Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

UPTD. PUSKESMAS TALIWANG


Jln. Undru No. 06 Kel. Kuang, Kec. Taliwang, Kab. Sumbawa Barat, Kode pos.84355
Telp. (03728281824) Email : Smillearea.pkmtaliwang@gmail.com

SURAT IZIN
Nomor : / / PKM-Tlw / / 2018

Tentang

IZIN TIDAK MASUK KANTOR IZIN TELAT MASUK KANTOR

IZIN KARENA SAKIT IZIN PULANG CEPAT

IZIN TELAT MASUK SIANG

Mengizinkan ;
Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Pangkat/Golongan : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
SKPD/ Unit Kerja : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Jam : ..................................................................
Alasan : ..................................................................
..................................................................

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Taliwang, .........., .........................., ..........


Kepala UPTD. Puskesmas Taliwang

Ns. AGUSLAN EFENDI, S.Kep


Penata TK. I, III/d
NIP. 19740225 199303 1 005

Anda mungkin juga menyukai