Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

TONDANO
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1910000008280

Provider : MOTOBOI KECIL

Bulan Pelayanan : October 2019

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 2

Total Tagihan : Rp. 450.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

Senam sehat dan


19100028672 25/10/2019 Senam cerdik Senam Cuci Mediari Ladala Rp. 200.000
tangan
Penyuluhan
Kesehatan
19100028725 25/10/2019 Penyuluhan cerdik NI Nyoman Sutiani Rp. 250.000
tentang SEHAT
dan BUGAR

Tanggal terima FPK, Tanggal, 31/10/2019


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai