PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS WAY URANG
JALAN DULHADI RAGOM MUFAKAT II KALIANDA

Way Urang, 20 September 2014

Nomor : 440/ /III.04/III/2014
Lampiran :-
Perihal : Pemesanan Barang

Kepada Yth
Pemilik Apotek AURA FARMA
Di-
WAY URANG

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan kelengkapan Barang Habis Pakai Puskesmas Way Urang
Lampung Selatan Tahun 2014, maka kami memerlukan obat tersebut di bawah ini:
NO NAMA OBAT KEBUTUHAN SATUAN
1 Strip Gula Nesco 5 Box
2 Strip Kolesterol Nesco 3 Box
3 Strip HB Easy Touch 2 Box
4 Strip Asam Urat Nesco 3 Box
5 Reagen Golongan Darah 2 Set
6 Lanset 5 Box
7 Alkohol 1 Liter 5 Botol
8 Plastik Obat ukuran 6 x 10 5 Kg
9 Plastik Obat Ukuran 10 x 20 5 Kg
10 Plastik Kresek Putih 3 Ikat
11 Plastik Kresek Besar Hitam 2 Ikat
12 Kertas Puyer 20 Ikat
13 Sabun Cuci Tangan 2 Botol
14 Desinfektan Liquid 5 Botol

Demikian Surat Pesanan ini di buat, agar kiranya saudara dapat memenuhi pesanan tersebut, atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.
KEPALA
UPT Puskesmas Way Urang

Dr. Rocky JD Sihombing

NIP. 19820723 201001 1 01
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 440/ /III.04/ III /2014

Pada hari ini Sabtu Tanggal 20 Bulan September Tahun 2014,yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Jhoni : Dalam Jabatannya Selaku Pemilik Apotek Aura Farma
yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya selaku Kepala UPT Puskesma Way Urang
yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada PIHAK
KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA ( I ) dengan
rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )

SATUAN JUMLAH
1 Strip Gula Nesco 5 Box Rp 100.800 Rp 504.000
2 Strip Kolesterol Nesco 3 Box Rp 165.000 Rp 495.000
3 Strip HB Easy Touch 2 Box Rp 160.000 Rp 320.000
4 Strip Asam Urat Nesco 3 Box Rp 95.000 Rp 285.000
5 Reagen Golongan Darah 2 Set Rp 400.000 Rp 800.000
6 Lanset 5 Box Rp 35.000 Rp 175.000
7 Alkohol 1 Liter 5 Botol Rp 30.000 Rp 150.000
8 Plastik Obat ukuran 6 x 10 5 Kg Rp 36.000 Rp 180.000
9 Plastik Obat Ukuran 10 x 20 5 Kg Rp 34. 000 Rp 170.000
10 Plastik Kresek Putih 3 Ikat Rp 55.000 Rp 165.000
11 Plastik Kresek Besar Hitam 2 Ikat Rp 40.000 Rp 80.000
12 Kertas Puyer 20 Ikat Rp 10.000 Rp 200.000
13 Sabun Cuci Tangan 2 Botol Rp 18.000 Rp 36.000
14 Desinfektan Liquid 5 Botol Rp 16.900 Rp 84.500
JUMLAH Rp 3.644.500

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan
Nomor : 440/ /III.04/III/2014 Tanggal 20 Bulan September Tahun 2014.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Way Urang, 20 September 2014

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dr. Rocky JD Sihombing Jhoni

NIP.19820723 201001 1 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 440/ /III.04/III/2014

Pada hari ini Sabtu Tanggal 20 Bulan September Tahun 2014, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya Selaku Kepala UPT Puskesmas Way
Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. Dewi Wardani, A.md. Farm : Dalam Jabatannya selaku Pelaksana Apotek
UPT Puskesmas Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada

PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :
Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ /III.04/III/2014 Tanggal 03 Bulan Maret Tahun 2014.
NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )
SATUAN JUMLAH
1 Strip Gula Nesco 5 Box Rp 100.800 Rp 504.000
2 Strip Kolesterol Nesco 3 Box Rp 165.000 Rp 495.000
3 Strip HB Easy Touch 2 Box Rp 160.000 Rp 320.000
4 Strip Asam Urat Nesco 3 Box Rp 95.000 Rp 285.000
5 Reagen Golongan Darah 2 Set Rp 400.000 Rp 800.000
6 Lanset 5 Box Rp 35.000 Rp 175.000
7 Alkohol 1 Liter 5 Botol Rp 30.000 Rp 150.000
8 Plastik Obat ukuran 6 x 10 5 Kg Rp 36.000 Rp 180.000
9 Plastik Obat Ukuran 10 x 20 5 Kg Rp 34. 000 Rp 170.000
10 Plastik Kresek Putih 3 Ikat Rp 55.000 Rp 165.000
11 Plastik Kresek Besar Hitam 2 Ikat Rp 40.000 Rp 80.000
12 Kertas Puyer 20 Ikat Rp 10.000 Rp 200.000
13 Sabun Cuci Tangan 2 Botol Rp 18.000 Rp 36.000
14 Desinfektan Liquid 5 Botol Rp 16.900 Rp 84.500
JUMLAH Rp 3.644.500

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Way Urang, 20 September 2014

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dewi Wardani, A. Md. F dr. Rocky JD Sihombing

NIP.19870602 201001 2 003 NIP.19820723 201001 104
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 440/ /III.04/III/2014

Pada hari ini Sabtu Tanggal 20 Bulan September Tahun 2014, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Dewi Wardani : Dalam Jabatannya Selaku Pelaksana Apotek Puskesmas Way
Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. Usin : Dalam Jabatannya selaku Pelaksana Laboratorium UPT
Puskesmas Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada

PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :
Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ /III.04/III/2014 Tanggal 20 Bulan September Tahun 2014.
NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )
SATUAN JUMLAH
1 Strip Gula Nesco 5 Box Rp 100.800 Rp 504.000
2 Strip Kolesterol Nesco 3 Box Rp 165.000 Rp 495.000
3 Strip HB Easy Touch 2 Box Rp 160.000 Rp 320.000
4 Strip Asam Urat Nesco 3 Box Rp 95.000 Rp 285.000
5 Reagen Golongan Darah 2 Set Rp 400.000 Rp 800.000
6 Lanset 5 Box Rp 35.000 Rp 175.000
7 Alkohol 1 Liter 5 Botol Rp 30.000 Rp 150.000
8 Sabun Cuci Tangan 1 Botol Rp 18.000 Rp 18.000
9 Desinfektan Liquid 5 Botol Rp 16.900 Rp 84.500
JUMLAH Rp 2.831.500

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Way Urang, 20 September 2014

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Usin Dewi Wardani

NIP.19670401 199203 1 013 NIP.19870602 201001 2 003
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 440/ /III.04/III/2014

Pada hari ini Sabtu Tanggal 20 Bulan September Tahun 2014, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya Selaku Kepala UPT Puskesmas Way
Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. Dewi Wardani, A.md. Farm : Dalam Jabatannya selaku Pelaksana Apotek
UPT Puskesmas Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada

PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :
Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ /III.04/III/2014 Tanggal 20 Bulan September Tahun 2014.
NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )
SATUAN JUMLAH
1 Plastik Obat ukuran 6 x 10 5 Kg Rp 36.000 Rp 180.000
2 Plastik Obat Ukuran 10 x 20 5 Kg Rp 34. 000 Rp 170.000
3 Plastik Kresek Putih 3 Ikat Rp 55.000 Rp 165.000
4 Plastik Kresek Besar Hitam 2 Ikat Rp 40.000 Rp 80.000
5 Kertas Puyer 20 Ikat Rp 10.000 Rp 200.000
6 Sabun Cuci Tangan 1 Botol Rp 18.000 Rp 18.000
JUMLAH Rp 813.000

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Way Urang, 20 September 2014

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dewi Wardani, A. Md. F dr. Rocky JD Sihombing

NIP.19870602 201001 2 003 NIP. 19870602 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
JALAN DULHADI RAGOM MUFAKAT II KALIANDA

Way Urang, 23 Oktober 2014

Nomor : 440/ /III.04/III/2014
Lampiran :-
Perihal : Pemesanan Barang

Kepada Yth
Pemilik Apotek AURA FARMA
Di-
WAY URANG

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan kelengkapan Barang Habis Pakai Puskesmas Way Urang
Lampung Selatan Tahun 2014, maka kami memerlukan obat tersebut di bawah ini:
NO NAMA OBAT KEBUTUHAN SATUAN
1 Strip Gula Nesco 5 Box
2 Strip Asam Urat Nesco 3 Box
3 Strip Kolesterol Nesco 3 Box
4 Strip HB Easy Touch 2 Box
5 Reagen Golongan Darah 2 Set
6 Lanset 5 Box
7 Kertas Puyer 30 Ikat
8 Plastik Obat ukuran 6 x 10 5 Kg
9 Plastik Obat Ukuran 10 x 20 5 Kg
10 Plastik Kresek Putih 3 Ikat
11 Plastik Kresek Besar Hitam 2 Ikat
12 Alkohol 1 Liter 20 Botol
13 Tisu 2 Bungkus
14 Sabun Cuci Tangan 2 Botol

Demikian Surat Pesanan ini di buat, agar kiranya saudara dapat memenuhi pesanan tersebut, atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.
KEPALA
UPT Puskesmas Way Urang

Dr. Rocky JD Sihombing

NIP. 19820723 201001 1 01
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 440/205 /III.04/ III /2014

Pada hari ini Kamis Tanggal 23 Bulan Oktober Tahun 2014,yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Jhoni : Dalam Jabatannya Selaku Pemilik Apotek Aura Farma
yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya selaku Kepala UPT Puskesma Way Urang
yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada PIHAK
KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA ( I ) dengan
rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )

SATUAN JUMLAH
1 Strip Gula Nesco 5 Box Rp 100.800 Rp 504.000
2 Strip Asam Urat Nesco 3 Box Rp 95.000 Rp 285.000
3 Strip Kolesterol Nesco 3 Box Rp 165.000 Rp 495.000
4 Strip HB Easy Touch 2 Box Rp 160.000 Rp 320.000
5 Reagen Golongan Darah 2 Set Rp 400.000 Rp 800.000
6 Lanset 5 Box Rp 35.000 Rp 175.000
7 Kertas Puyer 30 Ikat Rp 10.000 Rp 300.000
8 Plastik Obat ukuran 6 x 10 5 Kg Rp 36.000 Rp 180.000
9 Plastik Obat Ukuran 10 x 20 5 Kg Rp 34. 000 Rp 170.000
10 Plastik Kresek Putih 3 Ikat Rp 55.000 Rp 165.000
11 Plastik Kresek Besar Hitam 2 Ikat Rp 40.000 Rp 80.000
12 Alkohol 1 Liter 4 Botol Rp 30.000 Rp 120.000
13 Tisu 2 bungkus Rp 20.000 Rp 40.000
14 Sabun Cuci Tangan 2 Botol Rp 18.000 Rp 36.000
JUMLAH Rp 3.670.000

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan
Nomor : 440/ /III.04/III/2014 Tanggal 23 Bulan Oktober Tahun 2014.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Way Urang, 23 Oktober 2014

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dr. Rocky JD Sihombing Jhoni

NIP.19820723 201001 1 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 440/ 205 /III.04/III/2014

Pada hari ini kamis Tanggal 23 Bulan Oktober Tahun 2014, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya Selaku Kepala UPT Puskesmas Way
Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. Dewi Wardani, A.md. Farm : Dalam Jabatannya selaku Pelaksana Apotek UPT
Puskesmas Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada

PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :
Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ /III.04/III/2014 Tanggal 23 Bulan Oktober Tahun 2014.
NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )
SATUAN JUMLAH
1 Strip Gula Nesco 5 Box Rp 100.800 Rp 504.000
2 Strip Asam Urat Nesco 3 Box Rp 95.000 Rp 285.000
3 Strip Kolesterol Nesco 3 Box Rp 165.000 Rp 495.000
4 Strip HB Easy Touch 2 Box Rp 160.000 Rp 320.000
5 Reagen Golongan Darah 2 Set Rp 400.000 Rp 800.000
6 Lanset 5 Box Rp 35.000 Rp 175.000
7 Kertas Puyer 30 Ikat Rp 10.000 Rp 300.000
8 Plastik Obat ukuran 6 x 10 5 Kg Rp 36.000 Rp 180.000
9 Plastik Obat Ukuran 10 x 20 5 Kg Rp 34. 000 Rp 170.000
10 Plastik Kresek Putih 3 Ikat Rp 55.000 Rp 165.000
11 Plastik Kresek Besar Hitam 2 Ikat Rp 40.000 Rp 80.000
12 Alkohol 1 Liter 4 Botol Rp 30.000 Rp 120.000
13 Tisu 2 bungkus Rp 20.000 Rp 40.000
14 Sabun Cuci Tangan 2 Botol Rp 18.000 Rp 36.000
JUMLAH Rp 3.670.000

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Way Urang, 23 Oktober 2014

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dewi Wardani, A. Md. F dr. Rocky JD Sihombing

NIP.19870602 201001 2 003 NIP.19820723 201001 104
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 440/ 205 /III.04/III/2014

Pada hari ini Kamis Tanggal 23 Bulan Oktober Tahun 2014, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Dewi Wardani : Dalam Jabatannya Selaku Pelaksana Apotek Puskesmas Way
Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. Usin : Dalam Jabatannya selaku Pelaksana Laboratorium UPT
Puskesmas Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada

PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :
Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ /III.04/III/2014 Tanggal 23 Bulan Oktober Tahun 2014.
NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )
SATUAN JUMLAH
1 Strip Gula Nesco 5 Box Rp 100.800 Rp 504.000
2 Strip Asam Urat Nesco 3 Box Rp 95.000 Rp 285.000
3 Strip Kolesterol Nesco 3 Box Rp 165.000 Rp 495.000
4 Strip HB Easy Touch 2 Box Rp 160.000 Rp 320.000
5 Reagen Golongan Darah 2 Set Rp 400.000 Rp 800.000
6 Lanset 5 Box Rp 35.000 Rp 175.000
7 Alkohol 1 Liter 4 Botol Rp 30.000 Rp 120.000
8 Sabun Cuci Tangan 1 Botol Rp 18.000 Rp 18.000
9 Tisu 1 Bungkus Rp 20.000 Rp 20.000
JUMLAH Rp 2.737.000

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Way Urang, 23 Oktober 2014

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Usin Dewi Wardani

NIP.19670401 199203 1 013 NIP.19870602 201001 2 003
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 440/ 205 /III.04/III/2014

Pada hari ini Kamis Tanggal 23 Bulan Oktober Tahun 2014, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya Selaku Kepala UPT Puskesmas Way
Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. Dewi Wardani, A.md. Farm : Dalam Jabatannya selaku Pelaksana Apotek
UPT Puskesmas Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada

PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :
Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ /III.04/III/2014 Tanggal 23 Bulan Oktober Tahun 2014.
NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )
SATUAN JUMLAH
1 Plastik Obat ukuran 6 x 10 5 Kg Rp 36.000 Rp 180.000
2 Plastik Obat Ukuran 10 x 20 5 Kg Rp 34. 000 Rp 170.000
3 Plastik Kresek Putih 3 Ikat Rp 55.000 Rp 165.000
4 Plastik Kresek Besar Hitam 2 Ikat Rp 40.000 Rp 80.000
5 Kertas Puyer 30 Ikat Rp 10.000 Rp 300.000
6 Sabun Cuci Tangan 1 Botol Rp 18.000 Rp 18.000
7 Tisu 1 Bungkus Rp 20.000 Rp 20.000
JUMLAH Rp 933.000

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Way Urang, 23 Oktober 2014

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dewi Wardani, A. Md. F dr. Rocky JD Sihombing

NIP.19870602 201001 2 003 NIP. 19870602 201001 2 003
 JUMLAH BARANG HABIS PAKAI YANG DITERIMA LABORATORIUM

NO NAMA BARANG KEBUTUHAN DITERIMA

1 Strip Gula Nesco 10 Box 9 Box
2 Strip Asam Urat Nesco 6 Box 8 Box
3 Strip Kolesterol Nesco 6 Box 8 Box
4 Strip HB Easy Touch 4 Box 1 Box
5 Reagen Golongan Darah 4 Set 2 Set
6 Lanset 10 Box 7 Box
7 Alkohol 1 Liter 10 Botol 5 Botol
8 Sabun Cuci Tangan 2 Botol 1 Botol
9 Tisu 2 Bungkus 1 Bungkus
10 Desinfektan Liquid 2 Botol 1 Botol
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
JALAN DULHADI RAGOM MUFAKAT II KALIANDA

Way Urang, 19 November 2014

Nomor : 440/ 228 /III.04/III/2014
Lampiran :-
Perihal : Pemesanan Barang

Kepada Yth
APOTEK WAY URANG
Di-
KALIANDA

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan kelengkapan Barang Habis Pakai Puskesmas Way Urang
Lampung Selatan Tahun 2014, maka kami memerlukan obat tersebut di bawah ini:
NO NAMA OBAT KEBUTUHAN SATUAN
1 Strip Gula Darah Nesco 10 Botol
2 Strip Asam Urat Nesco 10 Botol
3 Strip Kolesterol Nesco 10 Botol
4 Strip HB Easy Touch 10 Pcs
5 Reagen Golongan Darah 2 Set
6 Kartu Golongan Darah 200 Lembar
7 Plastik Obat ukuran 6 x 10 17 Zach
8 Plastik Obat Ukuran 10 x 20 17 Zach
9 Plastik Kresek Putih 17 Zach
10 Kertas Puyer 100 Pcs

Demikian Surat Pesanan ini di buat, agar kiranya saudara dapat memenuhi pesanan tersebut, atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.
KEPALA
UPT Puskesmas Way Urang

Dr. Rocky JD Sihombing

NIP. 19820723 201001 1 01
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 440/ 228 /III.04/ III /2014

Pada hari ini Kamis Tanggal 20 November Tahun 2014 ,yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Dian : Dalam Jabatannya Selaku Pemilik Apotek WAY URANG
yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya selaku Kepala UPT Puskesma Way Urang
yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada
PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )

SATUAN JUMLAH
1 Strip Gula Darah Nesco 10 Botol Rp 150.000 Rp 1.500.000
2 Strip Uric Asid Nesco 10 Botol Rp 150.000 Rp 1.500.000
3 Strip Kolesterol Nesco 10 Botol Rp 200.000 Rp 2.000.000
4 Strip HB Easy Touch 10 Botol Rp 150.000 Rp 1.500.000
5 Reagen Golongan Darah 2 Paket Rp 464.637,5 Rp 929.275
6 Kartu Golongan Darah 200 Lembar Rp 1.500 Rp 300.000
7 Plastik Obat ukuran 6 x 10 17 Zach Rp 20.000 Rp 340.000
8 Plastik Obat Ukuran 10 x 20 17 Zach Rp 30.000 Rp 510.000
9 Plastik Kresek Putih 17Zach Rp 20.000 Rp 340.000
10 Kertas Puyer 100 Pcs Rp 22.600 Rp 2.260.000
JUMLAH Rp 11.179.275

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ 228 /III.04/III/2014 Tanggal 19 November Tahun 2014.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Way Urang, 20 November 2014

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dr. Rocky JD Sihombing Dian

NIP.19820723 201001 1 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 440/ 205 /III.04/III/2014

Pada hari ini kamis Tanggal 20 November Tahun 2014, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya Selaku Kepala UPT Puskesmas Way
Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. Dewi Wardani, A.md. Farm : Dalam Jabatannya selaku Pelaksana Apotek UPT
Puskesmas Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada

PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :
Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ 228 /III.04/III/2014 Tanggal 19 Bulan November Tahun 2014.
NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )
SATUAN JUMLAH
1 Strip Gula Darah Nesco 10 Botol Rp 150.000 Rp 1.500.000
2 Strip Uric Asid Nesco 10 Botol Rp 150.000 Rp 1.500.000
3 Strip Kolesterol Nesco 10 Botol Rp 200.000 Rp 2.000.000
4 Strip HB Easy Touch 10 Botol Rp 150.000 Rp 1.500.000
5 Reagen Golongan Darah 2 Paket Rp 464.637,5 Rp 929.275
6 Kartu Golongan Darah 200 Lembar Rp 1.500 Rp 300.000
7 Plastik Obat ukuran 6 x 10 17 Zach Rp 20.000 Rp 340.000
8 Plastik Obat Ukuran 10 x 20 17 Zach Rp 30.000 Rp 510.000
9 Plastik Kresek Putih 17 Zach Rp 20.000 Rp 340.000
10 Kertas Puyer 100 Pcs Rp 22.600 Rp 2.260.000
JUMLAH Rp 11.179.275

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Way Urang, 20 November 2014

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dewi Wardani, A. Md. F dr. Rocky JD Sihombing

NIP.19870602 201001 2 003 NIP.19820723 201001 104
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
JALAN DULHADI RAGOM MUFAKAT II KALIANDA

Way Urang, 05 Januari 2015

Nomor : 440/ 67 /III.04/III/2015
Lampiran :-
Perihal : Pemesanan Barang

Kepada Yth
APOTEK WAY URANG
Di-
KALIANDA

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan kelengkapan Barang Habis Pakai Puskesmas

Way Urang Lampung Selatan Tahun 2015, maka kami memerlukan obat tersebut di bawah ini:

NO NAMA OBAT KEBUTUHAN SATUAN

1 Strip Easy Touch HB 7 Pcs
2 Strip Kolesterol Nesco 8 Botol
3 Strip Gula Darah Nesco 10 Botol

Demikian Surat Pesanan ini di buat, agar kiranya saudara dapat memenuhi pesanan tersebut,
atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

KEPALA
UPT Puskesmas Way Urang

Dr. Rocky JD Sihombing

NIP. 19820723 201001 1 01
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 440/ 67 /III.04/ III /2015

Pada hari ini Jumat Tanggal 09 Januari Tahun 2015 ,yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Dian : Dalam Jabatannya Selaku Pemilik Apotek WAY URANG
yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya selaku Kepala UPT Puskesma Way Urang
yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada
PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )

SATUAN JUMLAH
1 Strip Easy Touch HB 7 Rp 145.000 Rp 1.015.000
2 Strip Kolesterol Nesco 8 Rp 174.000 Rp 1.392.000
3 Strip Gula Darah Nesco 10 Rp 129.973 Rp 1.299.725
JUMLAH Rp 3.706.725

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ 67 /III.04/III/2015 Tanggal 05 Januari Tahun 2015.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Way Urang, 09 Januari 2015

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dr. Rocky JD Sihombing Dian

NIP.19820723 201001 1 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 440/ 67 /III.04/III/2015

Pada hari ini Jumat Tanggal 09 Januari Tahun 2015, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya Selaku Kepala UPT Puskesmas
Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. Dewi Wardani, A.md. Farm : Dalam Jabatannya selaku Pelaksana Apotek UPT
Puskesmas Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada

PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )

SATUAN JUMLAH
1 Strip Easy Touch HB 7 Rp 145.000 Rp 1.015.000
2 Strip Kolesterol Nesco 8 Rp 174.000 Rp 1.392.000
3 Strip Gula Darah Nesco 10 Rp 129.973 Rp 1.299.725
JUMLAH Rp 3.706.725

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ 67 /III.04/III/2015 Tanggal 05 Januari Tahun 2015.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Way Urang, 09 Januari 2015

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dewi Wardani, A. Md. F dr. Rocky JD Sihombing

NIP.19870602 201001 2 003 NIP.19820723 201001 104
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
JALAN DULHADI RAGOM MUFAKAT II KALIANDA

Way Urang, 19 Januari 2015

Nomor : 440/ 68 /III.04/III/2015
Lampiran :-
Perihal : Pemesanan Barang

Kepada Yth
APOTEK WAY URANG
Di-
KALIANDA

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan kelengkapan Barang Habis Pakai Puskesmas

Way Urang Lampung Selatan Tahun 2015, maka kami memerlukan obat tersebut di bawah ini:

NO NAMA OBAT KEBUTUHAN SATUAN

1 Strip Kolesterol Nesco 5 Botol
2 Strip Easy Touch HB 5 Pcs
3 Strip Gula Darah Easy Touch 4 Botol

Demikian Surat Pesanan ini di buat, agar kiranya saudara dapat memenuhi pesanan tersebut,
atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

KEPALA
UPT Puskesmas Way Urang

Dr. Rocky JD Sihombing

NIP. 19820723 201001 1 01
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 440/ 68 /III.04/ III /2015

Pada hari ini Senin Tanggal 23 Januari Tahun 2015 ,yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Dian : Dalam Jabatannya Selaku Pemilik Apotek WAY URANG
yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya selaku Kepala UPT Puskesma Way Urang
yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada
PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )

SATUAN JUMLAH
1 Strip Kolesterol Nesco 5 Rp 174.000 Rp 870.000
2 Strip Easy Touch HB 5 Rp 145.000 Rp 725.000
3 Strip Gula Darah Easy Touch 4 Rp 101.250 Rp 405.000
JUMLAH Rp 2.000.000

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ 68 /III.04/III/2015 Tanggal 19 Januari Tahun 2015.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Way Urang, 23 Januari 2015

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dr. Rocky JD Sihombing Dian

NIP.19820723 201001 1 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 440/ 68 /III.04/III/2015

Pada hari ini Senin Tanggal 23 Januari Tahun 2015, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya Selaku Kepala UPT Puskesmas
Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. Dewi Wardani, A.md. Farm : Dalam Jabatannya selaku Pelaksana Apotek UPT
Puskesmas Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada

PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )

SATUAN JUMLAH
1 Strip Kolesterol Nesco 5 Rp 174.000 Rp 870.000
2 Strip Easy Touch HB 5 Rp 145.000 Rp 725.000
3 Strip Gula Darah Easy Touch 4 Rp 101.250 Rp 405.000
JUMLAH Rp 2.000.000

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ 68 /III.04/III/2015 Tanggal 19 Januari Tahun 2015.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Way Urang, 23 Januari 2015

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dewi Wardani, A. Md. F dr. Rocky JD Sihombing

NIP.19870602 201001 2 003 NIP.19820723 201001 104
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
JALAN DULHADI RAGOM MUFAKAT II KALIANDA

Way Urang, 11 Februari 2015

Nomor : 440/ 69 /III.04/III/2015
Lampiran :-
Perihal : Pemesanan Barang

Kepada Yth
APOTEK WAY URANG
Di-
KALIANDA

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan kelengkapan Barang Habis Pakai Puskesmas

Way Urang Lampung Selatan Tahun 2015, maka kami memerlukan obat tersebut di bawah ini:

NO NAMA OBAT KEBUTUHAN SATUAN

1 Strip Kolesterol Nesco 5 Botol
2 Strip Easy Touch HB 5 Pcs
3 Strip Gula Darah Easy Touch 4 Botol

Demikian Surat Pesanan ini di buat, agar kiranya saudara dapat memenuhi pesanan tersebut,
atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

KEPALA
UPT Puskesmas Way Urang

Dr. Rocky JD Sihombing

NIP. 19820723 201001 1 01
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 440/ 69 /III.04/ III /2015

Pada hari ini Rabu Tanggal 16 Februari Tahun 2015 ,yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Dian : Dalam Jabatannya Selaku Pemilik Apotek WAY URANG
yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya selaku Kepala UPT Puskesma Way Urang
yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada
PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )

SATUAN JUMLAH
1 Strip Kolesterol Nesco 5 Rp 174.000 Rp 870.000
2 Strip Easy Touch HB 5 Rp 145.000 Rp 725.000
3 Strip Gula Darah Easy Touch 4 Rp 101.250 Rp 405.000
JUMLAH Rp 2.000.000

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ 69 /III.04/III/2015 Tanggal 11 Februari Tahun 2015.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Way Urang, 16 Februari 2015

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dr. Rocky JD Sihombing Dian

NIP.19820723 201001 1 014
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 440/ 69 /III.04/III/2015

Pada hari ini Rabu Tanggal 16 Februari Tahun 2015, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. Rocky JD Sihombing : Dalam Jabatannya Selaku Kepala UPT Puskesmas
Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KESATU ( 1)
2. Dewi Wardani, A.md. Farm : Dalam Jabatannya selaku Pelaksana Apotek UPT
Puskesmas Way Urang yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA ( II )

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( I ) Menyerahkan barang kepada

PIHAK KEDUA ( II ) dan PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA ( I ) dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA ( Rp )

SATUAN JUMLAH
1 Strip Kolesterol Nesco 5 Rp 174.000 Rp 870.000
2 Strip Easy Touch HB 5 Rp 145.000 Rp 725.000
3 Strip Gula Darah Easy Touch 4 Rp 101.250 Rp 405.000
JUMLAH Rp 2.000.000

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan cukup, baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan Nomor : 440/ 69 /III.04/III/2015 Tanggal 11 Februari Tahun 2015.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Way Urang, 16 Februari 2015

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dewi Wardani, A. Md. F dr. Rocky JD Sihombing

NIP.19870602 201001 2 003 NIP.19820723 201001 104