FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : 16 Maret 2015 Pukul : 10.00 WIB

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Pekerjaan :
6. Hubungan dengan penderita : (diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah = Suami (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan , __________________________________

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama
2. Umur :
3. Alamat Pekerjaan/ : Desa __ RT : ____ RW : ____ Kel : ______________
Sekolah Kec. : ______________________
4. Pekerjaan/Sekolah : ________________________

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul :
2. Kapan mulai muncul (tanggal / jam) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
a. Pijat / Kerok
b. ______________________________________________________________________________
c. ______________________________________________________________________________
4. Gejala lain yang timbul :
Kondisi
No. Gejala Kapan
(Baik/tetap/kurang)
1. Kurang
2.
3.
4.
5.

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : _____________________________________________
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ya b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form selanjutnya)
SPESIMEN DIPERIKSA
No. Jernis sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1. Trombosit
2. Hematokrit
3. HB
Leucosit

PEMERIKSAAN JENTIK
Hasil Pemeriksaan
No. Tempat Pemeriksaan Jentik Dalam Luar Keterangan
Rumah Rumah
Tempat Penampungan Air ( Bak Jentik lebih dari
1.
Mandi )
Tempat memasak yg tdk Jentik lebih dari
2.
terpakai ( Kwali )
3. Tempat tumbuk batu Jentik lebih dari
4.
5.

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang diberikan :
a. Tgl 10 Maret 2015 pengobatan klinik dr Asdar
b. Tgl 12 Maret 2015 pengobatan klinik Medika rujuk Pkm Tanjungsari Rujuk RS Sumedang
c.
d.
2. Keadaan penderita pada saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal
c. Tetap

Petugas Pelaksana PE KLB DBD

Koes koesdiyansyah
Hj.sunarni
M.taufik Qurohman