Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Esti Angra
    5 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Esti Angra

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    MATARAM
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2012000022364

    Provider : NIPAH

    Bulan Pelayanan : December 2020


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 10

    Total Tagihan : Rp. 3.960.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    050901041120P000358 ROHMI (0000845615823) 30/11/2020 04/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 720.000

    050901041120P000359 JUMADIL (0000846076814) 30/11/2020 01/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 180.000

    050901041220P000193 MASIDIN (0002111160115) 17/12/2020 18/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 180.000

    050901041220P000194 FARIDAH (0000845702199) 17/12/2020 19/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ABRISTA SEPTIKASARI Rp. 360.000

    050901041220P000195 MUHAMMAD BAE RASYA (0002759378826) 01/12/2020 04/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ABRISTA SEPTIKASARI Rp. 540.000

    050901041220P000196 SAKNAH (0000846020204) 14/12/2020 18/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ABRISTA SEPTIKASARI Rp. 720.000

    050901041220P000197 SALMIAH (0000845650653) 01/12/2020 03/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 360.000

    SITI ZUWAERIATUL JANNAH


    050901041220P000198 24/12/2020 25/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 180.000
    (0002111164964)

    050901041220P000215 BUNYAMIN (0000847094231) 17/12/2020 20/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 540.000

    050901041220P000216 IMAM ROZALI (0000846815578) 13/12/2020 14/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 180.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 11/01/2021


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai