Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth.

(SIPP) Perawat Kepala Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Barito Kuala
di-
Marabahan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama Lengkap : Asmawati, A.Md.Kep

NIK : 6304116210940001
NPWP :
Tempat, tanggal lahir : Kuripan, 22 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Nomor telepon : 082255453479

Email : asma221094@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan surat izin sebagai berikut :

Sifat izin : Baru
Nama jenis izin : Surat Izin Praktik (SIP) Perawat
Tahun Kelulusan : 2016
Nomor STR :
Masa berlaku STR sampai :
Nomor rekomendasi dari OP :
Nama sarana praktik :
Alamat tempat praktik :

Jadwal praktik
a. Hari :
b. Pukul :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan