PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KURIPAN
Jl.Simpang Abdurrahman Lubis RT VII No.2 Rimbun Tulang
Kecamatan Kuripan Kabupaten Barito Kuala 70552

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 445/ / IX / PKM-KRP/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada UPT Puskesmas Kuripan dengan ini
menerangkan bahwa telah meninggal dunia, saudara/i:

Nama :
Nomor KTP :
TTL :
Jenis Kelamin :
Pada Umur :
Status :
Alamat :
Pekerjaan :

Pada tanggal .................. tepatnya pada jam ............. WITA

dikarenakan .................................................................................................................................
.
Demikian surat keterangan kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya

Rimbun Tulang, September 2020

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kuripan Dokter UPT Puskesmas Kuripan
Kecamatan Kuripan

Suriadi, AMK dr. Aprija Nazzai

NIP. 19700520 199101 1 002 NRPK. 16.7.0107272