DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS TIRTA JAYA

Jalan. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin KODE POS 70852,Email:Tirtajaya 351@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Tirta Jaya dengan ini menerangkan :

Nama : One Nick Gellis

Tanggal Lahir / Umur : 23 Tahun

Alamat : Desa Galam Rt.02 Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

Pekerjaan : Mahasiswa

Selama masa observasi sejak tanggal 27 Maret 2020 sd 9 April 2020, tidak ditemukan tanda dan
gejala Infeksi Coronavirus Disease ( Covid-19), dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan
SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Tirta Jaya, 11 April 2020.

Mengetahui
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Tirta Jaya

Dr. Ade Siska Fantriyana Y u n a d i, SKM

PTT Daerah NIP.19670312 198903 1 013

Nb :
Tidak Dilakukan Pemeriksaan Rapid Test Covid -19
dan Laboratorium lengkap