DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT. PUSKESMAS WAY URANG

KECAMATAN KALIANDA
Jl. Dulhadi Komplek Ragom Mufakat II Kalianda 35551
Call Center 081272610510

SURAT IZIN KELUAR KANTOR

Nomor : 445 / / III.03 / / 2017

Diberikan Izin Keluar Kantor kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : .............................................................
NIP : .............................................................
Pangkat/Golongan : .............................................................
Jabatan : .............................................................
Satuan Organisasi : .............................................................

Untuk keluar kantor dengan keperluan ...........................................................................................

dari jam .......................... s/d jam ................................

Demikian Surat Izin Keluar Kantor ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalianda, ................................. 2017

Mengetahui;
Kepala UPT. Puskesmas Way Urang, Hormat Saya,

Sucipto, Skm., M.Kes .............................................

NIP. 19680110 198703 1 002 NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT. PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA
Jl. Dulhadi Komplek Ragom Mufakat II Kalianda 35551
Call Center 081272610510

Kalianda, ................................... 2017

Kepada Yth.
Kepala UPT. Puskesmas Way Urang
Kabupaten Lampung Selatan
Di-
Kalianda

Dengan hormat,

Bersama surat ini saya sampikan kepada Bapak Kepala UPT. Puskesmas Way Urang bahwa saya
pada:

Hari : ..............................................
Tanggal : ..............................................

Tidak dapat masuk kerja sebagaimana biasa karena ada keperluan ......................................................
........................................................................ untuk itu saya mohon izin.

Atas perkenan Bapak memberikan izin, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui;
Kepala UPT. Puskesmas Way Urang, Hormat Saya,

Sucipto, Skm., M.Kes ............................................

NIP. 19680110 198703 1 002 NIP.