PUSKESMAS DESA TENGKAPAK

Jl. Postu, RT.VI/RW.00

Desa Tengkapak, Kec. Tanjung Selor, Kab. Bulungan,
Prov. Kalimantan Utara Kode Pos 77212

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pasien tersebut dalam keadaan sakit,
sehingga perlu istirahat selama...................... Hari, dari tanggal...................... sd/ ......................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Tengkapak, ............. Maret 2023

Pemeriksa