PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

JL. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. 031-5501011-5501013, Fax. 031-
5022068, 5028735
SURABAYA (60286)
LAPORAN REALISASI KEGIATAN

Nama : dr. Hima Indiamanati

Nama Jabatan : Dokter Umum/Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : SMF Dokter Umum
Nama Kegiatan : Melakukan tugas jaga di tempat/RS
Bulan : November

NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN JML SATUAN KETERANGAN

1 1 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
2 2 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
3 3 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
4 4 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
5 6 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
6 7 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
7 8 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
8 9 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
9 11 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
10 12 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
11 13 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
12 14 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
13 18 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
14 19 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
15 23 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
16 26 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
17 28 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
18 29 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
2019 tempat/RS jam
19 30 November Melakukan tugas jaga di 1 Tiap 8 Triage
 2019 tempat/RS jam
TOTAL 20

Surabaya, 30 November 2019

Mengetahui, Hormat Saya,
Ketua SMF Dokter Umum

dr. Budi Sulistiani Yulianto, M.Kes dr. Hima Indiamanati

NIP. 19680223 199702 2 003 301-25061992-102019-6772
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
JL. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. 031-5501011-5501013, Fax. 031-
5022068, 5028735
SURABAYA (60286)
LAPORAN REALISASI KEGIATAN

Nama : Hima Indiamanati

Nama Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : SMF Dokter Umum
Nama Kegiatan : Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Bulan : Oktober

NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN JML SATUAN KETERANGAN

1 1 November Membuat catatan medik pasien 0,6 Tiap 10 12787871
2019 rawat jalan pasien 12660079
12610740
12787890
10438098
12727887
2 2 November Membuat catatan medik pasien 0,4 Tiap 10 12286541
2019 rawat jalan pasien 10424396
12787998
12788000
3 3 November Membuat catatan medik pasien 0,1 Tiap 10 12786765
2019 rawat jalan pasien
4 4 November Membuat catatan medik pasien 0,4 Tiap 10 12788364
2019 rawat jalan pasien 10291657
12074569
12788380
5 6 November Membuat catatan medik pasien 0,1 Tiap 10 10871134
2019 rawat jalan pasien
6 7 November Membuat catatan medik pasien 0,2 Tiap 10 12380389
2019 rawat jalan pasien 12789033
7 8 November Membuat catatan medik pasien 0,1 Tiap 10 12771717
2019 rawat jalan pasien
8 9 November Membuat catatan medik pasien 0,1 Tiap 10 12738520
2019 rawat jalan pasien
9 11 November Membuat catatan medik pasien 0,3 Tiap 10 12085224
2019 rawat jalan pasien 12789619
12159569
10 12 November Membuat catatan medik pasien 0,3 Tiap 10 11002623
2019 rawat jalan pasien 12789905
12581707
11 14 November Membuat catatan medik pasien 0,2 Tiap 10 12335178
2019 rawat jalan pasien 12790371
12 18 November Membuat catatan medik pasien 0,4 Tiap 10 12727266
2019 rawat jalan pasien 12791062
10130472
12270935
13 19 November Membuat catatan medik pasien 0,1 Tiap 10 12791344
2019 rawat jalan pasien
14 23 November Membuat catatan medik pasien 0,3 Tiap 10 12792267
 2019 rawat jalan pasien 10832971
12768517
15 26 November Membuat catatan medik pasien 0,1 Tiap 10 12213118
2019 rawat jalan pasien
16 29 November Membuat catatan medik pasien 0,1 Tiap 10 12782591
2019 rawat jalan pasien
Total 3,8

Surabaya, 30 November 2019

Mengetahui, Hormat Saya,
Ketua SMF Dokter Umum

dr. Budi Sulistiani Yulianto, M.Kes dr. Hima Indiamanati

NIP. 19680223 199702 2 003 301-25061992-102019-6772
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
JL. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. 031-5501011-5501013, Fax. 031-
5022068, 5028735
SURABAYA (60286)
LAPORAN REALISASI KEGIATAN

Nama : Hima Indiamanati

Nama Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : SMF Dokter Umum
Nama Kegiatan : Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
Bulan : Oktober

NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN JML SATUAN KETERANGAN

1 1 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,6 Tiap 10 12787871
2019 kepada pasien Pasien 12660079
12610740
12787890
10438098
12727887
2 2 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,4 Tiap 10 12286541
2019 kepada pasien pasien 10424396
12787998
12788000
3 3 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,1 Tiap 10 12786765
2019 kepada pasien pasien
4 4 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,4 Tiap 10 12788364
2019 kepada pasien pasien 10291657
12074569
12788380
5 6 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,1 Tiap 10 10871134
2019 kepada pasien pasien
6 7 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,2 Tiap 10 12380389
2019 kepada pasien pasien 12789033
7 8 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,1 Tiap 10 12771717
2019 kepada pasien pasien
8 9 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,1 Tiap 10 12738520
2019 kepada pasien pasien
9 11 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,3 Tiap 10 12085224
2019 kepada pasien pasien 12789619
12159569
10 12 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,3 Tiap 10 11002623
2019 kepada pasien pasien 12789905
12581707
11 14 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,2 Tiap 10 12335178
2019 kepada pasien pasien 12790371
12 18 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,4 Tiap 10 12727266
2019 kepada pasien pasien 12791062
10130472
12270935
13 19 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,1 Tiap 10 12791344
 2019 kepada pasien pasien
23 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,3 Tiap 10 12792267
2019 kepada pasien pasien 10832971
12768517
26 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,1 Tiap 10 12213118
2019 kepada pasien pasien
29 November Memeriksa dan memberikan terapi 0,1 Tiap 10 12782591
2019 kepada pasien pasien
TOTAL 3,8

Surabaya, 30 November 2019

Mengetahui, Hormat Saya,
Ketua SMF Dokter Umum

dr. Budi Sulistiani Yulianto, M.Kes dr. Hima Indiamanati

NIP. 19680223 199702 2 003 301-25061992-102019-6772
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
JL. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. 031-5501011-5501013, Fax. 031-
5022068, 5028735
SURABAYA (60286)
LAPORAN REALISASI KEGIATAN

Nama : Hima Indiamanati

Nama Jabatan : Dokter Umum/Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : SMF Dokter Umum
Nama Kegiatan : Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
Bulan : September

NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN JML SATUAN KETERANGAN

1 8 September Melakukan visite, pemeriksaan 0,1 Tiap 10 Ferdinand Jems
2019 pasien, dan konsul ke DPJP pasien nauw
12767698
2 15 Melakukan visite, pemeriksaan 0,1 Tiap 10 Muh. Eris
September pasien, dan konsul ke DPJP Pasien 12778212
2019

TOTAL 0,2

Surabaya,
Mengetahui, Hormat Saya,
(Jabatan Atasan Langsung)

Nama Atasan Langsung Nama Pegawai yang Dinilai

NIP. -
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
JL. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. 031-5501011-5501013, Fax. 031-
5022068, 5028735
SURABAYA (60286)
LAPORAN REALISASI KEGIATAN

Nama : Hima Indiamanati

Nama Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : SMF Dokter Umum
Nama Kegiatan : Membuat catatan medik pasien rawat inap
Bulan : September

NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN JML SATUAN KETERANGAN

1 8 September Membuat catatan medik dan 0,1 Tiap 10 Ferdinand Jems
2019 catatan advis DPJP di rekam medis pasien nauw
pasien 12767698
2 15 Membuat catatan medik dan 0,1 Tiap 10 Muh. Eris
September catatan advis DPJP di rekam medis Pasien 12778212
2019 pasien

TOTAL 0,2

Surabaya,
Mengetahui, Hormat Saya,
(Jabatan Atasan Langsung)

Nama Atasan Langsung Nama Pegawai yang Dinilai

NIP. -
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
JL. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. 031-5501011-5501013, Fax. 031-
5022068, 5028735
SURABAYA (60286)
LAPORAN REALISASI KEGIATAN

Nama : Dr. Florentina Joestandari, drg., MT

NIP : 19650723 199202 2 002
Pangkat /Gol : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jenis Jabatan : Jabatan Struktural
Nama Jabatan : Kepala Bagian Kepegawaian
Unit Kerja : Bagian Kepegawaian
Nama Kegiatan : Melaksanakan pemantauan, evaluasi dan penyusunan laporan kepegawaian
Bulan : Agustus 2019

NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN JML SATUAN KETERANGAN

1 Tgl. 1 – 30 Melakukan pemantauan dan 1 kegiatan
Agustus 2019 evaluasi penyusunan Sistem
Informasi Kepegawaian
2 Tgl. 1 – 30 Melakukan pemantauan dan 1 Kegiatan
Agustus 2019 evaluasi kegiatan administrasi
dan pembinaan pegawai
TOTAL 2

Surabaya, 30 Agustus 2019

Mengetahui, Hormat Saya,
Direktur Umum dan Keuangan Kepala Bagian Kepegawaian

dr. Endang Damayanti, M.MKes, M.Hum Dr. Florentina Joestandari, drg., MT

NIP. 19591008 198903 2 003 NIP. 19650723 199202 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
JL. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. 031-5501011-5501013, Fax. 031-
5022068, 5028735
SURABAYA (60286)

LAPORAN REALISASI KEGIATAN

Nama : Dr. Florentina Joestandari, drg., MT

NIP : 19650723 199202 2 002
Pangkat /Gol : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jenis Jabatan : Jabatan Struktural
Nama Jabatan : Kepala Bagian Kepegawaian
Unit Kerja : Bagian Kepegawaian
Nama Kegiatan : Melaksanakan pembinaan dan penilaian kinerja serta remunerasi karyawan
Bulan : Agustus 2019

NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN JML SATUAN KETERANGAN

1 Tgl. 1 – 30 Melakukan pembinaan 1 kegiatan
Agustus 2019 pegawai terkait disiplin
pegawai (kehadiran, cuti,
ijin), kenaikan gaji berkala,
sponsorship
2 Tgl. 1 – 13 Melakukan monitoring dan 1 Kegiatan
Agustus 2019 evaluasi penilaian kinerja
pegawai bulan Juli 2019
dengan e-SKP
TOTAL 2

Surabaya, 30 Agustus 2019

Mengetahui, Hormat Saya,
Direktur Umum dan Keuangan Kepala Bagian Kepegawaian

dr. Endang Damayanti, M.MKes, M.Hum Dr. Florentina Joestandari, drg., MT

NIP. 19591008 198903 2 003 NIP. 19650723 199202 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
JL. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. 031-5501011-5501013, Fax. 031-
5022068, 5028735
SURABAYA (60286)

LAPORAN REALISASI KEGIATAN

Nama : Dr. Florentina Joestandari, drg., MT

NIP : 19650723 199202 2 002
Pangkat /Gol : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jenis Jabatan : Jabatan Struktural
Nama Jabatan : Kepala Bagian Kepegawaian
Unit Kerja : Bagian Kepegawaian
Nama Kegiatan : Melaksanakan pengkoordinasian analisis kebutuhan pegawai dan
pengembangan Kepegawaian
Bulan : Agustus 2019

NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN JML SATUAN KETERANGAN

1 Tgl. 1 – 30 Melakukan koordinasi 1 kegiatan
Agustus 2019 penghitungan kebutuhan
pegawai pada seluruh unit
kerjadi RSUD Dr. Soetomo
2 Tgl. 1 – 30 Melakukan koordinasi terkait 1 Kegiatan
Agustus 2019 pengajuan ijin dan tugas
belajar
TOTAL 2

Surabaya, 30 Agustus 2019

Mengetahui, Hormat Saya,
Direktur Umum dan Keuangan Kepala Bagian Kepegawaian

dr. Endang Damayanti, M.MKes, M.Hum Dr. Florentina Joestandari, drg., MT

NIP. 19591008 198903 2 003 NIP. 19650723 199202 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
JL. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. 031-5501011-5501013, Fax. 031-
5022068, 5028735
SURABAYA (60286)

LAPORAN REALISASI KEGIATAN

Nama : Dr. Florentina Joestandari, drg., MT

NIP : 19650723 199202 2 002
Pangkat /Gol : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jenis Jabatan : Jabatan Struktural
Nama Jabatan : Kepala Bagian Kepegawaian
Unit Kerja : Bagian Kepegawaian
Nama Kegiatan : Melaksanakan pengkoordinasian penyusunan standar kebutuhan
kepegawaian
Bulan : Agustus 2019

NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN JML SATUAN KETERANGAN

1 Tgl. 1 – 30 Melakukan koordinasi 1 kegiatan
Agustus 2019 penyusunan standar
kebutuhan pegawai dengan
seluruh unit kerja
TOTAL 1

Surabaya, 30 Agustus 2019

Mengetahui, Hormat Saya,
Direktur Umum dan Keuangan Kepala Bagian Kepegawaian

dr. Endang Damayanti, M.MKes, M.Hum Dr. Florentina Joestandari, drg., MT

NIP. 19591008 198903 2 003 NIP. 19650723 199202 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
JL. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8, Telp. 031-5501011-5501013, Fax. 031-
5022068, 5028735
SURABAYA (60286)

LAPORAN REALISASI KEGIATAN

Nama : Dr. Florentina Joestandari, drg., MT

NIP : 19650723 199202 2 002
Pangkat /Gol : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jenis Jabatan : Jabatan Struktural
Nama Jabatan : Kepala Bagian Kepegawaian
Unit Kerja : Bagian Kepegawaian
Nama Kegiatan : Melaksanakan pengkoordinasian perencanaan program dan kegiatan
kepegawaian
Bulan : Agustus 2019

NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN JML SATUAN KETERANGAN

1 Tgl. 1 – 30 Melaksanakan koordinasi 1 kegiatan
Agustus 2019 terkait pembinaan pegawai
2 Tgl. 1 – 30 Melaksanakan koordinasi 1 Kegiatan
Agustus 2019 terkait kegiatan pelayanan
administrasi kepegawaian
3 Tgl. 1 – 30 Melaksanakan koordinasi 1 kegiatan
Agustus 2019 penghimpunan dan
pengolahan data kebutuhan
pegawai sebagai dasar
penyusunan kebutuhan ASN
4 Tgl. 1 – 30 Melaksanakan koordinasi 1 kegiatan
Agustus 2019 kegiatan rekrutmen pegawai
BLUD Non PNS
TOTAL 4

Surabaya, 30 Agustus 2019

Mengetahui, Hormat Saya,
Direktur Umum dan Keuangan Kepala Bagian Kepegawaian

dr. Endang Damayanti, M.MKes, M.Hum Dr. Florentina Joestandari, drg., MT

NIP. 19591008 198903 2 003 NIP. 19650723 199202 2 002