Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………Dokter pada Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan /Puskesmas
Kampung Sawah. Dengan Ini menyatakan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Perlu bersitirahat karena sakit, selama (…..) Hari, Terhitung mulai tanggal s/d
Dimohon yang berkepentingan maklum
Tangerang Selatan,……………………………………………
Dokter Periksa
NIP.
PEMERINTAH
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
JL. GELATIK NO.01 RT 06/01 KELURAHAN SAWAH KECAMATAN CIPUTAT KOTA TANGERANG SELATAN TLP. (021) 74700060
Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………Dokter pada Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan /Puskesmas
Kampung Sawah. Dengan Ini menyatakan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Perlu bersitirahat karena sakit, selama (…..) Hari, Terhitung mulai tanggal s/d
Dimohon yang berkepentingan maklum
Tangerang Selatan,……………………………………………
Dokter Periksa
NIP.
PEMERINTAH
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
JL. GELATIK NO.01 RT 06/01 KELURAHAN SAWAH KECAMATAN CIPUTAT KOTA TANGERANG SELATAN TLP. (021) 74700060
Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………Dokter pada Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan /Puskesmas
Kampung Sawah. Dengan Ini menyatakan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Perlu bersitirahat karena sakit, selama (…..) Hari, Terhitung mulai tanggal s/d
Dimohon yang berkepentingan maklum
Tangerang Selatan,……………………………………………
Dokter Periksa
NIP.