00

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TAHAP TERMINAL PADA PASIEN

DENGAN CA OVARIUM

Bangsal/ruangan : Mawar Tanggal Masuk : 7 Mei 2021

Nomor kamar :412 Tanggal Pengkajian  : 7 Mei 2021

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Klien
Nama Klien : Ny. N
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status marital :  Menikah
Agama :  Islam
Suku/Bangsa :  Sunda
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan :  SMA
Pekerjaan :  IRT
Alamat Rumah :  Jl. Teratai no. 2 Sunggal Medan
2. Penanggung Jawab 
Nama :  Tn. R
Alamat Rumah :  Jl. Teratai no. 2 Sunggal Medan
Hubungan dengan klien : Anak

B. Data Medik
Diagnosa Medis
 Saat masuk : Ca Ovarium
 Saat pengkajian : Ca Ovarium stadium 3

C. Alasan masuk rumah sakit 

Mual muntah, tidak nafsu makan , badan terasa lemas

Keluhan utama saat pengkajian :

Muntah setiap makan, sejak 2 hari yang lalu, hari ini muntah 5x,tidak nafsu makan sudah 1 minggu, badan terasa
lemas, perut membesar dan terasa nyeri

D.Riwayat kesehatan saat ini : (PQRST)

Paliatif /penyebab: perubahan posisi
Qualitas : seperti tertusuk benda tajam
Region: seluruh lapang perut
Skala   : 4   
Timing: terus menerus
E. Riwayat kesehatan masa lalu :
1. Penyakit  yang pernah diderita  : tidak ada
2. Pernah dirawat : tidak

3. Pernah dioperasi : tidak

4. Alergi terhadap obat, makan, dll : tidak

5. Imunisasi : tidak

6. Kebiasaan merokok, alkohol dan obat-obatan : tidak

 
F. Riwayat kesehatan keluarga: 
1. Susunan anggota keluarga
      Genogram : ( 3 generasi)

X x x x

2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Hipertensi

2. Kesehatan orang tua (jika yang sakit anak) : tidak dikaji
3. Saudara kandung : tidak ada
4. Hubungan keluarga dengan klien : Anak
2. Anggota keluarga lain yang tinggal serumah : menantu dan cucu
2. Faktor risiko penyakit tertentu dalam keluarga, seperti : Hipertensi

G. Kebiasaan sehari-hari 
1. Nutrisi - Cairan
1. Keadaan sejak sakit :
 Napsu makan : Menurun
 Frekuensi makan : 3xsehari
 Jumlah makan yang masuk  : Kurang satu porsi
 Diet : Makan lunak
 Ketaatan terhadap diet tertentu : tidak ada diet tertentu
 Mual/enek : ada
 Muntah : 5x
 Nyeri ulu hati : ada
 Jumlah minum/24 jam : 1000cc
 Jenis minum : air putih
 Keluhan makan dan minum : lidah terasa pahit

2. Eliminasi
a. Keadaan sejak sakit :
 Frekuensi BAB/24 jam : belum bab
 Waktu BAB :-
 Warna feses :-
 Konsistensi :-
 Bentuk feses :-
 Penggunaan pencahar :-
 Keluhan BAB : susah bab
 Melena :
 Konstipasi                                                :sudah 3 hari belum bab
 Frekuensi BAK/24 jam : 5x
 Warna urine : kuning seperti teh
  Volume urine : 800cc
 Bau urine : biasa
 Masalah pengontrolan buang air besar : tidak ada
 Kolostomi :-
 Sering menahan buang air kecil : tidak
 Keluhan saat buang air kecil :  tidak ada

3. Aktivitas - latihan
a. Keadaan sejak sakit :
 Aktivitas perawatan diri

 Makan : mandiri

 Mandi : dibantu sebagian

 Berpakaian : mandiri

 Kerapian : dibantu

 Buang air besar : dibantu

 Buang air kecil : dibantu

 Mobilisasi ditempat tidur: mandiri

 Ambulasi :dibantu

 Kesimpulan :pemenuhan kebutuhan aktivitas dibantu

 Rekreasi selama dirawat : duduk ditaman menggunakan kursi roda

4. Tidur - istirahat
a. Keadaan sejak sakit :
 Tidur siang :     ya
bila ya, berapa jam : 1  jam
 Tidur malam : 5  jam
 Kebiasaan sebelum tidur : nonton tv
 Keluhan tidur : sering terbangun saat nyeri timbul
 Ekspresi wajah mengantuk : Positif

 Banyak menguap : Positif

 Palpebrae inferior warna gelap : Positif

H. Data psikologis 
1. Persepsi tentang penyakitnya : tidak tau sakit apa
2. Suasana hati/air muka : cemas
3. Daya konsentrasi : menurun
4. Koping : bertanya
5. Konsep diri : terganggu
6. Stressor : nyeri yang muncul terus menerus

I. Data sosial 
1. Tempat tinggal : tinggal bersama anak dan menantu
2. Hubungan dengan keluarga/kerabat : baik
3. Hubungan dengan klien lain : baik
4. Hubungan dengan perawat : baik
5. Adat istiadat yang dianut : baik

J. Data spritual
Agama yang dianut : Islam
 Apakah agama sangat penting bagi anda : penting
Jika ya, dalam hal apa : berdoa
Kegiatan keagamaan selama dirawat : sholat
Apakah selalu berdoa untuk kesembuhan : ya

K. Pemeriksaan Fisik 
1. Keadaan sakit : Klien tampak sakit ringan/ sedang/ berat/ tidak tampak sakit
Alasan             : keadaan umum lemah

2. Tanda-tanda vital
a. Kesadaran
1. Kualitatif :      Kompos mentis (alert)

2. Kuantitatif : 
 Glasgow  Coma Scale : Respon motorik (M) :6
Respon bicara (V) :5
Respon membuka mata (E) :4
 Jumlah :  15
 Kesimpulan :  sadar penuh
b. Tekanan darah : 110/80mmHg
c. Nadi : frekuensi 90kali/menit,  volume kuat, ritme teratur
d. Suhu : 35.6 axila

3.Pernapasan : frekuensi 18 kali/menit

Irama :  teratur
jenis : dada             
4. Kepala
a. Bentuk kepala :Simetris
b. Warna rambut :Hitam
c. Keadaan rambut :Rontok
d. Kulit kepala :Bersih
e. Nyeri/pusing : tidak

5. Mata/Penglihatan
a. Ketajaman penglihatan : kabur
b. Simetris : ya
c. Sclera :  Putih dan jernih
d. Pupil
o Bentuk : bulat
o Kesamaan ukuran : isocor
o Warna : gelap
o Reaksi terhadap cahaya : miosis
o Refleks pupil (test N.III) :        
sama besar, bulat dan bereaksi terhadap cahaya
e. Palpebra    : baik/normal
h. Konjungtiva : anemis
h. Bola mata : normal
h. Gerakan bola mata : normal

6. Hidung/Penciuman
a. Struktur luar  :
 Ukuran : normal
 Bentuk : normal
 Kesimetrisan : simetris

b. Struktur dalam  :
o Warna :          merah muda    
o Fungsi penciuman (test N.I) : normal
b. Perdarahan : tidak ada

7. Telinga/pendengaran
 a. Struktur luar :  
Warna : normal
Lesi :tidak ada
Cerumen : ada
Membran timpani : normal

b. Fungsi pendengaran :
Test Rinne : normal
Test Weber : normal
      Test Swabach : normal
c. Nyeri : tidak ada
c. Alat bantu : tidak ada
c. Keseimbangan : baik

8. Mulut/Pengecapan
a. Bibir
Warna : merah muda
Kesimetrisan : simetris
Kelembaban : kering
Kondisi: Pecah-pecah
b. Mukosa mulut
Warna :normal
Kelembaban : lembab
Lesi :tidak ada

c. Gigi : 
Kebersihan : bersih
Caries : ada
Kelengkapan : tidak lengkap
d. Gigi palsu : tidak ada
9.Leher
a. Kelenjar getah bening : tak
b. Kelenjar thyroid : tak
c. Kelenjar sub mandibulalis : tak
d. JVP : tidak diukur
e. Kaku kuduk : tidak ada
f. Sulit menelan : tidak ada

10. Dada
a. Bentuk :Simetris
b. Kwalitas napas ;cepat
c. Suara napas :Vesiculer
d. Perkusi dada :tympani
e. Ekspansi paru : baik, sama kedua lapang paru
e. Batuk : tidak ada
e. Sputum : tidak ada
e. Nyeri dada : tidak ada
e. Tactile fremitus : tidak ada
e. Pergerakan rongga dada : normal
e. Penggunaan otot nafas tambahan: tidak

11. Kardiovaskuler/SIrkulasi
a. Batas jantung : tak
b. Heart rate : 20x/i
c. Bunyi jantung I : normal
d. Bunyi jantung II : normal
e. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
f. Nyeri dada : tidak ada
g. Palpitasi : tidak ada
h. Edema : tidak ada
i. Cyanosis : tidak ada
j. Jari-jari tabuh : tidak ada

11. Abdomen/pencernaan

a. Keadaan kulit : tak

b. Bising usus : ada
c. hepar : tidak ada pembesaran
d. limfa : tidak teraba
e. Nyeri tekan : ada,pada seluruh lapang abdomen
f. Benjolan-benjolan : tidak ada
 g. Gembung : tidak
h. Ascites : ada

13. Muskulo skeletal

a. Kekuatan otot ekstremitas atas: baik
b. Kekuatan otot ekstremitas bawah: baik
c. Tonus otot :lemah 
d. Kaku sendi : tidak ada
e. atropi : tidak

13. Genitourinaria
a. Menstruasi : sudah menopause
b. Nyeri daerah perineal : tidak ada
f. Kebersihan genitalia : bersih
f. Kebersihan anus :bersih 

15. Keadaan neurologi

a. Tingkat kesadaran : CM
b. Koordinasi : baik
c. Memori/daya ingat : menurun
d. Orientasi (tempat,orang,waktu) : baik
e. Tremor : tidak ada
f. Gangguan motorik/lumpuh : tidak
g. Kejang : tidak
h. Fungsi nervus  I s/d XII :

N.I (Olfactorius) : fungsi penciuman baik, bisa membedakan bau bauan

N.II (Optikus)
N.III (Oculomotorius)
N.IV (Trochlearis)
N.VI (Abducen)
N.V (Trigeminus)
N.VII (Facialis)
N.VIII (Cochlea vestibularis)
N.IX (Glosopharingeus)
N.X (Vagus)
N.XI (Accesoris)
N.XII (Hypoglosus)
i. Refleks tendon
j. Refleks permukaan
k Refleks patologik
: jarak pandang baik
: adanya reflek rangsangan pada pupil
:bisa menggerakkan bola mata keatas dan kebawah
: bisa menggerakkan bola mata kekanan dank e kiri
: tidak ada kesulitan mengunyah
: pengecapan terhadap rasa baik
: pendengran dan keseimbangan baik
: tidak ada nyeri telan
: bisa menelan saliva
: untuk menggerakan bahu
: bisa menggerakan lidah kekanan dan ke kiri
:-
:-
:-

16. Sensasi terhadap rangsangan

a. Rasa nyeri : dapat merasakan nyeri
b. Rasa suhu : dapat merasakan suhu dingin maupun panas
c. Rasa raba : dapat merasakan saat diraba dikulit

16. Integumen/Kulit
a. a. Warna :flushing (kemerahan)/alamiah/sawo matang/putih
b.Tekstur : keriput        
c. Turgor : lambat
d.Kelembaban : kering
e.Suhu kulit : normal
f.Lesi : tidak ada
g. Pucat : ada
h. Pigmentasi : hiperpigmentasi
j. Edema : +1
L. Pemeriksaan diagnostik :
1. Laboratorium :
Darah : H: 5.4 g/dl HT 17,5% Leukosit : 12,6 Eritrosit 2,11
2. Radiologi : jantung paru normal
3. EKG :sinus rithme
4 USG : asites

M. Program terapi :
1. Obat-obatan
Bleomycin 3x15mg (IV) drip
Etoposid 3x100mg (IV) drip
Carboplatin 1x200 mg (IV) drip
Levica 0,1% 3x10cc
 Tanda tangan mahasiswa yang mengkaji

    Medan,     7 Mei 2021

(   Lismawaty Purba                             )
NIM.200204094

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 65 tahun

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

DS: Ny. N mengatakan nyeri pada Pencedera fisiologis Gangguan rasa nyaman nyeri
perut, perut terasa penuh, nyeri
muncul saat berubah posisi , nyeri
seperti tertusuk benda tajam

DO: Wajah tampak meringis skala

nyeri 4

TD: 110/70, nadi 90x/I RR: 18x/i

DS : pasien mengatakan nafsu Kurang asupan makanan Defisit nutrisi

makan menurun, mual muntah ada

DO :makan habis 2 sendok makan ,

muntah ada 5x, BB turun 8 kg

DS : pasien mengatakan sulit dalam Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas

beraktivitas, kebutuhan dibantu

DO: pasien bedrest di tempat tidur,

pasien tampak lemah

DS : pasien mengatakan sulit tidur Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur

DO: Pasien tampak menguap, jam

tidur 5 jam per 24 jam

NCP

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

1 Gangguan rasa nyaman 1.Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
nyeri b.d Pencedera skala, kualitas, dan intensitas nyeri
fisiologis 2.pertahankan tirah baring , posisi semi
fowler
3.Berikan tehnik non farmakologi
relaksasi nafas dalam dan kompres
hangat
4.Kolaborasi pemberian analgetik
-Nyeri merupakan pengalaman
subyektif dan harus dijelaskan
oleh pasien. Identifikasi karakteristik
nyeridan faktor yang berhubungan
merupakan suatu hal yang
amat penting untuk memilih
intervensi yang cocok dan untuk
mengevaluasi keefektifan dari terapi

2 Defisit nutrisi b.d
kurang asupan makanan
3 Intoleransi aktivitas b.d
kelemahan fisik
4 Gangguan pola tidur b.d
Hambatan lingkungan
1.Identifikasi status nutrisi
2.Identifikasi makanan yang disukai
3.Beritahu makan sedikit tapi sering
4.kaji adanya mual dan muntah
5.Kolaborasi dengan ahli gzi untuk
pemberian diit tinggi kalori tinggi protei
1.Identifikasi kemampuan beraktivitas
pasien
2 Fasilitasi duduk ditempat tidur bila
tidak mampu berpindah atau berjalan
3.Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
1.Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2.Identifikasi penyebab susah tidur
3.Beritahu keluarga untuk menciptakan
lingkungan yang nyaman dan tenang
4.Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
selama sakit
yang diberikan
- untuk merilekskan otot-otot
punggung
-agen-agen ini secara sistematik
menghasilkan relaksasi umum
-berguna untuk mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
-pertimbangkan keinginan individu
untuk memperbaiki makanan
-membantu mengidentifikasi toleransi
pencernaan
-membantu pemenuhan kebutuhan
nutrisi pasien
-membantu mengidentifikasi
kemampuan beraktifitas apsien
- dengan posisi duduk ditempat tidur
dapat menghemat energy pasien
-membantu mengidentifikasi masalah
pola tidur pasien
-suasana yang nyaman dapat
meningkatkan kualitas tidur pasien