Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Istri :

Nama : dr. Anizatun Nuskiyati


No. KTP : 6201026101930002
Alamat : Jalan Pangeran Diponegoro No.09 RT.02 RW.02 Kelurahan Sidorejo,
Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Pangkalan Bun,
Kalimantan Tengah
Pekerjaan : Dokter Umum

Dengan ini menyatakan tidak keberatan/ memberikan persetujuan sepenuhnya kepada suami
saya :

Nama : dr. Muhammad Kemal Thoriq Machda Putra


No.KTP : 3523151801930003
Alamat : Jalan Pangeran Diponegoro No.09 RT.02 RW.02 Kelurahan Sidorejo,
Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Pangkalan Bun,
Kalimantan Tengah

Untuk bekerja sebagai dokter PTT ( Pegawai Tidak Tetap) di Puskesmas Runtu, Kecamatan
Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin Barat, Provinsi Kalimantan Tengah.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan saya
berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 28 Desember 2018


Yang membuat Pernyataan,

dr. Anizatun Nuskiyati

Anda mungkin juga menyukai