SURAT PERNYATAAN KEPEMINATAN

Pada hari Sabtu Tanggal Sembilan Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas bertempat di Tangerang, Banten, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Perusahaan : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Telepon / Fax : .........................................................................................................
Mobile / Email : .........................................................................................................
menyatakan berminat untuk berinvestasi di bidang
......................................................................................... yang berlokasi di Kecamatan
......................................................................................... Kabupaten Cilacap dengan
perkiraan nilai investasi ......................................................................................
(.........................................................................................................................................),
dan terhadap kegiatan tersebut, saya segera akan melakukan study kelayakan dengan
tahapan sebagai berikut :
a. Aktivitas tersebut akan dilaksanakan sendiri atas beban perusahaan dalam waktu
paling lambat 6 (enam) bulan sejak ditandatangani surat pernyataan ini dan akan
mematuhi semua ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Surat pernyataan ini akan ditindaklanjuti tanpa adanya klaim atau tuntutan, baik di
dalam maupun di luar pengadilan terhadap biaya dan hal-hal lain apapun terkait
dengan investasi tersebut tanpa atau dengan pemberitahuan tertulis kepada Kepala
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Cilacap.
c. Dalam hal ini aktivitas dimaksud huruf (a) tidak dapat dilaksanakan sampai batas
waktu kesanggupan, maka Surat Pernyataan ini dinyatakan gugur.

Tangerang, 19 Oktober 2019

Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Kami tersebut di atas, Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Cilacap

……………………………………. DIAN ARINDA MURNI, SH., MM.

Mengetahui,
BUPATI CILACAP

TATTO SUWARTO PAMUDJI

Sekretariat:
DPMPTSP Kabupaten Cilacap
Jl. Dr. Soetomo No. 2, Kel. Sidakaya,  (0282) 542 909
Kec. Cilacap Selatan, Kab. Cilacap –  sekretariat.bpmpt.cilacap@gmail.com
53212  dpmptsp.cilacapkab.go.id