KLINIK PRATAMA RAWAT INA1 Rapid

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Desa Tempursari RT 16 RW 06 Kec Donomulyo Kab Malang Telp (0341) 882420
Email : kartikahusada73@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Ny. Gimah Tanggal : 27/11/2020
Umur : 79 Tahun Jam : 20.00 WIB
Alamat : Bandungrejo 1/1
JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI NORMAL
Imuno - Serologi
Covid -19
IgG Non Reaktif Non Reaktif
IgM Non Reaktif Non Reaktif
Lot No : 2020100024
Donomulyo, 27 November 2020

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr Dico Wisnu Pradana Tanggal : 27/11/2020
Alamat : Tumpakrejo
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr Dico Wisnu Pradana Tanggal : 27/11/2020
Alamat : Tumpakrejo
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sayem Tanggal : 28/11/2020
Alamat : DSN Sumberejo 56/13
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sarnianto Tanggal : 28/11/2020
Alamat : Kalipakem 3/1
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Trisnawati Tanggal : 29/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Siwi catur rahayu Tanggal : 29/11/2020
Alamat : Mulyosari RT 13 RW 05
Imuno - Serologi
Covid -19
IgM Reaktif (Samar) Non Reaktif
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sutarmi Tanggal : 29/11/2020

Alamat : Purworejo RT 01 RW 01
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Pariyah Tanggal : 29/11/2020

Alamat : Bandungrejo 44
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ita ida Tanggal : 29/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Sdr Galang Tanggal : 29/11/2020

Alamat : Tlogosari 6
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/391/XI/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Aden Nur Iman
Jabatan : Dokter Pemeriksa
Dokter Klinik Kartika Husada meerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Tn. Agus Sucipto

Umur : 50 tahun
Alamat : Perum Graha Pratama B – 10 RT 44 RW 07
Bululawang Kec. Bululawang
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 29 November 2020 menyatakan:

“Sehat dan tidak ada tanda dan gejala terinfeksi Covid-19”
No Pertanyaan YA TIDAK
1 Demam/ Riwayat Demam V
2 Batuk/ Pilek/ Nyeri Tenggorokan V
3 Sesak Napas V
Hasil Pemeriksaan berupa :

 TD 120/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 36.50 C, SpO2 98%
 Dilakukan Rapid Test Covid-19
 Hasil Rapid Tes Covid-19 Non Reaktif
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Agus Sucipto Tanggal : 29/11/2020
Umur : 50 tahun Jam : 15.00 WIB
Alamat : Perum Graha Pratama B – 10 RT 44
RW 07 Bululawang Kec. Bululawang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/392/XI/2020

Nama : Tn. Aris Setiawan

Umur : 38 tahun
Alamat : Jl. Elangsari Utara IV/U-2 RT 06 RW 05 Mangunharjo
Kec. Tembalang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Aris Setiawan Tanggal : 29/11/2020
Alamat : Jl. Elangsari Utara IV/U-2 RT 06 RW
05 Mangunharjo Kec. Tembalang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sri Dwi Astutik Tanggal : 29/11/2020
Alamat : Tumpakrejo RT 02 RW 01
Imuno - Serologi
Covid -19
IgM Reaktif Samar Non Reaktif
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/393/XI/2020

Nama : Tn. Elvianto Wihatno

Umur : 46 tahun
Alamat : Tempursari Selatan RT 16 RW 06 Tempursari Kec.
Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Elvianto Wihatno Tanggal : 29/11/2020
Alamat : Tempursari Selatan RT 16 RW 06
Tempursari Kec. Donomulyo
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/394/XI/2020

Nama : Tn. Wahyudin

Umur : 46 tahun
Alamat : New Puri Kartika Asri 01 – 11 RT 07 RW 10
Arjowinangun Kec. Kedungkandang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Elvianto Wihatno Tanggal : 29/11/2020
Tempursari Kecamatan Donomulyo
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ari Susilowati Tanggal : 30/11/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Azka Canda M Tanggal : 30/11/2020
Umur : 8 Bulan Jam : 21.00 WIB
Alamat : Purworejo Wetan RT 5/4
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Suheri Tanggal : 30/11/2020
Alamat : Mentaraman RT 20 Kec. Donomulyo
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Suyut Triansyah Tanggal : 30/11/2020
Alamat : Kalitelo RT 6 Kec. Kalipare Kab.
1Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Lina Tanggal : 1/12/2020
Alamat : Mentaraman Rt 17 Rw 04
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024
Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Boirin Tanggal : 1/12/2020
Alamat : Kedungsalam RT:54 RW:11 Kec.
Donomulyo
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024
Donomulyo, 1 Desember 2020
Dokter Pemeriksa
dr.Martha Dewi Caesa Putri

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/392/XI/2020

Nama : dr.Martha Dewi Caesa Putri
Nama : Tn. Carito

Umur : 40 th
Alamat : Tanjung Selor 46/17 Tanjung Selor Hilir Kabupaten
Bulungan Kalimantan Utara
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 01 Desember 2020 menyatakan:

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Email :kartikahusada73@gmail.com

Nama Pasien : Tn. Carito Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Tanjung Selor 46/17 Tanjung Selor Hilir
Kabupaten Bulungan Kalimantan Utara
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/392/XI/2020

Nama : An. Inaya Qorira

Umur : 6 th
Alamat : Jl. Rajawali Tanjung Selor Hilir Kabupaten Bulungan
Kalimantan Utara

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Inaya Qorira Tanggal : 01/12/2020
Umur : 6 th Jam : 09.30 WIB
Alamat : Jl. Rajawali Tanjung Selor Hilir
Kabupaten Bulungan Kalimantan Utara
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Supiyah Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Bandung RT 11 Kec. Donomulyo
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Dalila Tanggal : 01/12/2020
Alamat : sumberbening RT 06 Kec. Bantur
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/393/XI/2020

Nama : Ny. Ukhfi Asmaul Mufida

Umur : 26 th
Alamat : Jl. Diponegoro RT 22 RW 03 Pagelaran Kec.
Pagelaran

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ukhfi Asmaul Mufida Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Jl. Diponegoro RT 22 RW 03 Pagelaran
Kec. Pagelaran Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/394/XI/2020

Nama : Ny. Ratih Purnama Dewi

Umur : 28 th
Alamat : Krajan 8/2 Kedungsalam Kec. Donomulyo Kab.
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ratih Purnama Dewi Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Krajan 8/2 Kedungsalam Kec. Donomulyo
Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Parsid Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Bandungrejo RT 38 RW 09 Kec. Bantur
Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Eko Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Tlogosari RT 17 RW Kec. Donomulyo
Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100029

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Rumiati Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Tlogosari RT 23 RW Kec. Donomulyo
Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100030

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny.Yahmi Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Banduarjo RT 48 RW Kec. kalipare Kab.
Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Tiono Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Tulungrejo 16 RT RW Kec. Donomulyo
Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn.Kaseno Tanggal : 01/12/2020
Umur :86 th Jam : 19.00 WIB
Alamat : Banjarjo RT 6 RW Kec. Donomulyo Kab.
Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sunarsih Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Purworejo Krajan Kulon RT 08 RW 03
Kec. Donomulyo Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Tulus Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Tempursari RT 40 Kec. Donomulyo Kab.
Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Bonadi Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Mentaraman RT 19 RW 05 Kec.
Donomulyo Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sri Utami Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Purworejo Krajan Kulon RT 06 RW 03
Imuno - Serologi
Covid -19
IgG Reaktif Non Reaktif
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Karti Tanggal : 01/12/2020
Alamat : Kaliurang RT 64 Kec. Donomulyo
Imuno - Serologi
Covid -19
IgG Reaktif (Samar) Non Reaktif
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/394/XI/2020

Nama : Tn. Herdian Eko Santoso

Umur : 26 th
Alamat : Jl. Karya Utama RT 11 RW 1 Semayap Kec. Pulau
Laut Utara

3 Sesak Napas V

 TD 121/85 mmHg, Nadi 114x/menit, Suhu 36.6
 0 C, SpO2 95%

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Herdian Eko Santoso Tanggal : 02/12/2020
Alamat : Jl. Karya Utama RT 11 RW 1 Semayap
Kec. Pulau Laut Utara
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Tumirah Tanggal : 02/12/2020
Alamat : Purworejo RT 7 RW 3 Kec. Donomulyo
Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Titin Tanggal : 02/12/2020
Alamat : Bandungrejo 9/2 Kec.Bantur Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Dimsiati Tanggal : 02/12/2020
Alamat : Kaliasri 4/9
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. anif Tanggal : 02/12/2020
Alamat : Salamrejo
Imuno - Serologi
Covid -19
IgG Reaktif Samar Non Reaktif
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn wuyung Tanggal : 02/12/2020
Umur : 30 th Jam : 20.35WIB
Alamat : Purworejo 5/1
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sumiati Tanggal : 02/12/2020
Umur : 39 th Jam : 20.35WIB
Alamat : Tlogosari RT 24
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Siti aliyah Tanggal : 02/12/2020
Alamat : mentaraman 9/2
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sumarno Tanggal : 03/12/2020
Alamat : SMKL 24/5
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
Nama Pasien : Tn. marlin Tanggal : 03/12/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Marsit Tanggal : 03/12/2020
Alamat : Purwodadi 4
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Soini Tanggal : 03/12/2020
Alamat : Tlogosari 19/2
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. marlin Tanggal : 03/12/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. ngatiyem Tanggal : 03/12/2020
Alamat : salamrejo 37
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny jeminah Tanggal : 03/12/2020
Umur :63 tahun Jam : 12.00
Alamat : purworejo 4
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Sri wigati Tanggal : 03/12/2020
Umur : 57 tahun Jam : 15.00
Alamat : Kedungsalam 4/1
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Siti Khomariah Tanggal : 03/12/2020
Alamat : Bejirejo 25/5
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Mukidin Tanggal : 03/12/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Rentiana Tanggal : 03/12/2020
Alamat : Tlogosari
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Yuni Fitriastuti Tanggal : 03/12/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sugiono Tanggal : 04/12/2020
Alamat : Tugurejo RT 5
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny.Wijiati Tanggal : 04/12/2020
Alamat : Purworejo RT 14
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny.Fu’atin Tanggal : 04/12/2020
Alamat : Donomulyo rt. 03 rw 01, kec. Donomulyo
Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/394/XI/2020

Nama : dr.Anik Widayati
Nama : Ny. Fu’atin

Umur : 49 th
Alamat : Donomulyo rt. 03 rw 01, kec. Donomulyo Kab.
Malang

3 Sesak Napas V

 TD 179/101 mmHg, Nadi 84x/menit, Suhu 36.3
 0 C, SpO2 97%

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny.Ponijem Tanggal : 04/12/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Mistam Tanggal : 05/12/2020
Alamat : Kedungsalam RT 68

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Giran Tanggal : 05/12/2020
Alamat : Purworejo 3/1 Donomulyo
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Nuriyah Tanggal : 05/12/2020
Alamat : Tugurejo 8/2
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny winarti Tanggal : 05/12/2020
Alamat : banduarjo 63
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn sukamat Tanggal : 05/12/2020
Alamat : Ngliyep 82/17
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An Moch Faizan Tanggal : 05/12/2020
Alamat : Mentaraman 5/2
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Sujiati Tanggal : 05/12/2020
Alamat : SMKL 9/3
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Ade Tanggal : 05/12/2020
Alamat : Donomulyo 9/3
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Tumirah Tanggal : 06 Desember 2020
Alamat : Purworejo 7/3 Kec. Donomulyo
Kab. Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Kasinah Tanggal : 06 Desember 2020

Alamat : Mulyosari 3/1 Kec. Donomulyo
Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL UNIT NILAI NORMAL
Imuno – Serologi Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Sutrisno Tanggal : 06 Desember 2020

Alamat : Putukrejo RT 26 Kecamatan
Kalipare
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Ika yudi purnama sari Tanggal : 06 Desember 2020
Alamat : Donomulyo RT 7
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Mina Anjani Tanggal : 07 Desember 2020

Alamat : Sumbersih 58/12 Kec. Donomulyo
Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Eni Nur Hayati Tanggal : 07 Desember 2020

Alamat : Tambakrejo RT 9 RW 6 Kec.
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sri Wahyuni Tanggal : 07 Desember 2020

Alamat : Tempursari RT 14 RW 6 Kec.
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Puguh Tanggal : 07 Desember 2020

Alamat : Bandungrejo RT 4 RW 1
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sunarmi Tanggal : 07 Desember 2020

Alamat : SMKL 54
JENIS PEMERIKSAAN
IgG Reaktif Reaktif
IgM Reaktif Reaktif
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Ngatinem Tanggal : 07 Desember 2020

Alamat : Kedungsalam 7
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Boyani Tanggal : 07 Desember 2020

Alamat : Bandung RT 5 RW 4 Kec.
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Karono Tanggal : 07 Desember 2020

Alamat : Mentaraman RT 16 RW 4 Kec.
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/392/XII/2020

Nama : Sdr. Muhammad Javancha Kustiarendhi

Umur : 18 tahun
Alamat : Salamrejo RT 48 RW 10 Kedungsalam, Donomulyo
Kab Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr. Muhammad Javancha Kustiarendhi Tanggal : 07/12/2020
Alamat : Salamrejo RT 48 RW 10 Kedungsalam,
Donomulyo Kab Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Kumaedi Asto Tanggal : 07/12/2020
Alamat : Sumbergentong Utara RT 39 RW 10
Tempursari, Donomulyo Kab Malang
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Warijem Tanggal : 07/12/2020
Alamat : Sumbersih RT 55
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Muadid Tanggal : 07/12/2020
Alamat : Tempursari 14/4
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Tarjan Tanggal : 8-12-2020
Alamat : Banduarjo 40/9
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/392/XII/2020

Nama : Nn Wiwin Lestari

Umur : 30 tahun
Alamat : Dusun Umbulsari Rt 3 RW 9 Kaliasri Kec kalipare

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Nn Wiwin Lestari Tanggal : 08/12/2020
Alamat : Dusun Umbulsari Rt 3 RW 9 Kaliasri
Kec kalipare
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Yoga Prilianto Tanggal : 08/12/2020
Alamat : Kerajan Rt 3 RW 1 Tlogosari Kec
Donomulyo
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/392/XII/2020

Nama : Tn. Yoga Prilianto

Umur : 25 tahun
Alamat : Kerajan Rt 3 RW 1 Tlogosari Kec Donomulyo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Rusmiati Tanggal : 08/12/2020
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Suparno Tanggal : 08/12/2020
Alamat : Kedongsalam 19/4
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Faiz Tanggal : 08/12/2020
Alamat : Tempursari 21
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : An. Rafael Tanggal : 08/12/2020
Umur : 26 bulan Jam : 22.00 WIB
Alamat : Kalisangkrah

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Kristia Ayuningsih Tanggal : 09/12/2020
Alamat : Kaliombo 15/10

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Arman Tanggal : 09/12/2020
Alamat : Purworejo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sumari Tanggal : 09/12/2020
Alamat : Karangrejo
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sadi Puriono Tanggal : 09/12/2020
Umur : 42 tahun Jam : 07.45WIB
Alamat : Bandungrejo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Sukamto Tanggal : 09/12/2020
Alamat : Karangrejo 15/8

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/393/XII/2020

Nama : Tn. Khoirul Marif

Umur : 27 tahun
Alamat : Tempursari Selatan RT 28 RW 07 Kec. Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Khoirul Marif Tanggal : 09/12/2020
Alamat : Tempursari Selatan RT 28 RW 07 Kec.

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/394/XII/2020

Nama : Ny. Meiyana

Umur : 32 tahun
Alamat : JL. Pilang Karya RT 12 RW 03 Desa Pilangbango Kec.
Kartoharjo

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Meiyana Tanggal : 09/12/2020
Alamat : JL. Pilang Karya RT 12 RW 03 Desa
Pilangbango Kec. Kartoharjo

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/394/XII/2020

Nama : Ny. Rinda Astutik

Umur : 40 tahun
Alamat : Crabaan RT 16 RW 02 Sumbersuko, Dampit

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Rinda Astutik Tanggal : 09/12/2020
Alamat : Crabaan RT 16 RW 02 Sumbersuko, Dampit

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/395/XII/2020

Nama : Sdr Ega Kevin Ferdianto

Umur : 18 tahun
Alamat : Dusun Krajan RT 39 RW 10 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Sdr Ega Kevin Ferdianto Tanggal : 09/12/2020
Alamat : Dusun Krajan RT 39 RW 10 Sumbermanjing
Kulon Kec. Pagak

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Erfi Karina Tanggal : 09/12/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Burhanudin Tanggal : 09/12/2020
Alamat : Donomulyo 16

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Teguh Tanggal : 09/12/2020
Alamat : Purworejo 16

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sriyem Tanggal : 09/12/2020
Alamat : Sumberbulu RT 33
Imuno - Serologi
Covid -19
IgM Reaktif Non Reaktif
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Puput Indriyani Tanggal : 09/12/2020
Alamat : Pandanrejo 11
Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Ana Hanifah Tanggal : 09/12/2020
Alamat : Arjowilangun 66/3

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Wida Handayani Tanggal : 10/12/2020
Alamat : Gondangtowo RT 05 RW 02 Kec. Donomulyo
Kab. Malang

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Wagiyah Tanggal : 10/12/2020

Alamat : Bandung RT 16 Kec. Donomulyo Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/396/XII/2020

Nama : dr. Anik Widayati
Nama : Tn. Yono

Umur : 54 tahun
Alamat : Dusun Sumbersuruh RT 24 RW 06

1 Demam/ Riwayat Demam √
2 Batuk/ Pilek/ Nyeri Tenggorokan √
3 Sesak Napas √


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Mini Huda Tanggal : 10/12/2020

Alamat : Sumberbening RT 10 RW 2 Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Murtini Tanggal : 10/12/2020

Alamat : Tempursari selatan RT 27 RW 07 Tempursari
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/397/XII/2020

Nama Ny. Murtini

Umur 38 Tahun
Alamat Tempursari selatan RT 27 RW 07 Tempursari Kec.

3 Sesak Napas √

 TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 360 C, SpO2 98%

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Nn Rodliatul Chamidah Tanggal : 10/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/398/XII/2020

Nama Nn Rodliatul Chamidah

Umur 16 Tahun

3 Sesak Napas √


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Sunarko Hadi Putro Tanggal : 10/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/399/XII/2020

Nama Tn Sunarko Hadi Putro

Umur 45 Tahun

3 Sesak Napas √


Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Misidi Tanggal : 10/12/2020

Alamat : Banjarejo Rt 3
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sundari Tanggal : 10/12/2020

Alamat : Banjarejo Rt 01 rw 01
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sutiani Tanggal : 10/12/2020

Alamat : Mulyosari RT 20
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Mukidin Tanggal : 10/12/2020

Alamat : Banduarjo 58
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Surahtin Tanggal : 11/12/2020

Alamat : Jl. Dahlia 21 Sidomulyo Kecamatan Wates
Kabupaten Blitar
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : M. Luthfi Albaihaqi Tanggal : 11/12/2020

Alamat : Jatisari 13/4 Pakisaji Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Irwanto Tanggal : 11/12/2020

Alamat : Purwodadi 8/10
JENIS PEMERIKSAAN
IgM Reaktif samar Non Reaktif
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Eko Astini Tanggal : 08/12/2020

Alamat : SMKL 19
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Alifia Yuliana Utami Tanggal : 11/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Mulyono Tanggal : 11/12/2020

Alamat : Sumbermanjing Kulon Rt 19
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Zindi Tanggal : 11/12/2020

Alamat : Bandungrejo Rt 14
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Wudaning Tanggal : 11/12/2020

Alamat : Sumbermanjingkulon Rt 38
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/400/XII/2020

Nama : Ny. Siti Mukaromah

Umur : 49 Tahun
Alamat :Krajan Kulon RT 10 RW 02, Purworejo Kec. Donomulyo
Kab. Malang

3 Sesak Napas √


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Siti Mukaromah Tanggal : 11/12/2020

Alamat : Krajan Kulon RT 10 RW 02, Purworejo Kec.
Donomulyo
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Sukanto Tanggal : 12/12/2020

Alamat : Tlogosari
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Sunarwan Tanggal : 12/12/2020

Alamat : Dusun Kulon Kali, RT 50 RW 13, Desa
Sumbermanjingkulon, Kec. Pagak
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/392/XII/2020

Nama : Tn. Sunarwan

Umur : 43 tahun
Alamat : Dusun Kulon Kali, RT 50 RW 13, Desa
Sumbermanjingkulon, Kec. Pagak

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny.Nuryati Tanggal : 12/12/2020

Alamat : Sumbermanjingkulon
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Zumei Tanggal : 12/12/2020

Alamat : Sumbermanjing RT 19 RW 05
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny dwi Agustin Widiyanti Tanggal : 12/12/2020

Alamat : Sumbermanjing RT 19 RW 05
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Slamet Tanggal : 13/12/2020

Alamat : Tlogosari Rt 2 Rw 9
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Nasuki Tanggal : 13/12/2020

Alamat : Mulyosari rt 20
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Mudiono Tanggal : 13/12/2020

Alamat : Kalipakem RT 8
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Raminten Tanggal : 13/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny.Ana Hanifah Tanggal : 13/12/2020

Alamat : Arjowilangun 66 Kecamatan Kalipare
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Urip Sunardi Tanggal : 13/12/2020

Alamat : Sumberoto
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Irawanto Tanggal : 13/12/2020

Alamat : Banjarejo 23 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Mesidi Tanggal : 14/12/2020

Alamat : Banjarejo 03 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Paliman Tanggal : 14/12/2020

Alamat : Sumbermanjingkulon 24/5 Kecamatan
Donomulyo Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/393 /XII/2020

Nama : Tn. Paliman

Umur : 71 Tahun
Alamat : Sumbermanjingkulon 24/5 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

3 Sesak Napas V

 Hasil Rapid Tes Covid-19 Reaktif Samar

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Anggi Tanggal : 14/12/2020

Alamat : Tempursari
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/394 /XII/2020

Nama : Tn. Gimun

Umur : 48 Tahun
Alamat : Dusun Sumber Jaya RT 07 RW 04 Beringin Jaya
Kecamatan Sungai Melayu Rayak

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : : Tn. Gimun Tanggal : 15/12/2020

Umur : : 48 Tahun Jam : 09.20 WIB
Alamat : : Dusun Sumber Jaya RT 07 RW 04 Beringin
Jaya Kecamatan Sungai Melayu Rayak
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/395 /XII/2020

Nama : dr. Martha Dewi Caesa Putri
Nama : Ny Sunarti
Umur : 45 Tahun
Alamat : Dusun Sumber Jaya RT 07 RW 04 Beringin Jaya Kecamatan Sungai
Melayu Rayak

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Sunarti Tanggal : 15/12/2020

Alamat : Dusun Sumber Jaya RT 07 RW 04 Beringin
Jaya Kecamatan Sungai Melayu Rayak
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/396/XII/2020

Nama : Ny Ginarti
Umur : 43 Tahun
Alamat : Pasar Pon RT 23 RW 06 Banjarejo Kecamatan Donomulyo Kabupaten
Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Ginarti Tanggal : 15/12/2020

Alamat : Pasar Pon RT 23 RW 06 Banjarejo Kecamatan
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/397/XII/2020

Nama : dr. Anik Widayatia
Nama : Tn. Ahmad Fathul Muin

Umur : 26 Tahun
Alamat : Kaliwadas Sumber Cirebon

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Ahmad Fathul Muin Tanggal : 16/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/398/XII/2020

Nama : Ny. Umi Nur Hidayat

Umur : 26 Tahun

3 Sesak Napas V

 TD - mmHg, Nadi 110 x/menit, Suhu 36.70 C, SpO2 99%

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Umi Nur Hidayat Tanggal : 16/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/399/XII/2020

Nama : An. Taqiya Jati Pangeran

Umur : 1 Tahun

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Taqiya Jati Pangeran Tanggal : 16/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Nn. Atika Tanggal : 16/12/2020

Alamat : Kalipakem 8
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sri Winarni Tanggal : 16/12/2020

Alamat : Donomulyo RT 05 RW 02 Kec. Donomulyo
Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Surateman Tanggal : 16/12/2020

Alamat : Purwodadi RT 9 RW 6
JENIS PEMERIKSAAN
IgG NonReaktif Non Reaktif
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An Kevin Tanggal : 16/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
IgG NonReaktif Non Reaktif
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/400/XII/2020

Nama : Tn Surateman
Umur : 60 Tahun
Alamat : Purwodadi RT 9 RW 6

3 Sesak Napas V

 TD 172/118mmHg, Nadi 108x/menit, Suhu 36,50 C, SpO2 99%

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Mistar Tanggal : 16/12/2020

Alamat : Putukrejo 60/2
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sri wiji utami Tanggal : 16/12/2020

Alamat : Sumbermanjingkulon RT 47 RW 12
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Kristiana Tanggal : 16/12/2020

Alamat : Kedungsalam rt 25 rw 5 kec. Donomulyo
Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN NILAI

HASIL UNIT
Imuno – Serologi Covid -19 NORMAL
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Anggi Tanggal : 17/12/2020

Alamat : Tempursari rt 22 kec. Donomulyo kab.
Malang

HASIL UNIT
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/401/XII/2020

Nama : Tn. Datuk Dwi Febriyanto

Umur : 30 Tahun
Alamat : Tlogo RT 20 RW 2 Desa Tlogosari Kec. Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V

 TD 130/70 mmHg, Nadi 70x/menit, Suhu 36,50 C, SpO2 98%

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Datuk Dwi Febriyanto Tanggal : 17/12/2020

Alamat : Tlogo RT 20 RW 2 Desa Tlogosari Kec.
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/402/XII/2020

Nama : Tn. Diki Duwi Rahman

Umur : 22 Tahun
Alamat : Mulyosari 67/20 Desa Sumberejo Kec. Gedangan Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Yanti Puspita Sari Tanggal : 17/12/2020

Alamat : Mulyosari 67/20 Desa Sumberejo Kec.
Gedangan Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/402/XII/2020

Nama : Ny. Yanti Puspita Sari

Umur : 21 Tahun

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Diki Duwi Rahman Tanggal : 17/12/2020

Alamat : Mulyosari 67/20 Desa Sumberejo Kec.
Gedangan Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/402/XII/2020

Nama : Tn. Diki Duwi Rahman

Umur : 22 Tahun

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Yusuf Efendi Tanggal : 17/12/2020

Alamat : Jubel 52/11 Desa Bantur Kec. Bantur Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/402/XII/2020

Nama : Tn. Yusuf Efendi

Umur : 21 Tahun
Alamat : Jubel 52/11 Desa Bantur Kec. Bantur Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Gabrilia Tanggal : 17/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Sdr Yuwan Tanggal : 17/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sri Rahayu Tanggal : 17/12/2020

Alamat : Purworejo RT 12 RW 2
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Sahanan Tanggal : 17/12/2020

Alamat : Sumbermanjing Kulon RT 52
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Poniman Tanggal : 18/12/2020

Alamat : Purworejo RT 12 RW 2 kec. Donomulyo Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/395 /XII/2020

Nama : Ny Rini Krisworowati

Umur : 56 Tahun
Alamat : Tempursari Selatan RT 18 RW 05 kec. Donomulyo Kab. Malang

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Likana Safitri Tanggal : 18/12/2020

Alamat : Mentaraman 14/4 Kecamatan Donomulyo
Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Nurfidiana Tanggal : 18/12/2020

Alamat : Kaliasri 4/9 Kecamatan Donomulyo
Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Wijiani Tanggal : 4/12/2020

Alamat : Purworejo 14/4 Kecamatan Donomulyo
Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sri Nurhayati Tanggal : 18/12/2020

Alamat : Putukrejo Rt 26
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Alfino Tanggal : 18/12/2020

Alamat : Tempursari RT 19
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Suhendi Tanggal : 18/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Jemiati Tanggal : 18/12/2020

Alamat : SMKL 46
JENIS PEMERIKSAAN
IgG Samar Reaktif Non Reaktif
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
\
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Wahyu Tanggal : 18/12/2020

Alamat : Donomulyo rt 5 kec. Donomulyo Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Situm Tanggal : 18/12/2020

Alamat : Bandungrejo Rt 37 Rw 9 Kec. Bantur Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Nurul Dwi Lestari Tanggal : 18/12/2020

Alamat : Kaliombo RT 13 RW 10
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Epi Pania Tanggal : 19/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Alvi Tanggal : 19/12/2020

Alamat : Sumbermanjing Kulon RT 22
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn.Sagiman Tanggal : 19/12/2020

Alamat : Putukrejo RT 2 RW 4
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Mesiyam Tanggal : 19/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Sami Tanggal : 19/12/2020

Umur : 68 Tahun Jam : 16.4
0 WIB
Alamat : Banduarjo RT 58 RW 13
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Ika Purwasih Tanggal : 19/12/2020

Umur : 36Tahun Jam : 16.4
0 WIB
Alamat : Sumberoto 3/1
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Yayuk Tanggal : 19/12/2020

Alamat : Salamrejo 28
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Ngatimin Tanggal : 19/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
IgG Reaktif Reaktif
IgM Reaktif Reaktif
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Warti Tanggal : 19/12/2020

Alamat : Kalisangkrah 26/6
JENIS PEMERIKSAAN
IgM Samar Reaktif Non Reaktif
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. N urhudi Tanggal : 20/12/2020

Alamat : Sumbermanjingkulon 25
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Sutarji Tanggal : 20/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Kartini Tanggal : 20/12/2020

Alamat : Umbulsari
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Uus Nurpitasari Tanggal : 20/12/2020

Alamat : Gondangrejo RT 2 RW 1
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Nuriman Tanggal : 20/12/2020

Alamat : SMKL RT 54 Kec. Pagak Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Ceplis Tanggal : 20/12/2020

Alamat : Tempursari
RT 16 RW 06 Kec. Donomulyo Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Paini Tanggal : 20/12/2020

Alamat : Putukrejo RT 03 Kec. Kalipare Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Samio Tanggal : 20/12/2020

Umur : 68 Tahun Jam : 17.4 5 WIB
Alamat : Ngeliyep 71
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sriani Tanggal : 20/12/2020

Alamat : Kalipakem RT 8 RW 3
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sarni Tanggal : 21/12/2020

Alamat : Banjarejo RT 26
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Sumardiyantio Tanggal : 21/12/2020

Alamat : Panggungwaru 37/8
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Hufron Tanggal : 21/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sukati Tanggal : 21/12/2020

Alamat : Sukorejo 2/2 Kecamatan Wates Kabupaten
Blitar
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Althaffahri Zlatan Siswandoyo Tanggal : 21/12/2020

Alamat : Kedungsalam 8/ 2 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Paturi Tanggal : 21/12/2020

Alamat : SMKL
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Sumini Tanggal : 21/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Sugini Tanggal : 22/12/2020

Umur : 73 Tahun Jam : 14:45 WIB
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Abianda Nizam Fahlevi Tanggal : 22/12/2020

Umur : 9 bulan Jam : 18:05 WIB
Alamat : Sumberbening rt. 19 rw.03 kec. Bantur
Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/393/XII/2020

Nama : An. Abianda Nizam Fahlevi

Umur : 9 bulan
Alamat : Sumberbening rt. 19 rw.03 kec. Bantur Kab. Malang

3 Sesak Napas V

 Nadi 95x/menit, Suhu 36,6 0 C, SpO2 99 %

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/393/XII/2020

Nama :
Umur :
Alamat :

3 Sesak Napas V

 Nadi 95x/menit, Suhu 36,6 0 C, SpO2 99 %

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tanggal : 22/12/2020

Umur : Jam : 18:05 WIB
Alamat :
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Lisa Tanggal : 22/12/2020

Umur : 19 tahun Jam : 18:05 WIB
Alamat : Kaliasri RT 14
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Sutikno Tanggal : 22/12/2020

Umur : 63tahun Jam : 19:30 WIB
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Miskat Tanggal : 22/12/2020

Alamat : Mentaraman RT 4 RW 2
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Anis Saidah Tanggal : 22/12/2020

Alamat : Sumbersih 57
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Indriyati Tanggal : 23//12/2020

Alamat : Mulyosari 16/6
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Mubari Tanggal : 23//12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn dewo Tanggal : 23//12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Suradi Tanggal : 23//12/2020

Alamat : Purworejo Rt.05 Rw. 01
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Paini Tanggal : 23//12/2020

Alamat : Banjarejo 8/3
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Suprih Tanggal : 23//12/2020

Alamat : Tulungrejo 2/1
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Aniditya Tanggal : 23//12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Sriani Tanggal : 23//12/2020

Alamat : Kedungsalam RT 59 RW 12
JENIS PEMERIKSAAN
IgM Reaktif (samar) Non Reaktif
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Siswanto Tanggal : 23/12/2020

Alamat : Sumbersih RT 56 RW 12 Kedungsalam
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien Ny. sawiyem Tanggal : 23/12/2020

Alamat : Dsn. Krajan RT 16 RW 3 Kedungsalam
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien Ny. Wanti Tanggal : 24/12/2020

Alamat : Kalisangkrah RT 31 RW 07 Kec.
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien Ny. Suwantin Tanggal : 24/12/2020

Alamat : Kalisangkrah RT 30 RW 07 Kec.
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien Ny. Tri catur Tanggal : 24/12/2020

Umur : 27 Tahun Jam : 08,.30 WIB
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien Ny. Nia Lusiana Tanggal : 24/12/2020

Alamat : Mulyosari 12
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien Tn Dwiyoko Tanggal : 24/12/2020

Alamat : Tumpakrejo 7/4
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien Tn Indris Tanggal : 24/12/2020

Alamat : Donomulyo RT 5 RW 2
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien Ny Wiji Tanggal : 24/12/2020

Alamat : Tewmpursari RT 29 kec. Donomulyo Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien Ny. Marsati Tanggal : 24/12/2020

Alamat : Sumbermanjingkulon Rt 27 Kec. Pagak
Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
\
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien Tn Sugini Tanggal : 22/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Ari Bawani Tanggal : 25/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Poniyah Tanggal : 25/12/2020

Alamat : Wonosari 33/7 Tugurejo Kab. Blitar
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sriati Naningsih Tanggal : 26/12/2020

Alamat : Gondangrejo 3/2 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny.Juwariyah Tanggal : 21/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Surateman Tanggal : 26/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Hermawan Tanggal : 26/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Tukirin Tanggal : 26/12/2020

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Siami Tanggal : 26/12/2020

Umur : Tahun Jam : 23.0 0 WIB
Alamat : Purworejo rt. 07
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Meseri Tanggal : 27/12/2020

Alamat : Sumbermanjing Kulon Rt 56 Rw 15
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Pindi Nuryati Tanggal : 27/12/2020

Alamat : Dusun Umbulsari Rt 1 Rw 9 Kaliasri,
Kalipare, Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Muslihah Tanggal : 27/12/2020

Alamat : Sumbermanjing Kulon Rt 19 Rw 05
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Gisah Tanggal : 27/12/2020

Alamat : Kedungsalam 32 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Tn. Karni Tanggal : 27/12/2020
Alamat : Karangrejo 21
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sri Ningsih Tanggal : 28/12/2020

Alamat : Tumpakrejo RT:6 RW:1
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny Wiwik Tanggal : 28//12/2020

Imuno - Serologi
Covid -19
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Supik Tanggal : 28/12/2020
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ny. Sofiatun Tanggal : 28/12/2020
Alamat : Tempursari Rt 25 Rw 04 Kecamatan
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Novita Kumalasari Tanggal : 29/12/2020

Alamat : Donomulyo Rt 12 rw 3 Kec. Donomulyo Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : By. Arjuna Tanggal : 29/12/2020

Alamat : Tlogosari Rt 09 kec. Donomulyo Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Nabilla Agistina Tanggal : 29/12/2020

Alamat : Kaliombo RT 15 RW 10
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Sri Lestari Tanggal : 30/12/2020

Alamat : Sumberoto RT 27 RW 06
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Sinta Tanggal : 30/12/2020

Alamat : Bandungrejo RT 35 Kec. Bantur Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa
dr.Anik Widayati
SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Karsih Tanggal : 30/12/2020

Alamat : Panggungwaru RT 38 RW Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Lutviyah Tanggal : 30/12/2020

Umur : 43Tahun Jam : 12.00 WIB
Alamat : Putukrejo 9/2 kecamatan kalipare Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Fika H Tanggal : 30/12/2020

Alamat : Putukrejo 16/3 kecamatan kalipare Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Parman Tanggal : 30/12/2020

Alamat : Panggungwaru 38
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn.ahmad rokhim Tanggal : 31/12/2020

Alamat : Banduarjo 63( bangil –pasuruhan)
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Denik Sri Wahyuni Tanggal : 31/12/2020

Alamat : Kedungsalam 37 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Eka Tanggal : 31/12/2020

Alamat : Bandungrejo rt 56 rw 13
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020100024

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/395/I/2021

Nama : dr. Aden Nur Iman
Nama : Ny Rini Krisworowati

Umur : 56 Tahun
Alamat : Tempursari Selatan RT 18 RW 05 Tempursari
Kecamatan Donomulyo Kabupaten Malang
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 01 Januari 2021 menyatakan:

3 Sesak Napas V

 TD 144/80mmHg Nadi 87x/menit, Suhu 36,6 0 C, SpO2 96%
Donomulyo, 01 Januari 2021

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : : Ny Rini Krisworowati Tanggal : 01/01/2021

Umur : : 56 Tahun Jam : 10:00 WIB
Alamat : : Tempursari Selatan RT 18 RW 05
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/395/I/2021

Nama : An Inara Shaqueena Ayuningtyas

Umur : 3 Tahun
Alamat : Dusun Lembuak Timur Kecamatan Narmada. Lombok
Barat

3 Sesak Napas V

 Nadi 114x/menit, Suhu 36,8 0 C, SpO2 99%

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : : An Inara Shaqueena Ayuningtyas Tanggal : 01/01/2021

Alamat : : Dusun Lembuak Timur Kecamatan
Narmada. Lombok Barat
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : : Tn Bambang Tanggal : 01/01/2021

Alamat : : Sumbermanjing Kulon RT 30 RW 08
Kecamatan Pagak Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Marsinah Tanggal : 01/01/2021

Alamat : : Kalipakem 9/3
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Safika Tanggal : 01/01/2021

Alamat : Tempursari utara 11/3
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Sumarti Tanggal : 01/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Alsyazani baihaqi subagiyo Tanggal : 01/01/2021

Umur : 3Tahun Jam : 21:40 WIB
Alamat : Jatipadang RT 005 RW 009 Kecamatan
pasar minggu, Jakarta selatan
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. supriyanto Tanggal : 01/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Dhoffy Arestino Felantika Tanggal : 01/01/2021

Alamat : Pandanrejo RT 9 RW 3
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 20201000168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/396/I/2021

Nama : Sdr. Daffa Reza Alfian F

Umur : 19 Tahun
Alamat : Dusun Krajan RT 034 RW 009 Desa Sumbermanjing
Kulon Kec. Pagak Kab. Malang

3 Sesak Napas V

 Tekanan Darah 138/78 mmHg, Nadi 97x/menit, Suhu 360 C, SpO2 97%

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : : Sdr. Daffa Reza Alfian F Tanggal : 02/01/2021

Alamat : : Dusun Krajan RT 034 RW 009 Desa
Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : : Sdr. Bagas Tanggal : 02/01/2021

Alamat : : Purworejo wetan RT 8
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Muhamad Rizal Tanggal : 02/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Sdr. Eko Aji S Tanggal : 03/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Joko Prayitno Tanggal : 03/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Aldo Tanggal : 03/01/2021

Alamat : Panggungwaru RT 38
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Wulan Tanggal : 03/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ervina Apriliya Tanggal : 03/01/2021

Umur : 20th Jam : 10:30 WIB
Alamat : Tempursari Utara RT 08 RW 02
Tempursari, Kec. Donomulyo Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/397/I/2021

Nama : Ervina Apriliya

Umur : 20 th
Alamat : Tempursari Utara RT 08 RW 02 Tempursari Kec.

3 Sesak Napas V

 Tekanan Darah 115/54 mmHg, Nadi 74x/menit, Suhu 37,30 C, SpO2 98%
 Hasil Rapid Tes Covid-19 Reaktif

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/398/I/2021

Nama : Selvin Ajeng Amaliana

Umur : 20 th
Alamat : DSN Krajan RT 11 RW 03 Pandanrejo Kec. Pagak

3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Selvin Ajeng Amaliana Tanggal : 03/01/2021

Umur : 20 th Jam : 11:30 WIB
Alamat : DSN Krajan RT 11 RW 03 Pandanrejo
Kec. Pagak
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Suhari Tanggal : 03/01/2021

Alamat : Salamrejo RT 40 RW 08
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Nn Nandita Tanggal : 03/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Bidayanto Tanggal : 03/01/2021

Alamat : Putukrejo 11/2 Kecamatan Kalipare
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/399/I/2021

Nama : Sri Lestari

Umur : 61 th
Alamat : Krajan Kulon Purworejo RT 10 RW 02 Kecamatan
3 Sesak Napas V

 Dilakukan Rapid Test Antibodi Covid-19
 Hasil Rapid Tes Antibodi Covid-19 Reaktif

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Sri Lestari Tanggal : 03/01/2021

Alamat : Krajan Kulon Purworejo RT 10 RW 02
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Sukesi Tanggal : 03/01/2021

Alamat : Kaliasri 8/8 Kec. Kalipare Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Misto Tanggal : 03/01/2021

Alamat : Sumbermanjing kulon RT 25 Kecamatan
Pagak Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Tukiyah Tanggal : 03/01/2021

Alamat : Sumberoto RT 30 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Mesidi Tanggal : 04/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Nn. Arika Tanggal : 04/01/2021

Alamat : Banjarejo RT 09 RW 03
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Listiarsih Tanggal : 05/01/2021

Alamat : Karangrejo Rt 17
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Listiarsih Tanggal : 05/01/2021

Alamat : Karangrejo Rt 17
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Yeni Kholidah Tanggal : 05/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Lucianti Tanggal : 05/01/2021

Alamat : Mentaraman 8 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Wiwin Tanggal : 05/01/2021

Alamat : SMKL 38
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/400/I/2021

Nama : Ny Suciati
Umur : 38 th
Alamat : Dusun Krajan RT 06 RW 02 Pandanrejo Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang
3 Sesak Napas V

 Hasil Rapid Tes Antibodi Covid-19 Non Reaktif

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Marlian Tanggal : 05/01/2021

Alamat : Sumberoto RT 30/ RW 07
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Monica Tanggal : 05/01/2021

Alamat : Sumbertangkep RT 28/ RW 03 - Dampit
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
* Akurasi pembacaan alat adalah pada menit ke 15, pembacaan alat setelah lebih dari 20 menit setelah pemeriksaan tidak
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Lilik Tanggal : 05/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Nurul Fitria Tanggal : 06/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Suwadi Tanggal : 06/01/2021

Alamat : Sumbersuruh 18/5 Pandanrejo
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Sukarman Tanggal : 06/01/2021

Alamat : Banjarejo 34
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn mukadi Tanggal : 06/01/2021

Alamat : Donomulyo 11/3
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Tutik Tanggal : 06/01/2021

Alamat : Pandanrejo 6/2 Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. charina Tanggal : 06/01/2021

Alamat : Tlogosari RT 18 Kecamatan donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. charina Tanggal : 06/01/2021

Alamat : Tlogosari RT 18 Kecamatan donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/402/I/2021

Nama : Tn. Paidi Al Susanto

Umur : 56 tahun
Alamat : Sumbermanjinkulon RT 50 RW 13 Kec. Pagak Kab.
Malang
3 Sesak Napas V

 TD : 122/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,60 C, SpO2 97%
 Hasil Rapid Tes Antigbodi Covid-19 Reaktif

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Paidi Al Susanto Tanggal : 06/01/2021

Alamat : Sumbermanjinkulon RT 50 RW 13 Kec.
Pagak Kab Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Yana Tanggal : 06/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Devi Ratna Tanggal : 06/01/2021

Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Tasemi Tanggal : 06/01/2021

Alamat : Kalipare 16/2 Kec. Kalipare Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Sagiyem Tanggal : 07/01/2021

Alamat : Tlogosari RT 32 Kec. Donomulyo Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Wiji Tanggal : 07/01/2021

Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Neti Indriyanti Tanggal : 07/01/2021

Alamat : Gondangtowo 2/1
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Djumani Tanggal : 07/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Kirno Kaseri Tanggal : 07/01/2021

Alamat : Sumbersari 2/6 Tumpakrejo
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn L Suyitno Tanggal : 07/01/2021

Alamat : Sumbersari 2/6 Tumpakrejo
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Saniyem Tanggal : 07/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Alamat : Mentaraman RT 14 Kec. Donomulyo Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/402/I/2021

Nama : Tn. Slamet

Umur : 61 tahun
Alamat : Mentaraman RT 14 Kec. Donomulyo Kab. Malang
3 Sesak Napas V

 Hasil Rapid Tes Antigbodi Covid-19 Non Reaktif

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Soikem Tanggal : 07/01/2021

Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Fina Kilmatun Nafiah Tanggal : 07/01/2021

Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Marsam Tanggal : 08/01/2021

Alamat : Donomulyo rt 3
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid
l

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Warini Tanggal : 08/01/2021

Alamat : Sidorejo RT 03 RW 09 Purwodadi Kec.
Donomulyo Kab Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Parni Tanggal : 08/01/2021

Alamat : Bandungrejo RT 53 RW 12 Kec.Bantur
Kab Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sunarsih Tanggal : 08/01/2021

Alamat : Tlogosari 23 Kec.Donomulyo Kab Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/403/I/2021

Nama : Shinta Maulida Anjani

Umur :13 Tahun
Alamat : Kalisangkrah RT 30 RW 07 Sumberoto Kec.
3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Shinta Maulida Anjani Tanggal : 08/01/2021

Alamat : Kalisangkrah RT 30 RW 07 Sumberoto
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/404/I/2021

Nama :Ananda Ayu Stevani Florencita

Umur :13 Tahun
Alamat : Panggungwaru RT 33 RW 08 Sumberoto Kec.
3 Sesak Napas V

 TD : 114/63 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 37.20 C, SpO2 97%

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ananda Ayu Stevani Florencita Tanggal : 08/01/2021

Alamat : Panggungwaru RT 33 RW 08 Sumberoto
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Eni Sofarina Tanggal : 08/01/2021

Alamat : Dusun Krajan RT 04 RW 01
Sumbermanjingkulon Kec. Pagak Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Wendy Tanggal : 08/01/2021

Alamat : Kedungsalam RT 73 Kec. Donomulyo
Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Sri Utami Tanggal : 09/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Umiyati Tanggal : 09/01/2021

Alamat : Tumpakrejo RT 2 RW 4 Kec. Kalipare
Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Anis Saidah Tanggal : 09/01/2021

Alamat : Sumbersih RT 57 RW 2 Kedungsalam Kec.
Donomulyo
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Evi Liana Tanggal : 10/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Rina Dwi Novitasari Tanggal : 10/01/2021

Alamat : JL. Letkol Wagimun Gang 2 NO 7 Komplek
Amarta RT 03 RW 12 ds. Saptorenggo Kec.
Pakis Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/405/I/2021

Nama Ny. Rina Dwi Novitasari

Umur 28 Tahun
Alamat JL. Letkol Wagimun Gang 2 NO 7 Komplek Amarta RT 03
RW 12 ds. Saptorenggo Kec. Pakis Kab. Malang
3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Sdri. Sindi Dwi Puspitasari Tanggal : 10/01/2021

Alamat : Desa Sumbermanjingkulon Rt 48 Rw 12 Kec.
Pagak Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/406/I/2021

Nama Sdri. Sindi Dwi Puspitasari

Umur 16 Tahun
Alamat Desa Sumbermanjingkulon Rt 48 Rw 12 Kec. Pagak Kab.
Malang
3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Puspita Tanggal : 10/01/2021

Alamat : Desa Sumbermanjingkulon Rt 49 Rw 13 Kec.
Pagak Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Titut Dwi Tanggal : 10/01/2021

Alamat : Donomulyo RT 1 RW 1 Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Anggun Kumala Tanggal : 10/01/2021

Alamat : Banduarjo RT 59 Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Aqila Tanggal : 10/01/2021

Umur : 7th Jam : 20.45 WIB
Alamat : Krajan RT14 RW 03 Kedungsalam Kec.
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Boini Tanggal : 10/01/2021

Alamat : Mentaraman RT 07 RW 03 Kec. Donomulyo
Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Retno Wulandari Tanggal : 10/01/2021

Alamat : Ketawang, Gondanglegi Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sumarsih Tanggal : 11/01/2021

Alamat : Banjarejo 28/7 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An Habibi Tanggal : 12/01/2021

Alamat : Dusun Seumbersih Rt 55
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Semiati Tanggal : 12/01/2021

Alamat : Kalipakem RT 02 RW 01 Donomulyo
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Kaseri Tanggal : 12/01/2021

Alamat : Dusun Salamrejo RT 47
Kedungsalam,Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Yeni Khofidah Tanggal : 12/01/2021

Alamat : Tempursari RT 33 RW 9
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Veni Tanggal : 13/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/405/I/2021

Nama Tanti Ordiani

Umur 30 Tahun
Alamat Krajan RT 16 RW 04 Kedungsalam Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
3 Sesak Napas V

 TD : 106/72 mmHg, Nadi 67x/menit, Suhu 36.60 C, SpO2 99%

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tanti Ordiani Tanggal : 13/01/2021

Alamat : Krajan RT 16 RW 04 Kedungsalam
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/406/I/2021

Nama Arinda Keisha Ramadhan

Umur 5 Tahun
Alamat Jl Margo Santoso No 19 RT 19 Sangatta Utara Kecamatan
Sangatta Utara
3 Sesak Napas V

 Suhu 36.70C

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Arinda Keisha Ramadhan Tanggal : 14/01/2021

Alamat : Jl Margo Santoso No 19 RT 19 Sangatta Utara
Kecamatan Sangatta Utara
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Saini Tanggal : 14/01/2021

Alamat : Mentaraman RT 7
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Sunari Tanggal : 14/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Saderi Tanggal : 14/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Wakidi Tanggal : 14/01/2021

Alamat : Donomulyo RT 11
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sumarsih Tanggal : 14/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Mistiari Tanggal : 15/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Anita Tanggal : 15/01/2021

Alamat : Putukrejo RT 06 RW 01/ jl. Satsui Tubun I
Kav II Kebonsari Sukun
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Sulisetiawan Tanggal : 15/01/2021

Alamat : Bandungrejo RT 36
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Indah Tanggal : 16/01/2021

Alamat : Donomulyo 16 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Riza Tanggal : 16/01/2021

Alamat : Kedungsalam 60/12 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Mujiah Tanggal : 16/01/2021

Alamat : Tlogosari 7 Kecamatan Donomulyo Kabupaten
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sutami Tanggal : 17/01/2021

Alamat : Tumpakrejo 10/3 Kec. Kalipare Kabupaten
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Werto Tanggal : 17/01/2021

Alamat : Krangrejo 14/8
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn solehan Tanggal : 17/01/2021

Umur : 67 Tahun Jam : 09.30WIB
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/427/I/2021

Nama : Nasyauqi Savina Hidayat

Umur : 3,5 Tahun
Alamat : Dusun salamrejo RT 28 RW 05 Kedungsalam
Kec.Donomulyo Kab. Malang
3 Sesak Napas V

 Nadi 95 x/menit, Suhu 36,50 C, SpO2 99%
 Dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19
 Hasil Rapid Tes Antigen Covid-19 Non Reaktif

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : : Nasyauqi Savina Hidayat Tanggal : 17/01/2021

Umur : : 3,5 Tahun Jam : 13.30WIB
Alamat : : Dusun salamrejo RT 28 RW 05
Kedungsalam Kec.Donomulyo Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : : Dewi Wulandari Tanggal : 18/01/2021

Umur : : 26 Tahun Jam : 12.00WIB
Alamat : : Donomulyo RT 05 RW 01
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Sdr Fahri Candra Tanggal : 19/01/2021

Alamat : Banjarejo RT 24 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Marsinem Tanggal : 19/01/2021

Alamat : Tumpakrejo RT 7
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Nn Elsa Dwi Cahyani Tanggal : 19/01/2021

Alamat : Dusun Krajan RT 03 RW 01 Bandungrejo
Kecamatan Bantur Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/411/I/2021

Nama Nn Elsa Dwi Cahyani

Umur 26 Tahun
Alamat Dusun Krajan RT 03 RW 01 Bandungrejo Kecamatan
Bantur Kabupaten Malang
3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Karmi Tanggal : 19/01/2021

Alamat : Umbulsari RT 03 RW 09 Kecamatan
Kalipare
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Athala Bima Syaputra Tanggal : 19/01/2021

Umur : 7.5 Tahun Jam : 13.00WIB
Alamat : Dusun. Krajan I RT 01 RW 01 Tumpakrejo
Kec. Kalipare. Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Denny Anggraeni Tanggal : 19/01/2021

Alamat : Sumbersari RT 11 RW 06 Tumpakrejo
Kalipare
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Devi Dwi Putri Tanggal : 20/01/2021

Umur : 30Tahun Jam : 15.30WIB
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Widodo Tanggal : 20/01/2021

Alamat : Panggungwaru 38 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Sofi Tanggal : 05/02/2021

Umur : 17 Bulan Jam : 16.40WIB
Alamat : Sidorejo 2/9
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid
Donomulyo 05 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Ike Tanggal : 05/02/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KARTIKA HUSADA

Nama Pasien : Ganendra Shaka Abimanyu Tanggal : 05/02/2021
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA

Alamat : Purworejo RT 3 Kec. Donomulyo Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Seniyah Tanggal : 06/02/2021

Alamat : Pandanrejo Rt 9 Rw 3 kecamatan Pagak
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Gradini eka putri Tanggal : 06/02/2021

Umur : 21 tahun Jam : 11:30WIB
Alamat : Bandung RT 5
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Kusnadi Tanggal : 06/02/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Jumiati Tanggal : 06/02/2021

Alamat : Kalisangkrah 28/7 kec. Donomulyo Kab.
Malang

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Betty Mayang Dewi Tanggal : 07/02/2021

Alamat : Kalisangkrah 27/6 Sumberoto Kec.

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/398/II/2021

Nama : Betty Mayang Dewi

Umur : 34 tahun
Alamat : Kalisangkrah 27/6 Sumberoto Kec. Donomulyo Kab.
Malang
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 7 Februari 2021 menyatakan:
3 Sesak Napas V

 TD : 155/93 mmHg, Nadi 97 x/menit, Suhu 36.3 0 C, SpO2 99%
 Dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19
 Hasil Rapid Tes Antigen Covid-19 Negatif
Donomulyo, 7 Februari 2021

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Sutrisno Tanggal : 07/02/2021

Alamat : SMKL 18

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Kasiani Tanggal : 07/02/2021

Alamat : SMKL 12/3

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Ernawati Tanggal : 07/02/2021

Alamat : Umbulsari RT 7 RW 9 Kec. Kalipare Kab.
Malang

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Raul Tanggal : 05/02/2021

Alamat : Bejirejo RT:23 RW:05

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Tulus Tanggal : 07/02/2021


HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Sirat Tanggal : 08/02/2021


HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Erna Susiati Tanggal : 08/02/2021

Umur : 40 tahun Jam : 13P:00WIB

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Alamat : Tugurejo 10/2 kec.Wates Kab. Blitar

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Sdr. Heru Tanggal : 08/02/2021

Umur : 20 Tahun Jam : 21:30WIB
Alamat : Mentaraman RT 07 RW 03

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Yati Tanggal : 08/02/2021

Alamat : Bandungrejo RT 44
Kec.Bantur Kab. Malang

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Anip Fatul Tanggal : 09/02/2021

Alamat : Gondangrejo RT 01 RW01

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Jumaidah Tanggal : 09/02/2021

Alamat : Tulungrejo RT 04 RW 02

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Aurel Tanggal : 09/02/2021

Umur : 4.5 Tahun Jam : 06:30WIB
Alamat : Sumbermanjing RT 47 Kecamatan Pagak
Kab. Malang

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Arya Lutfi Aulia Tanggal : 09/02/2021

Alamat : Tlogosari RT 15 RW 02 Kec. Donomulyo
Kab. Malang

HASIL UNIT
Lot No : 2020110171
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/399/II/2021

Nama : Arya Lutfi Aulia

Umur : 13 Tahun
Alamat : Tlogosari RT 15 RW 02 Kec. Donomulyo Kab.
Malang
3 Sesak Napas V

 Hasil Rapid Tes Antibodi Covid-19 Negatif

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Aska Chandra Qun Mahesa Tanggal : 09/02/2021

Umur : 11 Bulan Jam : 10:30WIB
Alamat : Purworejo Wetan RT 05 RW 04 Kec.

HASIL UNIT
Lot No : 2020110276
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Novita Wulandari Tanggal : 09/02/2021

Alamat : Sumbermanjingkulon RT 9 Kec. Pagak
Kab. Malang

HASIL UNIT
Lot No : 2020110276
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Endang Tanggal : 09/02/2021


HASIL UNIT
Lot No : 2020110276
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Zainal Ali Tanggal : 09/02/2021


HASIL UNIT
IgG Reaktif (samar) Non Reaktif
Lot No : 2020110276
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/400/II/2021

Nama : Sri Utami

Umur : 40 Tahun
Alamat : DSN Krajan RT 21 RW 06 Bandungrejo Kec. Bantur
3 Sesak Napas V


Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Sri Utami Tanggal : 10/02/2021

Alamat : DSN Krajan RT 21 RW 06 Bandungrejo
Kec. Bantur

HASIL UNIT
Lot No : 2020110276
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Ela Linda Tanggal : 10/02/2021

Alamat : Sumbergentong 39/10 Tempursari

HASIL UNIT
Lot No : 2020110276
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An Darel Tanggal : 10/02/2021

Alamat : Sumberagung 39

HASIL UNIT
Lot No : 2020110276
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Nn. Rischa I. N. A Tanggal : 11/02/2021

Alamat : Pandanrejo Rt9 Rw 3 kec. Pagak Kab.
Malang

HASIL UNIT
Lot No : 2020110276
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Supardiono Tanggal : 12/02/2021

Alamat : Banduarjo 58
-
HASIL UNIT
Lot No : 2020110276
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Anita ika elstari Tanggal : 12/02/2021

Alamat : Bejirejo 18/04

HASIL UNIT
Lot No : 2020110276
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Chairunisya Tanggal : 12/02/2021

Alamat : Sumberoto RT 41 RW 10 Kecamatan
Donomulyo

HASIL UNIT
Lot No : 2020110276
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Sholekan Tanggal : 13/02/2021

Alamat : Tugurejo 9/2 Kecamatan Wates Kabupaten
Blitar

HASIL UNIT
Lot No : 2020110276
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sarti Tanggal : 13/02/2021

Alamat : Tulumgrejo RT 20 RW 05 Kec.
Donomulyo

HASIL UNIT
Lot No : 2020110276
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Dwi Ida Wahyuanti Tanggal : 13/02/2021

Alamat : Umbulsari RT 3/9 Kaliasri Kec. Kalipare

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Sunarni Tanggal : 13/02/2021

Alamat : Tugurejo RT:9 RW:2 kec. Wates

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Elakshi Anindita Aishani Tanggal : 14/02/2021

Alamat : Jl. Ade Irma Suryani 40 8/1 Sumberpucung
Kab. Malang

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Suhardi Tanggal : 14/02/2021

Alamat : Sumbergentong utara 33/9 Tempursari Kec
Donomulyo ,Kab. Malang

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Wati krissanti Tanggal : 14/02/2021

Alamat : Bejirejo 16 Kecamatan Wates Kabupaten
Blitar

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Kris Selvianingsih Tanggal : 14/02/2021

Alamat : Kalipare 4/4

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny ika septa aprilianti Tanggal : 14/02/2021

Alamat : Bandung 1/1 Kec. Donomulyo Kab.
Malang

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Tumirah Tanggal : 14/02/2021


HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Ike Ela S Tanggal : 14/02/2021

Alamat : Banjarejo RT:5 RW:2 Kec. Donomulyo

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Maksum Tanggal : 14/02/2021

Alamat : Banjarejo RT:30 RW:08 Kec. Donomulyo

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Erna Widiastuti Tanggal : 14/02/2021


HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Lusi Dyah Tanggal : 14/02/2021

Alamat : Tumpakrejo RT 01 RW 01 Kec.
Donomulyo

HASIL UNIT
IgG Reaktif samar Non Reaktif
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sugiarti Tanggal : 14/02/2021

Alamat : Kedungsalam RT 05 RW 01 Kec.
Donomulyo

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sutik Tanggal : 14/02/2021

Alamat : Kedungsalam RT 05 RW 01 Kec.
Donomulyo

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Sikam Tanggal : 15/02/2021

Alamat : Sumberceleng RT 41 RW 10

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Ratemi Tanggal : 15/02/2021

Alamat : Sumberoto RT 25 RW 06 Kec. Donomulyo
Kab. Malang

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Sdr. Elwin Haidar Alwi Tanggal : 15/02/2021

Alamat : Dsn Krajan RT 15 RW 04
Sumbermanjingkulon Kec. Pagak
Kab. Malang

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/401/II/2021

Nama Sdr. Elwin Haidar Alwi

Umur 19 Tahun
Alamat Dsn Krajan RT 15 RW 04 Sumbermanjingkulon Kec.
Pagak
Kab. Malang
3 Sesak Napas V

 TD : 125/68 mmHg, Nadi 75x/menit, Suhu 36.70 C, SpO2 98%

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : tn. Damis Mianto Tanggal : 15/02/2021

Alamat : Karangrejo RT 3 RW 7 Purwodadi Kec.

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Winarni Tanggal : 15/02/2021

Kab. Malang

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Samuri Tanggal : 15/02/2021

Alamat : Tulungrejo Rt 16 Kec. Donomulyo

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Shaquille Tanggal : 15/02/2021

Umur : 13 bln Jam : 18.15 WIB

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA

Umur : 80 Thn Jam : 20.25 WIB
Alamat : Gondangrejo Rt5/2

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sucik Winarni Tanggal : 15/02/2021

Alamat : Putukrejo RT 10

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Wijiati Tanggal : 16/02/2021

Alamat : Putukrejo RT 2/1

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sutiyem Tanggal : 16/02/2021


HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Sugianto Tanggal : 16/02/2021

Alamat : Bandung 16/3

HASIL UNIT
IgG Negatif Non Reaktif
IgM Negatif Non Reaktif
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Nada Kamila Tanggal : 17/02/2021

Alamat : Mentaraman 12 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Paini Tanggal : 17/02/2021


HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Sukidi Tanggal : 17/02/2021

Alamat : Tlogosari 3/1

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Karsinah Tanggal : 17/02/2021

Umur : Jam : 18.00 WIB
Alamat : Gondangtowo RT 06 RW 02 Mentaraman

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Suwarno Tanggal : 17/02/2021

Alamat : Tlogosari RT 9 Kec. Donomulyo

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Kamini Tanggal : 18/02/2021

Alamat : Sumbersih 60/12

HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Ulan Aprilia Ansari Tanggal : 18/02/2021


HASIL UNIT
Lot No : S20103001
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Yana Tanggal : 18/01/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Keke Tanggal : 19/01/2021

Alamat : Umbulsari 4/9
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Kholifatus Tanggal : 19/01/2021

Alamat : Tempursari 16 Kec. Donomulyo Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Dewi Anita Tanggal : 20/02/2021

Alamat : Tempursari RT :26 Kec. Donomulyo Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Ayunda Tanggal : 20/02/2021

Alamat : Panggungwaru 40/9
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Eko Rudi Supriyadi Tanggal : 21/02/2021

Alamat : DSN Krajan RT 20 RW 05 Bandungrejo
Kec. Bantur
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/406/II/2021

Nama : dr.Anik
Nama :Tn. Eko Rudi Supriyadi

Umur :29 tahun
Alamat :DSN Krajan RT 20 RW 05 Bandungrejo Kec. Bantur
3 Sesak Napas V

 TD : 113/72 mmHg, Nadi 70 x/menit, Suhu 36.3 0 C, SpO2 97 %
 Dilakukan Rapid Test Antibody Covid-19
 Hasil Rapid Tes Antibody Covid-19 Non Reaktif

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Misiyo Tanggal : 21/02/2021

Alamat : Tumpakrejo 8
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Davin Tanggal : 21/02/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Musidi Tanggal : 21/02/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Efin Mega Tanggal : 22/02/2021

Alamat : Tulungrejo RT 06 RW 02 Kecamatan
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Kasiani Tanggal : 22/02/2021

Alamat : Sumberbening Rt 5 Rw 1
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110168
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Ferdan Tanggal : 22/02/2021

Alamat : Desa Sumbermanjing Rt 15 Rw 4
Kecamatan Pagak Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Sriminah Tanggal : 22/02/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Dwi Ratnawati Tanggal : 23/02/2021

Alamat : Tempursari 41 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Kasemi Tanggal : 23/02/2021

Alamat : Desa Tulungrejo Rt 14 Kecamatan
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Febri Tanggal : 23/02/2021

Alamat : Mulyosari Rt 14 Rw 08
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Maksum Tanggal : 23/02/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Warsito Tanggal : 24/02/2021

Alamat : Tempursari Rt 46
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Dea ayu Tanggal : 24/02/2021

Alamat : Tempursari
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Sutikno Tanggal : 24/02/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Nur Khamid Tanggal : 24/02/2021

Alamat : Sumbermanjingkulon RT 22 RW 08
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Yanti Tanggal : 25/02/2021

Alamat : Kalipare 15/3
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn Kurniawan Tanggal : 25/02/2021

Alamat : Sumberejo RT 55 RW 13
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Yuliati Tanggal : 27/02/2021

Alamat : Umbuldawe RT 4 RW 8
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Devi Nurjanah Tanggal : 28/02/2021

Alamat : Tulungrejo rt.01 rw 01 kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Nn. Kaila Tanggal : 26/02/2021

Alamat : Bandung RT 10 RW 02 Donomulyo kecamatan
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Suparmiati Tanggal : 26/02/2021

Alamat : Sumbermanjingkulon RT :29 RW:7
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Eko Wahyudi Tanggal : 26/02/2021

Alamat : Sumberbening RT :23
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Anis Andriah Tanggal : 26/02/2021

Alamat : Karangrejo 22
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Rustina Tanggal : 26/02/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny rusmiati Tanggal : 27/02/2021

Alamat : Bandung 16
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Lusi Tanggal : 27/02/2021

Alamat : Tumpakrejo 9
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : An. Ken Shima Rima Tanggal : 27/02/2021

Alamat : Donomulyo 9
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Sdr. Fahreza Tanggal : 27/02/2021

Alamat : Mulyosari 16
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Paimun Tanggal : 27/02/2021

Alamat : Sumbersari Kec. Kalipare
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Imam Tanggal : 27/02/2021

Alamat : Tempursari RT 20 Kecamatan Donoomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Evi Tanggal : 01/03/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid
Donomulyo, 01 Maret 2021

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny Sukarni Tanggal : 02/03/2021

Alamat : Pandanrejo 23Kec. Pagak Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Sukardi Tanggal : 02/03/2021

Alamat : Bandungrejo RT 45 RW:10
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Aden Nur Iman

SIP 503.2/523.1/KAB/DU/XII/2018
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Inayah Tanggal : 02/03/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Sdr. Ihkwan Hadi Saputro Tanggal : 03/03/2021

Alamat : Dsn. Sumberjo RT 51 RW 12 Bandungrejo,
Kec Bantur Kab. Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
SURAT KETERANGAN
Nomer : 07/KH/399/III/2021

Nama Sdr. Ihkwan Hadi Saputro

Umur 17 Tahun
Alamat Dsn. Sumberjo RT 51 RW 12 Bandungrejo, Kec Bantur
Kab. Malang
3 Sesak Napas V

 TD : 120/70 mmHg, Nadi 89x/menit, Suhu 36.5 0 C, SpO2 97%
 Hasil Rapid Tes Antibodi Covid-19 Reaktif

Dokter Pemeriksa
dr. Anik Widayati

SIP 503.2/260.3/KAB/DU/V/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Suparni Tanggal : 03/03/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Wiranti Tanggal : 03/03/2021

JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. Rini Tanggal : 03/03/2021

Alamat : Banduarjo 57/13 kec./ Kalipare Kab.
Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Sulistiono Tanggal : 03/03/2021

Alamat : Mentaraman 17
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Tn. Tinem Tanggal : 03/03/2021

Alamat : Kedungsalam 45/9 Kecamatan Donomulyo
Kabupaten Malang
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. RITA ARIANI Tanggal : 04/03/2021

Alamat : Dusun ganang RT 001 RW 001 desa
Gunungsari Kecamatan arjosari kab.
pacitan
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019
KARTIKA HUSADA
Nama Pasien : Ny. susiani Tanggal : 04/03/2021

Alamat : Dusun purworejo RT 1 RW 3
JENIS PEMERIKSAAN
Lot No : 2020110192
valid

Dokter Pemeriksa

SIP 503.2/164/KAB/DU/IV/2019

KLINIK PRATAMA RAWAT INA1 Rapid

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK PRATAMA RAWAT INA1 Rapid

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Donomulyo, 27 November 2020

dr. Aden Nur Iman

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Donomulyo, 27 November 2020

dr. Aden Nur Iman

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Donomulyo, 27 November 2020

dr. Aden Nur Iman

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Donomulyo, 28 November 2020

dr. Aden Nur Iman

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Donomulyo, 28 November 2020

dr. Aden Nur Iman

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Donomulyo, 29 November 2020

dr. Aden Nur Iman

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Donomulyo, 29 November 2020

dr. Aden Nur Iman

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Ny. Sutarmi Tanggal : 29/11/2020

Donomulyo, 29 November 2020

dr. Aden Nur Iman

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Ny. Pariyah Tanggal : 29/11/2020

Donomulyo, 29 November 2020

dr. Aden Nur Iman

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Donomulyo, 29 November 2020

dr. Aden Nur Iman

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Sdr Galang Tanggal : 29/11/2020

Donomulyo, 29 November 2020

dr. Aden Nur Iman

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokter Klinik Kartika Husada meerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Tn. Agus Sucipto

Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 29 November 2020 menyatakan:

Hasil Pemeriksaan berupa :

Donomulyo, 29 November 2020

dr.Aden Nur Iman

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Donomulyo, 29 November 2020

dr.Aden Nur Iman

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokter Klinik Kartika Husada meerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Tn. Aris Setiawan

Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 29 November 2020 menyatakan:

Hasil Pemeriksaan berupa :

Donomulyo, 29 November 2020

dr.Aden Nur Iman

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM