nasri Tanggal : 03/10/2020
Alamat : DSN Darungan 28/3 Tlogosari

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069
Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Devi Sutini Hutabarat Tanggal : 03/10/2020
Alamat : Mulyosari RT:12 RW: 4 kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069
Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Rumiati Tanggal : 04/10/2020
Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Boirah Tanggal : 04/10/2020
Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Parmin Tanggal : 04/10/2020
Alamat : Kalipakem RT 07 RW 02
Donomulyo Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/319/X/2020

Nama :Sdr. Dimas Vicky Kurniawan

Umur : 21 Tahun
Alamat : Dusun Krajan 1 RT 10 RW 04 Tumpakrejo Kec Kalipare

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Sdr. Dimas Vicky Kurniawan Tanggal : 04/10/2020
Alamat : Dusun Krajan 1 RT 10 RW 04
Tumpakrejo Kec Kalipare

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Nn. Arillian Eka Hidayah Tanggal : 04/10/2020
Alamat :Mulyosari RT 08 RW 03

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Tumijan Tanggal : 04/10/2020
Umur : 70th Jam : 18.05 WIB
Alamat : Kedungsalam RT: 16 RW: 04

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Dwi Yulita Astuti Tanggal : 04/10/2020
Umur : 38th Jam : 19.35 WIB

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sumarni Tanggal : 04/10/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Siska Tanggal : 05/10/2020
Umur : 22 Th Jam : 02.30 WIB

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/320/X/2020

Nama :Ny. Liantika

Umur : 38 Tahun
Alamat : Dusun Krajan RT 26 RW 04 Sumberbening Kecamatan
Bantur

3 Sesak Napas V

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny. Liantika Tanggal : 05/10/2020
Alamat : Dusun Krajan RT 26 RW 04
Sumberbening Kecamatan
Bantur

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/321/X/2020

Nama :An. Luna Sofia Hasanah

Umur : 5.5 Tahun
Alamat : Dusun Krajan RT 26 RW 04 Sumberbening Kecamatan
Bantur

3 Sesak Napas V

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :An. Luna Sofia Hasanah Tanggal : 05/10/2020
Umur : 5.5 Tahun Jam : 10.00 WIB
Sumberbening Kecamatan
Bantur

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Maryam Tanggal : 05/10/2020
Alamat : Tempursari 41/11 Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Surami Tanggal : 06/10/2020
Alamat : Krajan RT 02 RW 01 Tlogosari

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Jeminten Tanggal : 06/10/2020
Alamat : Krajan RT 15 RW 03
Kedungsalam

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny.Ratna Tanggal : 06/10/2020
Alamat : Kedungsalam RT 24

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/322/X/2020

Nama :Ny. Iswanti

Umur : 31 Tahun

3 Sesak Napas V

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/323/X/2020

Nama :Tn. Redianto Eko Suhendrik

Umur : 34 Tahun

3 Sesak Napas V

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny. Iswanti Tanggal : 06/10/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069
Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Redianto Eko Suhendrik Tanggal : 06/10/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069
Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny. Indah Aminatus Zuhria Tanggal : 05/10/2020
Alamat : Kalipare RT 9 RW 4 Kec Kalipare
Kab Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn Sunardi B Tanggal : 06/10/2020
Kec Donomulyo Kab Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/324/X/2020

Nama :Tn. Sutikno, DRS

Umur : 58 Tahun
Alamat : Ds Talangagung RT 19 RW 04 Kec. Kepanjen Kab
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Sutikno, DRS Tanggal : 06/10/2020
Alamat : Ds Talangagung RT 19 RW 04
Kec. Kepanjen Kab Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Gaguk Tanggal : 06/10/2020
Alamat : Ds Tlogosari RT 07 RW 01 Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Suryanti Tanggal : 06/10/2020
Alamat : Dsn Kalitelo RT 01 RW 07
Kaliasri Kec. Kalipare Kab
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/325/X/2020

Nama : Tn. Arif Setiawan

Umur : 27 tahun
Alamat : Banjarejo RT 10 RW 03 Kec. Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Arif Setiawan Tanggal : 06/10/2020
Alamat : Banjarejo RT 10 RW 03 Kec.
Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny marmi Tanggal : 07/10/2020
Alamat : Ngliyep 65

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Siti Aminah Tanggal : 07/10/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Ngatini Tanggal : 07/10/2020
Alamat : Bandungrejo RT 42 RW 10

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Emy Susiani Tanggal : 08/10/2020
Alamat : mentaraman rt 16 rw 4

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny watinem Tanggal : 08/10/2020
Alamat : umbuldawe RT 06 RW 08

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Tumini Tanggal : 08/10/2020
Alamat : salamrejo 30

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/326/X/2020

Nama : Tn. Pujiono

Umur : 36 tahun
Alamat : Dusun Sumberejo RT 55 RW 17 Bandungrejo Bantur

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Pujiono Tanggal : 08/10/2020
Alamat : Dusun Sumberejo RT 55 RW 17
Bandungrejo Bantur

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/327/X/2020

Nama : Ny. Tatik

Umur : 36 tahun
Alamat : Pasar Pon RT 25 RW 06 Banjarejo, Donomulyo

3 Sesak Napas V

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Mistiani Tanggal : 08/10/2020
Alamat : Bandung 9/2, Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/328/X/2020

Nama : Tn. Saiful Arifin

Umur : 38 tahun
Alamat : Dsn. Sumberwates RT 008 RW 002 Sumberbening, Bantur

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Saiful Arifin Tanggal : 09/10/2020
Alamat : Sumberwates 8/2 Sumberbening,
Bantur

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. pratik Tanggal : 09/10/2020
Alamat : Mulyosari RT 22 RW 08

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Karsih Tanggal : 09/10/2020
Alamat : Tempursari RT 45 RW 12

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/329/X/2020

Nama : Ny. Mira Roika

Umur : 32 tahun
Alamat : Sekardangan RT 12 RW 04 Sidoarjo

3 Sesak Napas V

 TD 112/58 mmHg, Nadi 59x/menit, Suhu 370 C, SpO2 99%

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Mira Roika Tanggal : 09/10/2020
Alamat : Sekardangan RT 12 RW 04
Sidoarjo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/330/X/2020

Nama : Ny. Suli’ah

Umur : 55 tahun
Alamat : Kalipakem RT 12 RW O4 Donomulyo Kab Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Suli’ah Tanggal : 09/10/2020
Alamat : Kalipakem RT 12 RW O4

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/331/X/2020

Nama : Tn. Rama Mega Pradana

Umur : 29 tahun
Alamat : Kalipakem RT 12 RW O4 Donomulyo Kab Malang

3 Sesak Napas V

 TD 130/70 mmHg, Nadi 83x/menit, Suhu 36,50 C, SpO2 98%
Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Rama Mega Pradana Tanggal : 09/10/2020
Alamat : Kalipakem RT 12 RW O4

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny. Sutriani Tanggal : 09/10/2020
Alamat : Tugurejo RT 09 RW 02 Wates

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn Andi K Tanggal : 09/10/2020
Alamat : Tugurejo RT 09 RW 02 Wates

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/332/X/2020

Nama : Sdr Imam Zainuri

Umur : 17 tahun
Alamat : Dusun Krajan RT 04 RW 01 Bandungrejo, Bantur

3 Sesak Napas V

 TD 130/71 mmHg, Nadi 74x/menit, Suhu 36,80 C, SpO2 98%

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr Imam Zainuri Tanggal : 09/10/2020
Bandungrejo, Bantur

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069
Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien Ny. Ernik Tanggal : 10/10/2020
Alamat : Kaliasri

Imuno - Serologi
Covid -19
IgG Reaktif Reaktif
IgM Reaktif Reaktif
Lot No : : 2020090069
Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Supiati Tanggal : 10/10/2020
Alamat : Bandungrejo Rt 43 Rw 10

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069
Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Putri Tanggal : 10/10/2020
Alamat : Kalisangkrah 21/5

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069
Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sutami Tanggal : 10/10/2020
Umur : 38 tahun Jam : 07
.15 WIB
Alamat : Dsn Tlogo RT 23 RW 02
Tlogosari, Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/333/X/2020


Nama : Sri Wahyuliati
Umur : 41 Tahun
Alamat : Sumberoto RT 10 RW 02 Kecamatan Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sri Wahyuliati Tanggal : 10/10/2020
Alamat : Sumberoto RT 10 RW 02
Kecamatan Donomulyo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/334/X/2020
Nama : Anisa Nur Hasanah

Umur : 39 Tahun
Alamat : Dsn Krajan RT 32 RW 08 Sumbermanjingkulon Kecamatan
Pagak

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Anisa Nur Hasanah Tanggal : 10/10/2020
Sumbermanjingkulon Kecamatan
Pagak

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Arifin Melianto Tanggal : 10/10/2020
Alamat : Tugurejo RT 05 RW 01

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Boniran Tanggal : 10/10/2020
Kedungsalam Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
N LABORATORIUM
Nama Pasien : Tn. Boniran Tanggal : 10/10/2020
Kedungsalam Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien Ny. Sumiati Tanggal : 10/10/2020
Alamat : Putukrejo Rt 24 kec. Kalipare
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien Ny. Sugiani Tanggal : 10/10/2020
Umur : 60 Tahun Jam : 19.30WIB
Alamat : Tempursari Rt 14 Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien Ny. Dwi sulistiani Tanggal : 11/10/2020
Alamat : Putukrejo rt 08

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/335/X/2020

Nama : Ny. Etik Sugiatun

Umur : 40 Tahun
Alamat : DSN Banduarjo RT 61 RW 14 Sumberpetung, Kalipare

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Etik Sugiatun Tanggal : 11/10/2020
Sumberpetung, Kalipare

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Rohmatul Iksan Tanggal : 11/10/2020
Alamat : Donomulyo RT 10 RW 03

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/336/X/2020

Nama : Tn. Hari Setiawan

Umur : 38 Tahun
Alamat : Dsn Krajan RT 12 RW 03 Sumbermanjingkulon

3 Sesak Napas V

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Hari Setiawan Tanggal : 11/10/2020
Sumbermanjingkulon Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/337/X/2020

Nama : Tn Suratno
Umur : 60 Tahun
Alamat : Keluang Paser Jaya RT 10 RW 00 Keluang Paser Jaya
Kecamatan Kuaro

3 Sesak Napas V

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Suratno Tanggal : 11/10/2020
Alamat : Keluang Paser Jaya RT 10 RW 00
Keluang Paser Jaya Kecamatan
Kuaro

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/338/X/2020

Nama : An. Alfandi Syaputra

Umur : 5 Tahun
Alamat : Keluang Paser Jaya RT 10 RW 00 Keluang Paser Jaya
Kecamatan Kuaro

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Alfandi Syaputra Tanggal : 11/10/2020
Alamat : Keluang Paser Jaya RT 10 RW 00
Keluang Paser Jaya Kecamatan
Kuaro

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069
Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Miskan Tanggal : 11/10/2020
Alamat : Ngrendeng RT 17

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069
Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/339/X/2020

Nama : Ny. Miseni

Umur : 55 Tahun
Alamat : Kemang Barat 15/5 Kelurahan Bangka Kecamatan
Mampang Prapatan Jakarta Selatan
3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Miseni Tanggal : 12/10/2020
Alamat : Kemang Barat 15/5 Kelurahan Bangka
Kecamatan Mampang Prapatan Jakarta
Selatan

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/340/X/2020

Nama : Ny. Siti Hotimah

Umur : 36 Tahun
Alamat : Banduroto 33/8 Sempol Kecamatan Pagak Kabupaten
Malang
3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Siti Hotimah Tanggal : 12/10/2020
Alamat : Banduroto 33/8 Sempol Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/341/X/2020

Nama : An. Adiva Nahda Fitria

Umur : 5 th
Alamat : Banduroto 33/8 Sempol Kecamatan Pagak Kabupaten
Malang
3 Sesak Napas V

 Nadi 89x/menit, Suhu 36.30 C, SpO2 99%

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Adiva Nahda Fitria Tanggal : 12/10/2020
Alamat : Banduroto 33/8 Sempol Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/342/X/2020

Nama : Tn. Deni Eka Anggela

Umur : 28 Tahun
Alamat : Kedungsalam 72/ 15 Kecamatan Donomulyo Kabupaten
Malang
3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Deni Eka Anggela Tanggal : 12/10/2020
Alamat : Kedungsalam 72/ 15 Kecamatan

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An Deby Tanggal : 19/10/2020
Umur : 3,5 Tahun Jam : 01.00 WIB
Alamat : Ngliyep 71

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/343/X/2020

Nama : Tn. Suyanto

Umur : 47 Tahun
Alamat : Mentaraman RT 7 RW 3 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
3 Sesak Napas V

 TD 120/74 mmHg, Nadi 9874/menit, Suhu 36.50 C, SpO2 93%

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Suyanto Tanggal : 20/10/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Citra Dwi N Tanggal : 20/10/2020
Alamat : Bandungrejo 3/1

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Yuni Tanggal : 21/10/2020
Alamat : Tlogosari 10/01 kec. Donomulyo Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Nindi Tanggal : 21/10/2020
Alamat : Gondangrejo Rt.04 kec. Donomulyo Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Mesirah Tanggal : 21/10/2020
Alamat : Mentaraman RT 18 RW 05 kec.

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Rahimi Salim Mustofa Tanggal : 21/10/2020
Alamat : Sumbermanjing Kulon RT 37 kec.Pagak
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Afifah Triyani Tanggal : 21/10/2020
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Seril Tanggal : 22/10/2020
Alamat : Purworejo 7/3 Kec. Donomulyo Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/344/IX/2020

Nama : Nn. Siska Agustin Masruroh

Umur : 21 Tahun
Alamat : Sumbermanjingkulon RT. 01 RW. 01 Kec. Pagak Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn. Siska Agustin Masruroh Tanggal : 22/10/2020
Alamat : Sumbermanjingkulon RT. 01 RW. 01 Kec.
Pagak Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Tentrem Tanggal : 22/10/2020
Alamat : Donomulyo RT 09 RW 03 Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. sukadianto Tanggal : 22/10/2020
Alamat : Bandungrejo 43

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Devi Tanggal : 22/10/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Rona Tanggal : 22/10/2020

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Raminah Tanggal : 22/10/2020
Alamat : kedungsalam 5/1 Kec. Donomulyo Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Dhita Dwi Tanggal : 23/10/2020
Alamat : Kalipakem 11/3

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Suryati Tanggal : 23/10/2020
Alamat : Mentaraman 6/2

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An Farel Tanggal : 20/10/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ratemi Tanggal : 20/10/2020
Alamat : Sumberoto 25/6

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman
SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Yuda Tanggal : 23/10/2020
Alamat : Ngliyep RT 71

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069
Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Anik Tanggal : 23/10/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : : 2020090069

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/368/IX/2020

Nama : Ny. Ribut Handayani

Umur : 49 Tahun
Alamat : Dusun Sumberwates RT 003 RW 001 Sumber Bening Kec.
Bantur Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ribut Handayani Tanggal : 24/10/2020
Alamat : Dusun Sumberwates RT 003 RW 001
Sumber Bening Kec. Bantur Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/369/IX/2020

Nama : Sdr. Rediono

Umur : 24 Tahun
Alamat : Gondangrejo RT 002 RW 001 Desa Mentaraman Kec.

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Rediono Tanggal : 24/10/2020
Alamat : Gondangrejo RT 002 RW 001 Desa
Mentaraman Kec. Donomulyo Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/370/IX/2020

Nama : Sdr. Rohmat Dona

Umur : 28 Tahun
Alamat : Dusun Krajan RT 013/003 Desa Kedungsalam Kec.

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Rohmat Dona Tanggal : 24/10/2020
Alamat : Dusun Krajan RT 013/003 Desa
Kedungsalam Kec. Donomulyo Kab.
Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Sri Handayani Tanggal : 24/10/2020
Alamat : Dusun Bulurejo RT 0108/005 Desa
Tumpakrejo Kec. Kalipare Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Karlin Tanggal : 24/10/2020
Umur : 89Tahun Jam : 18.00 WIB
Alamat : Donomulyo 16 Kec. Donomulyo Kab.
Malang
HASIL UNIT NILAI NORMAL
sS PEMERIKSAAN
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Soini Tanggal : 24/10/2020
sS PEMERIKSAAN
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny tuminah Tanggal : 24/10/2020
Alamat : tlogosari 5/1
sS PEMERIKSAAN
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Soini Tanggal : 24/10/2020
sS PEMERIKSAAN
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An Gilang Tanggal : 25/10/2020
Alamat : Gondangtowo rt 2 rw 1
sS PEMERIKSAAN
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Kartika Tanggal : 25/10/2020
Alamat : Umbuldawe
sS PEMERIKSAAN
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DN/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : tn. Hendri Fidianto Tanggal : 25/10/2020
Alamat : Tlogosari rt 32 rw 3
sS PEMERIKSAAN
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/371/X/2020

Nama : tn. Hendri Fidianto

Umur : 39 Tahun
Alamat : Tlogosari rt 32 rw 3 Kecamatan Donomulyo, Kabupaten
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Yono Tanggal : 26/10/2020
Alamat : Kalisangkrah 30
sS PEMERIKSAAN
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Tukini Tanggal : 26/10/2020
Alamat : Putukrejo RT 27
sS PEMERIKSAAN
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Item Tanggal : 26/10/2020
Alamat : Putukrejo RT 07 RW 01 Kec. Kalipare Kab.
Malang
sS PEMERIKSAAN
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ponasri Tanggal : 26/10/2020
Alamat : Tempursari 9 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Rianti Tanggal : 10/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Donomulyo, 10 November 2020

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Kaseni Tanggal : 10/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sumarmi Tanggal : 10/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
\

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Seniyem Tanggal : 10/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Helfia Ayu Tanggal : 10/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ranti Tanggal : 10/11/2020
Alamat : Salamrejo RT 28 RW 5
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sulik Tanggal : 10/11/2020
Alamat : Gondangtowo 4/2
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/372/X/2020

Nama dr.Martha Dewi Caesa Putri
Nama :Tn. Muchlis Saifullah

Umur : 49 Tahun
Alamat : Mentaraman RT 12 RW 03 Kecamatan Donomulyo,
Kabupaten Malang
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 10 November 2020 menyatakan:

3 Sesak Napas V

Donomulyo 10 November 2020

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Muchlis Saifullah Tanggal : 10/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny. Kasini Tanggal : 10/11/2020
Alamat : Banjarejo 39/10
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Lista Rina Tanggal : 11/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ratih Tanggal : 11/11/2020
Alamat : Karangrejo 24/4
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Sunardi Tanggal : 11/11/2020
Alamat : Kedungsalam rt.60 rw 12 Kec. Donomulyo
Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/372/X/2020

Nama dr. Anik Widayati
Nama :Tn. Sunardi

Umur : 40 Tahun
Alamat : Kedungsalam rt.60 rw 12 Kecd. Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn Sutarji Tanggal : 11/11/2020
Alamat : Kedungsalam RT 07 Kec. Donomulyo Kab.
Malang
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/373/X/2020

Nama :Ny.Rinti Dwi Lestari

Umur : 28 Tahun
Alamat : DSN Krajan RT 01 RW 01 Pandanrejo Kec Pagak Kab.
Malang

3 Sesak Napas V

Donomulyo11 November 2020

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny.Rinti Dwi Lestari Tanggal : 11/11/2020
Alamat : DSN Krajan RT 01 RW 01 Pandanrejo Kec
Pagak Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Sugiono Tanggal : 11/11/2020
Alamat : Sumberoto 5/1 Kec. Donomulyo Kab.
Malang
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny. Eka Tanggal : 11/11/2020
Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny.Femi Tanggal : 11/11/2020
Alamat : Sumberoto Rt 24 kecamatan Donomulyo
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Lilik Mariyani Tanggal : 11/11/2020
Alamat : Gampingan Kec. Pagak Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/374/X/2020

Nama :Ny.Tutut Rahmasari

Umur : 44 Tahun
Alamat : Tempursari Selatan RT 19 RW 04 Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny.Tutut Rahmasari Tanggal : 12/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Darno Tanggal : 12/11/2020
Alamat Bulurejo 6
Imuno - Serologi
Covid -19

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Minto Tanggal : 12/11/2020
Alamat Tempursari RT 19 RW 04
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/375/X/2020

Nama :dr.Aden Nur Iman
Nama :Sdr. Aprela Dika Arishendi

Umur : 19 Tahun
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Sdr. Aprela Dika Arishendi Tanggal : 13/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/377/X/2020

Nama :Tn. Sukemi

Umur : 43 Tahun
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn. Sukemi Tanggal : 13/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/378/X/2020

Nama :Nn.Anggun Dea Lestari

Umur : 17 Tahun
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Nn.Anggun Dea Lestari Tanggal : 13/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/379/X/2020

Nama :Ny. Titik Andayani

Umur : 41 Tahun
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Ny. Titik Andayani Tanggal : 13/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/380/X/2020

Nama :An. Agiel Dhika Adhitya

Umur : 11 Tahun
Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :An. Agiel Dhika Adhitya Tanggal : 13/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Tn.Misdi Tanggal : 14/11/2020
Alamat : MTR 19
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr.Dhio Syamsu Dhuha Tanggal : 14/11/2020
Alamat : Tempursari, Rt 38 Rw 10, Kecamatan.
Donomulyo, Kabupaten. Malang.
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/380/X/2020

Nama :Sdr.Dhio Syamsu Dhuha

Umur : 24 Tahun
Alamat : Tempursari, Rt 38 Rw 10, Kecamatan. Donomulyo,
Kabupaten. Malang.

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. khusnul Tanggal : 14/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Puput Tanggal : 14/11/2020
Alamat : Kalipakem RT 12
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Siti Nuraliyah Tanggal : 15/11/2020
Alamat : Tlogosari 24
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien :Sdr. M. Syahrillana Alam Tanggal : 15/11/2020
Umur : 25 Tahun Jam :10.30 WIB
Alamat : Karangrejo sel 13/9
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Yuliana Tanggal : 15/11/2020
Alamat : Mentaraman RT 08 RW 02 Kec.
Donomulyo
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Della Tanggal : 15/11/2020
Alamat : Kalipakem 12
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Susmonowati Tanggal : 15/11/2020
Alamat : Bandung RT 01 RW 01 Kecamatan
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Jeminah Tanggal : 16/11/2020
Alamat : Purworejo 4/1 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Jamiyem Tanggal : 16/11/2020
Alamat : panggungwaru 38
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. vivi Tanggal : 16/11/2020
Alamat : Tlogosari 31
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sri Naliti Tanggal : 16/11/2020
Alamat : Donomulyo 9/2
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Winarti Tanggal : 16/11/2020
Alamat : Banjarejo 45
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sunarti Tanggal : 16/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Mulkaseri Tanggal : 16/11/2020
Alamat : SMKL 7/2
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sriani Tanggal : 16/11/2020
Alamat : Bandung RT 6 RW 4 Kec. Donomulyo
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An Inaya Tanggal : 16/11/2020
Umur : 1,5 Tahun Jam : 24.00 WIB
Alamat : Pandanrejo 22
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sirum / Sinem Tanggal : 17/11/2020
Alamat : Tlogosari RT 04 RW 01 Kecamatan
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sri rahayu Tanggal : 17/11/2020
Alamat : ngrendeng RT 17 RW 04 Desa sumberoto
Kecamatan Donomulyo Kabupaten
Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Eka Nur Vanti Tanggal : 17/11/2020
Alamat : Donomulyo RT 16 Kabupaten Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An Hafis Tanggal : 18/11/2020
Alamat : Sumbermanjing 8
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Mistik Tanggal : 18/11/2020
Alamat : Bandungrejo Rt 45 / Rw 10
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Devan Fernanda Putra Tanggal : 18/11/2020
Alamat : Banjarejo 08/03
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An Aisyila Tanggal : 18/11/2020
Umur : 6 Bulan Jam : 23.30 WIB
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Devi Silfiah Tanggal : 19/11/2020
Alamat : Banduarjo RT 62
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/311/IX/2020

Nama : Ny Betty Mayang Dewi

Umur : 34 Tahun
Alamat : Kalisangkrah RT 27 RW 06 Desa Sumberoto Kec.

3 Sesak Napas V

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Betty Mayang Dewi Tanggal : 19/11/2020
Alamat : Kalisangkrah RT 27 RW 06 Desa
Sumberoto Kec. Donomulyo Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/312/IX/2020

Nama : Ny Ika Devi Yusvita

Umur : 35 Tahun
Alamat : Tempursari Selatan RT 21 RW 05 Tempursari Kec.

3 Sesak Napas V

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Ika Devi Yusvita Tanggal : 19/11/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

Klinik Pratama Rawat Inap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik Pratama Rawat Inap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dokter Klinik Kartika Husada meerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nn. Nurul Hidayah

Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 20 Juni 2020 menyatakan:

Malang, 20 Juni 2020

dr. Anik Widayati

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI NORMAL

Kesan : Hasil non-reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi Covid – 19

Donomulyo, 20 Juni 2020

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI NORMAL

Kesan : Hasil non-reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi Covid – 19

Donomulyo, 10 Juni 2020

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI NORMAL

Donomulyo, 23 Juni 2020

dr.Martha Dewi Caesa Putri

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokter Klinik Kartika Husada meerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Tn. Mario Kempes

Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 23 Juni 2020 menyatakan:

Hasil Pemeriksaan berupa :

Donomulyo, 23 Juni 2020

dr.Martha Dewi Caesa Putri

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dokter Klinik Kartika Husada meerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ny. Eni setiowati

Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 8 Juni 2020 menyatakan:

Malang, 11 Juni 2020

dr. Anik Widayati

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dokter Klinik Kartika Husada meerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Tn. Parsono

Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 8 Juni 2020 menyatakan:

Malang, 11 Juni 2020

dr. Anik Widayati

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI NORMAL

Kesan : Hasil non-reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi Covid – 19

Donomulyo, 11 Juni 2020

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI NORMAL

Kesan : Hasil non-reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi Covid – 19

Donomulyo, 11 Juni 2020

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI NORMAL

Kesan : Hasil non-reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi Covid – 19

Donomulyo, 12 Juni 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dokter Klinik Kartika Husada meerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ny. Suningsih

Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 12 Juni 2020 menyatakan:

Malang, 12 Juni 2020

dr. Anik Widayati

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dokter Klinik Kartika Husada meerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ny. Rini Pujianingsih

Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 16 Juni 2020 menyatakan:

Malang, 16 Juni 2020

dr. Anik Widayati

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI NORMAL