Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang SEMARANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 110102021122Y002659

*110102021122Y002659*
FKTP : Bulu Lor (11010202)

Kabupaten / Kota :
KOTA SEMARANG(0173)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS PANTI WILASA CITARUM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KASMITO Umur : 65 Tahun : 14-Nov-1957

No. Kartu BPJS : 0000643288702 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Unspecified dementia (F03)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

22 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 25-Nov-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 07:00 - 09:00, 07:00 - 09:00;07:00 - 13:30, 16:30 - 18:00;17:00 - 22:00
dr.fauzia faranila
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Feb-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KASMITO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)