FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN MARET TAHUN 2018 PENANGGUNG JAWAB FARMASI : Rika Sri Rahayu, Amd. Keb

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari NO.HP : 81321940231

ALAMAT : Jl. Rumah Sakit No 1 EMAIL : redafauza@gmail.com

KAB/KOTA : SUMEDANG

PROVINSI : JAWA BARAT

KETERSEDIAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
ADA/TIDAK
1 Albendazol tab Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1
3 Amoxicillin syrup Botol 1
4 Deksametason tab Tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul 0
6 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (sebagai HCL) Ampul 0
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
8 Furosemid tablet 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
9 Garam oralit Kantong 1
10 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
11 Kaptopril tab Tablet 1
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 1
13 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml Ampul 1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket 1
15 Oksitosin injeksi Ampul 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Vial 1
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial 1
20 Vaksin Td Vial 1

Mengetahui, Sumedang, 31 MARET 2018

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNGSARI PENANGGUNG JAWAB FARMASI

R. Djajakusumah., AMKL Rika Sri Rahayu, Amd. Keb

NIP. 19650309 198903 1 011 NIP. 19770516 200604 2 016

Keterangan :
·         Kolom (1) : Nomor urut
·         Kolom (2) : Nama obat, tertulis nama obat generic (kandungan zat berkhasiat)
·         Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
·         Kolom (4) : Ketersediaan ada/tidak
-          Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
-          Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan