PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

PUSKESMAS SITU GINTUNG
Jalan Bougenville Kp.Dukuh RT/RW 03/01 Kelurahan Serua Kecamatan Ciputat Tangerang Selatan
Telepon : 085100019667 Email: Pkmsitugintung@yahoo.com

Tangerang Selatan, 2016

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Tangerang Selatan

di

Tempat

Perihal : Surat Pernyataan Pengunduran Diri

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini,

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

No KTP :

Agama :

No. Telepon :

Alamat :

Kader Posyandu/Posbindu :

Dengan ini menyatakan pengunduran diri saya sebagai kader kesehatan Kelurahan Kecamatan .
Kota Tangerang Selatan, terhitung mulai tanggal .. bulan . tahun . tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Kader yang bersangkutan

Kepala UPT Puskesmas Situ Gintung

(RUKMINI, S.ST) ( )
NIP. 19690109 199103 2010