PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 190 / 435.102.104 / KD / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER UPT PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : ACH. FAHRUR ROZZI

Tempat/ tanggal lahir : Sumenep, 4 Februari 1998
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Sarpaan RT.002 RW/001 Desa Kacongan
Kecamatan Kota Sumenep Kabupaten Sumenep

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat Baik/Tidak Baik

Surat Keterangan Sehat ini diperlukan untuk syarat Melanjutkan Kuliah
Demikian Surat Keterangan ini agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan : Kalianget, 14 Maret 2017

Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Normal Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif / Tidak Buta Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 167 Cm
Berat badan : 52 Kg
Gol. Darah : B dr. WINDA TRISNAWATI UTAMI
Tensi : 110/70 MmHg NRPTT..................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 191 / 435.102.104 / KD / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER UPT PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : LASMANA RIFAI

Tempat/ tanggal lahir : Sumenep, 4 November 1999
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Tarebungan RT.006 RW/002 Desa Kalianget Timur
Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat Baik/Tidak Baik

Surat Keterangan Sehat ini diperlukan untuk syarat Melanjutkan Kuliah
Demikian Surat Keterangan ini agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan : Kalianget, 14 Maret 2017

Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Normal Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif / Tidak Buta Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 165 Cm
Berat badan : 49 Kg
Gol. Darah : - dr. WINDA TRISNAWATI UTAMI
Tensi : 110/70 MmHg NRPTT...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 191 / 435.102.104 / KD / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER UPT PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : LASMANA RIFAI

Tempat/ tanggal lahir : Sumenep, 11 September 1999
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Siliwangi Kecamatan Kalianget Timur Kabupaten Sumenep
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat Baik/Tidak Baik
terangan Sehat ini diperlukan untuk syarat Paskibraka
Demikian Surat Keterangan ini agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan : Kalianget, 19 Maret 2016

Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Normal Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif / Tidak Buta Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 161 Cm
Berat badan : 54 Kg
Gol. Darah : - dr. UTARI DEWI SUKMA
Tensi : 90/60 MmHg NITK. 35290115005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 179 / KD / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER UPT PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : SITI NUR HASANA

Tempat/ tanggal lahir : Sumenep, 05 Mei 2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Asem Nunggal Desa Kalianget Barat
Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat Baik/Tidak Baik
Surat Keterangan Sehat ini diperlukan untuk syarat Paskibraka
Demikian Surat Keterangan ini agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan : Kalianget, 19 Maret 2016

Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Normal Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif / Tidak Buta Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 156 Cm
Berat badan : 45 Kg
Gol. Darah : - dr. UTARI DEWI SUKMA
Tensi : 110/90 MmHg NITK. 35290115005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 178 / KD / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER UPT PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : ISCAMELIA NUR SAFITRI

Tempat/ tanggal lahir : Sumenep, 08 Mei 2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Sempangan Desa Kalianget Barat
Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat Baik/Tidak Baik
Surat Keterangan Sehat ini diperlukan untuk syarat Paskibraka
Demikian Surat Keterangan ini agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan : Kalianget, 19 Maret 2016

Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Normal Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif / Tidak Buta Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 155 Cm
Berat badan : 41 Kg
Gol. Darah : - dr. UTARI DEWI SUKMA
Tensi : 110/90 MmHg NITK. 35290115005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 186 / KD / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER UPT PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : FIKI SULISTIYONO

Tempat/ tanggal lahir : Sumenep, 12 Juni 2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Kalianget Timur Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat Baik/Tidak Baik
Surat Keterangan Sehat ini diperlukan untuk syarat Pakibraka
Demikian Surat Keterangan ini agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan : Kalianget, 19 Maret 2016

Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Normal Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif / Tidak Buta Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 54 Kg
Gol. Darah : - dr. UTARI DEWI SUKMA
Tensi : 100/60 MmHg NITK. 35290115005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 185 / KD / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER UPT PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : ARI SANTOSO

Tempat/ tanggal lahir : Sumenep, 31 Januari 2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Lisun Rt.013 / Rw.001 Desa Kalianget Timur
Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat Baik/Tidak Baik
Surat Keterangan Sehat ini diperlukan untuk syarat Paskibraka
Demikian Surat Keterangan ini agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan : Kalianget, 19 Maret 2016

Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Normal Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif / Tidak Buta Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 165 Cm
Berat badan : 60 Kg
Gol. Darah : A dr. UTARI DEWI SUKMA
Tensi : 120/80 MmHg NITK. 35290115005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 184 / KD / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER UPT PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : ALFI GUANAWAN

Tempat/ tanggal lahir : Sumenep, 17 Mei 2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Payudan Tengah Rt.002 / Rw.003 Desa Pabian
Kecamatan Suemenp Kabupaten Sumenep
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat Baik/Tidak Baik
Surat Keterangan Sehat ini diperlukan untuk syarat Paskibraka .
Demikian Surat Keterangan ini agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan : Kalianget, 19 Maret 2016

Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Normal Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif / Tidak Buta Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 170 Cm
Berat badan : 49 Kg
Gol. Darah : - dr. UTARI DEWI SUKMA
Tensi : 120/90 MmHg NITK. 35290115005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 176 / KD / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER UPT PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : AGUNG MAULANA

Tempat/ tanggal lahir : Sumenep, 01 Juli 1999
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Imam Bonjol Desa Pamolokan
Kecamatan Kota Kabupaten Sumenep
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat Baik/Tidak Baik
Surat Keterangan Sehat ini diperlukan untuk syarat Paskibraka .
Demikian Surat Keterangan ini agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan : Kalianget, 19 Maret 2016

Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Normal Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif / Tidak Buta Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 165 Cm
Berat badan : 55 Kg
Gol. Darah : O dr. UTARI DEWI SUKMA
Tensi : 110/90 MmHg NITK. 35290115005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 177 / KD / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER UPT PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : RUSDIYANTO
Tempat/ tanggal lahir : Sumenep, 09 Februari 2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Tarebungan Kalianget Timur
Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatannya terdapat Baik/Tidak Baik
Surat Keterangan Sehat ini diperlukan untuk syarat Paskibraka .
Demikian Surat Keterangan ini agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan : Kalianget, 19 Maret 2016

Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Normal Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif / Tidak Buta Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 161,5 Cm
Berat badan : 55 Kg
Gol. Darah : - dr. UTARI DEWI SUKMA
Tensi : 90/60 MmHg NITK. 35290115005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER UPT PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa pasien dibawah ini diperiksa dengan teliti :

Nama : SUTANTO
Tempat/ tanggal lahir : Sumenep, 07 Januari 1972
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Padurekso Rt.007 / Rw.003 Desa Kalianget Timur
Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep
Diagnosa : Close Fraktur Regio 1/3 distal Femur dextra
Memerlukan istirahat selama 1 bulan ( 30 hari ) terhitung mulai tanggal : 16 September s/d 15 Oktober 2014
Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk dupergunakan sebagaimana mestinya.

Kalianget, 16 September 2014

Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Kecamatan Kalianget

dr. ITA YUNIA RAMADHANI

NIK. 35290111003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER UPT PUSKESMAS KALIANGET

Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa pasien dibawah ini diperiksa dengan teliti :

Nama : YULIA WAHYUNI

Tempat/ tanggal lahir : Surabaya, 07 Juli 1991
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kerkop Rt.004 / Rw.003 Desa Kertasada
Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut benar-benar dalam keadaan sehat.

Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk dupergunakan sebagaimana mestinya.

Kalianget, 27 April 2015

Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Kecamatan Kalianget

dr. UTARI DEWI SUKMA

Nr.PTT. ...............................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT PERNYATAAN SEHAT

Nomor : 440 / / 435.102.103/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : AINUR RACHMAD HIDAYAT

Tempat tgl. Lahir : Sumenep, 05 November 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Dhalem Rt.004 / Rw.006 Desa Pinggir Papas
Kecamatan Kalianget Kabupaten Sumenep

Adalah pasien yang berobat program TB Paru di UPT Puskesmas Kalianget yang kondisinya
sudah bisa bisa melakukan kerja praktek di PT Total E&P Indonesie Balikpapan baik di kantor
maupun di lapangan / site.

Demikian Surat pernyataan dibuat dan dipergunakan sesuai dengan yang berlaku dalam pelayanan
Puskesmas Kalianget.

Kalianget, 06 Agustus 2015

Dokter Pemeriksa

dr. UTARI DEWI SUKMA

NITK. 35290115005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN
NO : 440 / /435.102.103 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Kalianget menerangkan bahwa :

Nama : dr. TAURUS LAISARI

NIP / NRPTT : 19820508 200901 2 003
Tempat/ tanggal lahir : Sumenep, 08 Mei 1982
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc

Adalah dokter/dokter gigi/dokter gigi spesialis/dokter spesialis yang secara dinas bekerja di RSUD
dr.H. Moh. Anwar Sumenep dan kami tidak keberatan yang bersangkutan juga menjalankan praktik
kedokteran di :

1. Rumah : Jl. Yos Sudarso No.21 Rt.007 / Rw.004 Kertasada Sumenep

2. Perumahan Pondok Mutiara Harum Blok G. No.7 Kalimook - Sumenep

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
\.
Keterangan : Kalianget, 13 Desember 2014
Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Normal Kepala UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif / TidakButa Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 175 Cm
Berat badan : 60 Kg
Gol. Darah : B drg. drg. EKHTIYANTO CAHYADI KY
Tensi : 120/80 MmHg Penata Tk.I
NIP.19771117 200501 1 006

NIK.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Telpon ( 0328 ) 665 802 Fax.
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT KETERANGAN
NO : 440 / /435.102.103 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER UPT PUSKESMAS KALIANGET Kecamatan
Kalianget Kabupaten Sumenep telah memeriksa seorang :

Nama : SITI MARWIYATUN

Tempat/ tanggal lahir : Sumenep, 30 Juni 1935
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun Loji Kantang Rt.008 / Rw.001 Desa Kalianget Barat
Kecamatan Kalianget Kab. Sumenep

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut benar-benar menderita kelumpuhan pada kaki kanan dan
tangan kanan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk syarat Pengambilan Gaji Pensiun.
\.
Keterangan : Kalianget, 04 November 2015
Visus OD/OS : 6/6 / 6/6 Normal Dokter UPT Puskesmas Kalianget
Tes Buta Warna : Negatif / TidakButa Warna Kecamatan Kalianget
Pendengaran
Telinga Kanan : Normal
Kiri : Normal
Tinggi badan : 175 Cm
Berat badan : 60 Kg dr. UTARI DEWI SUKMA
Gol. Darah : B NITK. 35290115005
Tensi : 120/80 MmHg
NIK.
Prihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP )

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Jl. Dr. Soetomo No. 4
di
Sumenep

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : FATANIYA, A.Md.Kep

Alamat : Dusun Sempangan RT. 011 / RW. 004 Desa Kalianget Barat
Kec. Kalianget Kab. Sumenep
Tempat,tanggal lahir : Sumenep, 10 07 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2008

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat :

Sebagai bahan pertimbangan terlampir

a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
d. Fas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar
e. Rekomendasi dari organisasi profesi
f. Surat persetujuan dari Derektur / Kepala Puskesmas diwilayah tempat kerja

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Sumenep, Tgl 06 mei 2011

Pemohon

FATANIYA,A.Md.Kep
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FATANIYA, A.Md.Kep

Jabatan : Perawat Puskesmas Kalianget

Praktek Mandiri / Sarana Pelayanan Kesehatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat praktek yang beralamat di :

1. PONKESDES Kalianget Barat

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 06 Mei 2011

Yang menyatakan,

FATANIYA,A.Md.Kep
 SURAT PERSETUJUAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. MAHSUNAH

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kalianget

Untuk memenuhi peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor : HK. 02 02/MENKES/148/I/2010 Tanggal 27

Januari 2010, Tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Perawat yang :

Bernama : FATANIYA,A.Md.Kep

Alamat Rumah : Dusun Sempangan RT. 011 / RW. 004 Desa Kalianget Barat
Kec. Kalianget Kab. Sumenep
Alamat Kerja : PONKESDES Kalianget Barat
Kec. Kalianget Kab. Sumenep
Alamat Praktek : Dusun Sempangan RT. 011 / RW. 004 Desa Kalianget Barat
Kec. Kalianget Kab. Sumenep

Kami menyetujui permohonan Ijin Praktek Perawat ( SIPP ) dalam menjalankan pekerjaannya selaku
Perawat Praktek Swasta Mandiri / Sarana Pelayanan Kesehatan dalam menolong keperawatan dengan
ketentuan selalu melakukan koordinasi / konsolidasi dengan Puskesmas.

Demikian agar menjadikan maklum dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 06 Mei 2011

Kepala UPT Puskesmas Kalianget

Dr. Hj. MAHSUNAH

NIP. 19760218 200501 2 011