PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUBU RAYA
Jl. Jendral Sudirman, Kec. Rasau Jaya, Kab. Kubu Raya, Kode Pos 78381

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nomor : 445 / / RSUD-KR.A

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar masuk dan dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kubu Raya
pada tanggal ……… sampai dengan ……… dengan diagnosa :

…………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rasau Jaya, / / 2022

Dokter Pemeriksa

……………………………
PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUBU RAYA
Jl. Jendral Sudirman, Kec. Rasau Jaya, Kab. Kubu Raya, Kode Pos 78381