SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter ………………..……, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama ( ) hari yang terhitung mulai tanggal
……………s/d ……..……….201.. sehubungan dengan penyakit yang dideritanya. Demikian keterangan
ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................,……….……....201..
Kartu berobat

dr. IDIL AKBAR

PRAKTEK UMUM

Nama : LK / PR
Umur : No. Kartu :
Alamat : U / Askes

TANGGAL ANAMNESE DIAGNOSA TERAPI

 dr. MEDIANTO ROMBETASIK, Sp.B
PRAKTEK SPESIALIS BEDAH

Nama : LK / PR
Umur : No. Kartu :
Alamat : U / Askes

TANGGAL ANAMNESE DIAGNOSA TERAPI

 drg. FIEN EDITHA
PRAKTEK DOKTER GIGI

Nama : LK / PR
Umur : No. Kartu :
Alamat : U / Askes

TANGGAL ANAMNESE DIAGNOSA TERAPI

Kertas Resep

Dicetakkan agak banyak ya mas...