Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
JL. GELATIK NO.01 RT 06/01 KELURAHAN SAWAH KECAMATAN CIPUTAT
KOTA TANGERANG SELATAN TLP. (021) 74700060

SURAT KETERANGAN SAKIT


No : 445.4/………………/TU
Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………Dokter pada Dinas Kesehatan Kota
Tangerang Selatan /Puskesmas
Kampung Sawah. Dengan Ini menyatakan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Perlu bersitirahat karena sakit, selama (…..) Hari, Terhitung


mulai tanggal s/d
Dimohon yang berkepentingan maklum
Tangerang
Selatan,……………………………………………

Dokter Periksa

NIP.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
JL. GELATIK NO.01 RT 06/01 KELURAHAN SAWAH KECAMATAN CIPUTAT
KOTA TANGERANG SELATAN TLP. (021) 74700060

SURAT KETERANGAN SAKIT


No : 445.4/………………/TU
Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………Dokter pada Dinas Kesehatan Kota
Tangerang Selatan /Puskesmas
Kampung Sawah. Dengan Ini menyatakan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Perlu bersitirahat karena sakit, selama (…..) Hari, Terhitung


mulai tanggal s/d
Dimohon yang berkepentingan maklum
Tangerang
Selatan,……………………………………………

Dokter Periksa

NIP.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
JL. GELATIK NO.01 RT 06/01 KELURAHAN SAWAH KECAMATAN CIPUTAT
KOTA TANGERANG SELATAN TLP. (021) 74700060

SURAT KETERANGAN SAKIT


No : 445.4/………………/TU
Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………Dokter pada Dinas Kesehatan Kota
Tangerang Selatan /Puskesmas
Kampung Sawah. Dengan Ini menyatakan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Perlu bersitirahat karena sakit, selama (…..) Hari, Terhitung


mulai tanggal s/d
Dimohon yang berkepentingan maklum
Tangerang
Selatan,……………………………………………

Dokter Periksa

NIP.

Anda mungkin juga menyukai