BPJS Kesehatan Cab.

BOJONEGORO
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1905000027691

Provider : KALITIDU

Bulan Pelayanan : May 2019

Pelayanan : RITP

Total Data : 30

Total Tagihan : Rp. 24.340.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

130410010419P000241 WANDI (0000745296129) 18/04/2019 02/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Deny Kiswanto Rp. 2.520.000

130410010419P000242 achmad luthfie sakhi zaidan (0002205685866) 30/04/2019 02/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 360.000

DESY MEDIS TRI M,Amd Keb

130410010519P000094 ERNAWATI (0000750160877) 22/05/2019 23/05/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000

DESY MEDIS TRI M,Amd Keb

130410010519P000096 WIWIK WIYARTI S (0001536198996) 22/05/2019 23/05/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000

130410010519P000098 JUNARTI (0002417605582) 04/05/2019 24/05/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Lilik Inayati,A.Md.Keb Rp. 700.000

130410010519P000099 KASRIANI (0000750827147) 06/05/2019 07/05/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ERLIANA WIJAYANTI,Amd.Keb. Rp. 700.000

130410010519P000100 DIAN LINA SURYATI (0002305094861) 07/05/2019 08/05/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) LAELATUR ROFI'AH Rp. 700.000

130410010519P000103 ASIH (0000745724722) 09/05/2019 17/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Deny Kiswanto Rp. 1.440.000

130410010519P000104 MAK RUP (0000748908134) 16/05/2019 21/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Deny Kiswanto Rp. 900.000

130410010519P000105 BASUKI (0000749488509) 08/05/2019 23/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Deny Kiswanto Rp. 2.700.000

130410010519P000106 DAMI (0000750281793) 18/05/2019 24/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Deny Kiswanto Rp. 1.080.000

130410010519P000115 PANI (0000750028691) 22/05/2019 24/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 360.000

130410010519P000116 APRIDITO ERLANGGA (0001046530337) 14/05/2019 19/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 900.000

130410010519P000117 SARWO (0000748951086) 15/05/2019 19/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 720.000

130410010519P000118 MUNASIR (0000749045586) 02/05/2019 06/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 720.000

130410010519P000119 ERI HANDAYANI (0002156159002) 14/05/2019 19/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 900.000

DINDA EVRILIA MEGANANDA

130410010519P000120 13/05/2019 18/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 900.000
(0000750083613)
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

130410010519P000121 BILLAL ZIDA ILMANA (0002231099706) 17/05/2019 20/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 540.000

130410010519P000122 JANTI (0000750458542) 19/05/2019 21/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 360.000

130410010519P000123 JANTI (0000750458542) 10/05/2019 14/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 720.000

130410010519P000124 SARDI (0001046537122) 16/05/2019 18/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 360.000

130410010519P000125 RAKIDJAN (0000099652599) 19/05/2019 21/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 360.000

130410010519P000126 RAKIDJAN (0000099652599) 12/05/2019 17/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 900.000

130410010519P000127 KASDULLAH (0000749834864) 17/05/2019 19/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 360.000

130410010519P000128 SORAYA FEBY .K (0000748967703) 15/05/2019 18/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 540.000

130410010519P000129 MUHAMMAD MAHFUDZ (0000750044215) 20/05/2019 23/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 540.000

130410010519P000130 SUTIONO (0000750877931) 24/05/2019 28/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 720.000

IVAN DENTA AMBRIANTINO

130410010519P000131 25/05/2019 28/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa AGUS GUNAWAN Rp. 540.000
(0002418252017)
KUSMINI, Amd Keb.
130410010519P000296 YUNITA PRASTIWI (0002737359167) 27/05/2019 28/05/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000

DESY MEDIS TRI M,Amd Keb

130410010519P000297 HETTY ANDRIANI (0000750389949) 26/05/2019 27/05/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 14/06/2019

Verifikator Pengaju Klaim