BPJS Kesehatan Cab.

KARAWANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1911000021337

Provider : KLINIK NUR EFAN MEDIKA

Bulan Pelayanan : November 2019

Pelayanan : RJTP

Total Data : 48

Total Tagihan : Rp. 2.015.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi

0131B0771119P000001 ATIEK MARLIANASARI 01/11/2019 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 125.000
kebidanan dan neonatal

0131B0771119P000002 WARSAH WAHYUNINGSIH 01/11/2019 Pelayanan ANC 1 (Satu) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000003 IDA MARYANI 01/11/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000006 RETNO HERYANTI 01/11/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000007 AI SITI ROPIDAH 02/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000011 OKTARIA SYARI 02/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000013 RATNA JUWITA 03/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

0131B0771119P000014 EDAH JUBAEDAH 03/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

0131B0771119P000016 TRI SEPTIYANI WULANDARI 04/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

0131B0771119P000020 SISKA DEWI 05/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

0131B0771119P000022 TITA SITI SYARIPAH 05/11/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000025 EPA PUSPITA 06/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000026 TIARA ARIANTI 06/11/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000027 SRI JULISTINA 06/11/2019 Pelayanan ANC 1 (Satu) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000028 HETI NURHASANAH 07/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000052 ADE FITRI AS 08/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

0131B0771119P000054 LESTARI GALINGGING 08/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000065 WINA WINATI 08/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

0131B0771119P000089 DEVI FURI OCTAVIANI 09/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000091 HAMIDAH ANGGRAENI 10/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000135 LISNAWATI 11/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000158 siti sahiroh 12/11/2019 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 100.000

0131B0771119P000159 SANTI PEBRIANTI 13/11/2019 Pelayanan ANC 1 (Satu) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000177 NETTY MEIARtY 14/11/2019 Pelayanan ANC 1 (Satu) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000180 LINDA NURSOBAH 17/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000183 YUNI SETIAWATI 17/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

0131B0771119P000217 MIA JUNIAWATI 18/11/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000218 KARTINAH 18/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

0131B0771119P000233 HAMIDAH ANGGRAENI 19/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000241 TARISIAH 19/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

0131B0771119P000276 LAELA SARI 21/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

0131B0771119P000277 MAES TRIYASTUTI 21/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

0131B0771119P000298 MELIANA HANDAYANI 22/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000323 RANI YUNIAR PRATIWI 23/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi

0131B0771119P000325 RIKA ROSDIANA 24/11/2019 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 125.000
kebidanan dan neonatal

0131B0771119P000327 RENI RETNOWATI 24/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi

0131B0771119P000336 OKTARIA SYARI 25/11/2019 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 125.000
kebidanan dan neonatal

0131B0771119P000340 JURIAH 25/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

0131B0771119P000342 NOVA LIANTI 25/11/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000344 Bibit Triyanti 25/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

0131B0771119P000345 YULI APRIYANI 26/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000347 ROMASTI SIHALOHO 26/11/2019 Pelayanan ANC 1 (Satu) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000391 RISKA FITRIYANTI 27/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

0131B0771119P000458 ANA MARYANA 29/11/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

0131B0771119P000459 MUFIYAH 29/11/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

0131B0771119P000570 NURUL RAHMA 30/11/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 04/12/2019

Verifikator Pengaju Klaim