PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD KELAS D PRATAMA SENDAWAR
Jl Sengkereaq Ingkih RT.2, Kampung Linggang Bigung, Kecamatan Linggang Bigung
Kode Pos 75576 Telepon: 085248201970 email: rsudpratamasendawar@gmail.com

FORM TUKAR HARI DINAS

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................

Bersama ini memohon untuk tukar hari dinas dengan rincian sebagai berikut :
No Hari, Tanggal Dinas Yang Masuk Dinas Keterangan / Paraf

Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Linggang Bigung,...............................
Penanggung Jawab IGD Pemohon

.................................................. .....................................